Úzkostné poruchy u dětí

Tím se dostáváme k otázce etiologie

Možná nejautoritativnějším způsobem, jak přistupovat k etiologii těchto stavů, je odkázat na slova autority v oblasti dětské psychiatrie, Dr. Borise Birmahera, profesora na Pittsburské univerzitě (Pensylvánie, USA), jednom z předních center pro úzkostné poruchy u dětí a dospívajících.

„Ačkoli etiologie úzkostných poruch nebyla objasněna, biologické, kognitivní a environmentální faktory nebo jejich kombinace jsou spojeny se zvýšeným rizikem těchto poruch“ (3).

Mohli bychom se krátce věnovat každému z těchto faktorů?

Biologické aspekty se týkají především genetických faktorů. Studie na jednovaječných dvojčatech tuto hypotézu potvrzují.

Na druhé straně by možné biologické základy souvisely se změnami ve fungování neurotransmiterových systémů centrálního nervového systému, především noradrenergního, serotonergního a GABAergního.

Tato biologická predispozice může být ovlivněna přehnaně ochranářským, obávaným prostředím, které vyvolává nejistotu a/nebo strach, což vyvolává přehnaný, iracionální a katastrofický způsob interpretace světa.

Studie provedené především u dětí a dospělých s obsedantně kompulzivní poruchou (OCD) ukazují významné změny v bazálních gangliích a jejich spojení s prefrontální kůrou. Tyto obvody by měly být v zásadě serotonergní, což bude mít důležitý význam pro terapii.

Kromě toho jsou některá onemocnění, která rovněž postihují tyto okruhy, často doprovázena obsedantně-kompulzivní symptomatologií (např. Syndenhamova chorea, chronické tikové poruchy známé jako poruchy Gillesa de La Touretta).

Již několik let je identifikována skupina dětí, u kterých se několik měsíců po prodělání streptokokové faryngitidy objevila symptomatologie podobná OCD (4). Byla vyslovena hypotéza o vzniku zkřížené imunity proti některým neuronům v bazálních gangliích. U některých z těchto dětí symptomatologie zcela ustoupila, když byly protilátky z krve odstraněny.

Někteří autoři navrhli určité lymfocytární antigeny jako markery predispozice k rozvoji OCD.

Jaké jsou způsoby léčby?

Tři pilíře léčby jsou: psychoedukace, psychoterapie, psychofarmakologie.

Podle toho, co jsme říkali, se biologická léčba stává základním nástrojem. Účinné jsou léky, které působí na serotonergní systém, především selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (5). V této souvislosti se zdá být nezbytné zdůraznit, že léčba musí být indikována a řízena psychiatrem. Užívání psychotropních léků u dětí je umění, které vyžaduje zohlednění řady poznatků, jimiž jsou nejen indikace a dávkování, ale také to, co pro dítě a jeho rodinu znamená přijetí látky, která bude působit na jeho mozek.

Co nám můžete říci o užívání anxiolytik?

Nejběžnější anxiolytika jsou ze skupiny benzodiazepinů. Ty působí na úrovni GABAergního systému, který není v dětství plně vyvinut.

Použití benzodiazepinů u dětí omezujeme na velmi specifické případy, protože se jedná o potenciálně návykové látky, které mají v této fázi vývoje nežádoucí kognitivní účinky, jako je například porucha pozornosti a paměťového systému.

Co zahrnuje psychoterapeutický přístup?

Obecně řečeno, psychoterapie je forma přístupu, která používá především slova k definování a řešení určitého problému.

Existují různé modality, které závisí na teoretickém rámci, na hypotézách, které se zabývají příčinou nemoci.

U úzkostných poruch se jako účinná psychoterapeutická metoda ukázala kognitivně behaviorální terapie (6). Je založena na pomoci dítěti nebo dospívajícímu identifikovat myšlenky CR a poskytnout mu strategie, jak je změnit. To se provádí různými technikami v závislosti na věku a intelektuálních možnostech pacienta.

Publikované studie ukazují větší úspěšnost kombinace medikace a kognitivně-behaviorální terapie než každého z těchto přístupů samostatně.

Jaký je pravděpodobný výsledek, pokud se neléčí?

Prospektivní a retrospektivní studie provedené především v USA ukazují řadu komplikací u významného procenta dětí s neléčenou úzkostnou poruchou.

Nejčastější vývoj souvisí s důsledky na akademické nebo profesní, sociálně-vztahové a emocionální úrovni (7). V této souvislosti bylo zjištěno, že velmi vysoké procento dospělých s těžkou depresí mělo v dětství nebo v dospívání neléčené úzkostné poruchy. Komorbidita deprese a úzkosti je velmi častá a v naprosté většině případů se nejprve objeví úzkostná porucha. Je třeba mít na paměti, že těžká deprese je život ohrožující onemocnění.

Studie ukazují na významnou souvislost mezi alkoholismem a úzkostnými poruchami.

A konečně, co nám můžete říci o psychoedukačních aspektech?

Psychoedukace zahrnuje snahu dekódovat pojmy, které mohou být z psychologického hlediska velmi složité, učinit je srozumitelnými a přeměnit je v užitečné nástroje pomoci dítěti. Dvěma skupinami dospělých, kteří jsou pro dítě důležití, jsou jeho rodiče a učitelé. Vedle nich je však základním lékařským referenčním bodem pediatr. Aby byl přístup dětského psychiatra k těmto stavům účinný, je nutné mít podporu všech těchto dospělých.

Údaje, které jsme vám sdělili, se nám zdají být důležitým krokem v psychoedukačním procesu.

Literatura

1. Anderson JC, Williams S, McGee R, Silva PA. Poruchy podle DSM-III u dětí před pubertou. Prevalence v rozsáhlém vzorku obecné populace. Arch Gen Psychiatry 1987; 44(1): 69-76.

3. Birmaher B, Villar L. Úzkostné poruchy u dětí a dospívajících. In: Meneghello J, Grau Martínez A, eds. Psychiatry and Psychology of Childhood and Adolescence. Buenos Aires: Médica Panamericana, 2000: 323-33.

6. Poling K. Úzkost dětí a dospívajících: příručka pro rodiny. 2. vyd. University of Pittsburgh, 1997.

7. března JS. Úzkostné poruchy u dětí a dospívajících. New York: Guilford, 1995.