African Vision and Eye Health
Odůvodnění: Astenopie je častou stížností pacientů, kteří navštěvují oční zařízení. Díky souvisejícímu nepohodlí nebo trápení ovlivňuje astenopie efektivní čtení a provádění úkolů do blízka.
Cíl: Zjistit prevalenci astenopie a případnou souvislost s refrakčními vadami v klinickém prostředí.
Metody: Zjistit výskyt astenopie v klinickém prostředí: V této průřezové studii založené na praxi byly analyzovány klinické záznamy 1109 dětí školního věku (průměrný věk a směrodatná odchylka 14,39 ± 3,39 let). Vzorek tvořilo 427 (38,5 %) chlapců a 682 (61,5 %) dívek ve věku od 6 do 19 let. Refrakční vady byly klasifikovány do různých typů a byla zkoumána souvislost mezi těmito typy refrakce a symptomy u astenopie.
Výsledky: Nejčastějším příznakem astenopie byly bolesti hlavy (40,8 %), z nichž nejčastějším typem byly temporální bolesti hlavy (15,7 %). Různé symptomy byly významně spojeny hlavně s astigmatismem.
Závěr: Bolesti hlavy byly nejčastější stížností pacientů, kteří navštěvovali optometrickou praxi autora. Astigmatismus byl nejčastější příčinou astenopie. Na astenopii si častěji stěžovaly ženy než muži, zatímco na astenopii si častěji stěžovali středoškoláci než žáci základních škol. Další studie, které by daly do souvislosti astenopii s binokulárními anomáliemi, budou mít význam pro lepší pochopení vztahu mezi astenopií a zrakovými anomáliemi.
Astenopii lze definovat jako rozmanité subjektivní příznaky nebo potíže vyplývající z používání očí.1,2,3 Termín únavy očí se často používá jako synonymum pro astenopii.2,4 Astenopie se často objevuje při čtení nebo provádění činností v blízkém bodě.1,5 Mezi nespecifické příznaky astenopie patří únava očí, pálení, podráždění, bolest, bolest očí a bolest hlavy.1,2,3,4 Mezi specifičtější příznaky patří světloplachost, rozmazané vidění, dvojité vidění, svědění, slzení, suchost a pocit cizího tělesa.1,4 Obecně příznaky astenopie představují značnou výzvu pro management a léčbu, protože různé anomálie mohou vést k podobným příznakům.1,5 Podobnost příznaků zdůrazňuje potřebu správné diferenciální diagnostiky. Studium astenopie je navíc komplikováno tím, jak ji různí autoři definují a klasifikují.
Astenopii lze klasifikovat jako vnitřní nebo vnější.1 Vnitřní typ astenopie spočívá v pocitech napětí a bolesti pociťovaných uvnitř oka.1,4 Vnější typ spočívá v pocitech suchosti a podráždění na přední ploše oka. Mezi možné příčiny vnitřní astenopie patří nekorigované refrakční vady, vergenční anomálie, jako je konvergentní insuficience a dekompenzovaná heteroforie, a také akomodační dysfunkce, jako je akomodační insuficience nebo infacilita.4,5 Nekorigované refrakční vady (URE) jsou spojeny s různými příznaky astenopie.2 Nekorigované refrakční vady snižují zrakovou výkonnost a jsou etiologickými faktory anomálií binokulárního vidění, jako je konvergentní insuficience, akomodační insuficience, akomodační nadbytek a heteroforie.5,6,7 Vnější typy astenopie souvisejí především s podmínkami v prostředí, ve kterém se díváte1,4 , a často jsou spojeny s oslněním z osvětlení, změněnou kvalitou sledovaného obrazu v důsledku špatného kontrastu, nevhodnými optimálními úhly pohledu, blikajícími podněty, jako jsou počítačové displeje, a suchým okem.1 Tato studie se zaměřuje na refrakční vady, které zahrnují vnitřní typy astenopie.
Studie dokumentují četnost astenopie v různých prostředích (tabulka 1).8,9,10,11,12,13 Dostupných zpráv o možných souvislostech astenopie s refrakčními vadami je však málo.14,15,16 Abdi a Rydberg14 studovali astenopii a ortoptické a oftalmologické funkce u 120 švédských dětí ve věku od 6 do 16 let a zjistili korelaci mezi hypermetropií a astenopickými symptomy. V podobné studii Abdi a spol.15 zjistili, že astenopie významně koreluje s nízkou nekorigovanou zrakovou ostrostí a krátkozrakostí. Ips a spol.8 studovali oční poruchy u šestiletých australských dětí, které si stěžovaly na únavu očí, a uvedli, že prevalence refrakčních vad byla podobná u dětí bez příznaků únavy očí, ačkoli hyperopie byla mírně častější u dětí s únavou očí (p = 0,0008). Ips a spol.8 navíc zjistili, že děti s únavou očí mnohem častěji (poměr šancí 7,1, interval spolehlivosti 4,6-10,9) nosí brýle (n = 32; 15 %) než děti bez únavy očí (n = 29; 2,4 %). Hendricks a spol.16 uvádějí, že příznaky bolesti hlavy vykazují statisticky významnou souvislost se sférickou složkou refrakční vady.
TABULKA 1. Sférická složka refrakční vady: Frekvence (v procentech) symptomů z různých studií.
Astenopie snižuje výkonnost a produktivitu a ovlivňuje kvalitu života.8,17 Přítomnost symptomů je základním aspektem optometrické praxe;18 většina pacientů, kteří navštěvují zdravotnická zařízení, tak činí především proto, že mají symptomy. Vyhodnocení a analýza symptomů hlášených pacientem ve spojení s klinickými opatřeními proto umožňuje lékařům dospět k odpovídající diagnóze, která bude vodítkem pro léčbu. Cílem této studie bylo zjistit četnost a rozšíření astenopie a prozkoumat možné souvislosti mezi astenopií a refrakčními vadami na základě údajů z optometrické praxe. Retrospektivní údaje jsou užitečné tím, že poskytují velké objemy dat, které by za normálních okolností nebyly v neklinických podmínkách k dispozici. Současná studie má význam pro diferenciální diagnostiku. Hypotézou je, že neexistuje žádný vztah mezi příznaky astenopie a refrakčními vadami.
Design studie
Jedná se o retrospektivní přehled 1109 způsobilých kazuistik pacientů, kteří byli navštíveni v optometrické praxi autora v Empangeni v Jihoafrické republice v období od ledna 2010 do prosince 2012.
Oblast studie a prostředí
Empangeni je město v obci uMhlathuze, což je správní oblast v okrese uThungulu v KwaZulu-Natal. uMhlathuze je poloměstské sídlo na severovýchodním pobřeží provincie KwaZulu-Natal, přibližně 170 km severovýchodně od Durbanu. Obcí uMhlathuze prochází dálnice N2 severovýchodním směrem ke svahilské hranici a jihozápadním směrem k Durbanu a rozděluje Empangeni a Richards Bay. Celková rozloha na území obce uMhlathuze je 796 km² a žije zde přibližně 332 154 obyvatel.19
Vzorek studie
Studie se zúčastnili po sobě jdoucí pacienti; všichni byli černí Jihoafričané etnické skupiny Zulu. Pacienti, kteří navštěvovali optometrickou ordinaci za účelem běžné oční péče, byli obyvateli města a okolních vesnic. Analýza rezidenční demografie praxe ukázala, že pacienti pocházejí z přibližně 25 rezidenčních oblastí včetně „townships“ a vesnic. Zkoumaný vzorek tvořilo 427 pacientů mužského pohlaví a 682 pacientek. Aby mohli být účastníci zařazeni, museli být ve věku školní docházky (6-19 let), v době konzultace školou povinní, vývojově normální děti, černé pleti a obou pohlaví. Záznamy pacientů byly ze studie vyloučeny, pokud obsahovaly informace o jakémkoli očním onemocnění nebo systémových onemocněních, jako je diabetes mellitus, které mohly ovlivnit refrakční nálezy. V autorově praxi byla zraková ostrost (ZO) rutinně posuzována pomocí Snellenovy tabulky a zdravotní stav oka byl hodnocen pomocí přímého oftalmoskopu (Welch Allyn) a biomikroskopu na štěrbinové lampě (Zeiss SL120/130). Refrakční vady (RE) byly hodnoceny objektivně pomocí autorefraktoru (MRK/3100; Huvitz) a pruhového retinoskopu (Welch Allyn). Refrakční chyby byly subjektivně upřesněny na nejlepší VA s maximálně konvexními (pozitivními) a minimálně konkávními (negativními) čočkami, a to monokulárně i binokulárně. Astigmatická síla a osa byly upřesněny pomocí Jacksonova zkříženého válce. Rutinně byly také prováděny binokulární funkce, jako je blízký bod konvergence, krycí test a von Graefe, stereoakustické funkce, fúzní vergence a akomodační funkce (amplituda, přesnost a relativní). U uváděných případů byly získány demografické údaje pacientů (pohlaví a věk), nejlepší korigované VA, podrobnosti o subjektivní refrakci a symptomech uváděných pacienty. Byly získány tři různé refrakční parametry, a to sférické, cylindrické a sférické ekvivalentní hodnoty, a tyto subjektivní refrakční nálezy byly analyzovány. U pacientů, kteří byli během sledovaného období konzultováni více než jednou, byly zaznamenány pouze údaje z poslední návštěvy (tito pacienti tedy nebyli zahrnuti dvakrát).
Jelikož cílem studie bylo dát do souvislosti různé formy RE (včetně typů astigmatismu) s příznaky, byla použita široká subklasifikace RE z hlediska sfér a cylindrů a sférický ekvivalent refrakce (SER) nebyl analyzován. Kritéria pro refrakční vady jsou uvedena níže a odkazují na následující: krátkozrakost,20,21,22 dalekozrakost,2,20 astigmatismus22,23,24,25 a emetropie.2,23
Diagnostická kritéria pro refrakční vady
- Mírná: od -0.5 až -3 D
- Střední: od -3,25 do -6 D
- Vysoká: ≥ |-6,25 D|.
- Mírná: od 0.5 až 2 D
- Střední: od 2,25 D do 4 D
- Vysoká: ≥ 4,25 D.
- ≥ |-0,75 D|.
Pro usnadnění srovnání s různými studiemi byly hodnoty rozdělení získány také pro cylindry 0,25 D a 0,5 D. Astigmatismus byl v záporné mocninné notaci a byl dále kategorizován jako:
- Nízký astigmatismus: od 0,25 do 0,5 D
- Střední astigmatismus: od 0,75 do 2 D
- Vysoký astigmatismus: > 2 D.
- Astigmatismus s pravidly (WTR) zahrnoval osy cylindrů od 1° do 15° nebo od 165° do 180°.
- Astigmatismus proti pravidlům (ATR) zahrnoval osy cylindrů od 75° do 105°.
- Oblikový astigmatismus (OA) byl definován jako osy válců mezi 16° a 74° nebo 106° a 164°.
- ± 0,5 D SER, definovaná jako síla sféry + polovina válce.
Bolest hlavy (oční bolest hlavy) použitá v této studii se řídí popisem v Mezinárodní klasifikaci bolestí hlavy (MKN)26 , která klasifikuje bolest hlavy spojenou s refrakčními vadami (HARE) tak, že zahrnuje recidivující mírnou bolest hlavy, frontální a v samotných očích, která splňuje následující kritéria: bolest hlavy a očí se poprvé objeví v těsné časové souvislosti s refrakční vadou, chybí po probuzení a zhoršuje se při delších zrakových úkonech. V této studii byly zohledněny pouze stížnosti na bolesti hlavy, které souvisely především s činnostmi v blízkosti bodu (čtení, psaní, kopírování a práce na počítači). Někteří pacienti si také stěžovali na světloplachost a citlivost na světlo. Celkově byly bolesti hlavy rozděleny podle lokalizace na temporální bolesti hlavy (TH), frontální bolesti hlavy (FH), okcipitální bolesti hlavy (OH) a celkové bolesti hlavy (GH). Obecné bolesti hlavy byly difuzní a nebyly lokalizovány do určité oblasti hlavy.
Všechna data byla přezkoumána autorem a analyzována statistikem pomocí programu Statistical Package for Social Sciences (SPSS) verze 21 (SPSS for Windows, Chicago). Popisné statistiky byly prezentovány jako průměry a směrodatné odchylky. Rozložení proměnných bylo prezentováno pomocí tabulek. Jako odhad prevalence byly prezentovány podíly a odpovídající 95% CI. K analýze korelací mezi údaji o pravém a levém oku byly použity Pearsonovy korelační koeficienty. Pearsonovy chí-kvadrát testy byly použity k analýze rozdílů v refrakční vadě v závislosti na pohlaví, věkové skupině a příznacích. Ve všech analýzách byla použita hladina významnosti 0,05.
Demografické charakteristiky pacientů
V průběhu studie byly zahrnuty a analyzovány údaje 1109 pacientů, kteří splnili kritéria pro zařazení do studie. Jednalo se o 427 (38,5 %) mužů a (61,5 %) žen a jejich věk se pohyboval mezi 6 a 19 lety (průměrný věk 14,4 ± 3,4 let). Údaje byly stratifikovány do věkových skupin 6-12 let a 13-19 let, což odpovídá věkovým skupinám žáků základních, resp. středních škol v době konzultace. Ve skupině 13-19 let navštívilo optometristu více dětí (n = 780 ) než ve skupině 6-12 let (n = 329 ).
Prevalence refrakčních vad
Odhady prevalence RE (všech) byly:
Podtypy astigmatismu
Frekvence pro různé typy astigmatismu byly následující:
TABULKA 2: Frekvence astenopie.
Ačkoli všechny příznaky byly častější u žen než u mužů, pouze bolesti hlavy ( p = 0,0003), světloplachost ( p = 0,006) a zarudnutí ( p = 0,061) byly statisticky častější u žen než u mužů (tabulka 3). Frekvence bolestí hlavy u pacientů ženského pohlaví byla u všech typů bolestí hlavy významně vyšší než u pacientů mužského pohlaví (p = 0,0003), zatímco frekvence u věkové skupiny středoškoláků byla vyšší než u odpovídající věkové skupiny žáků základních škol ( p = 0,001) (tabulka 3).
TABULKA 3: Frekvence (n a procenta) příznaků podle pohlaví a věkových skupin.
Jak ukazuje tabulka 4, SMA byla významně spojena s frontálními bolestmi hlavy (χ2 = 17,05, p = 0,0001), zatímco CMA byla významně spojena s FH a GH, ( p = 0,0001). Pacienti s nízkým a středním astigmatismem měli vyšší podíl bolestí hlavy než pacienti s EMM, HA, LHP a LHP. Nízký astigmatismus byl významně spojen s TH, FH a GH ( p = 0,001), zatímco MA byl významně spojen s FH a GH ( p = 0,0001). Pacienti s MA měli vyšší procento bolestí hlavy než pacienti s CMA. V případě osového astigmatismu byly ATR, OA a WTR nejvíce spojeny s FH a TH.
TABULKA 4: Souvislosti mezi astenopií a refrakčními vadami.
V této studii astenopie a refrakčních vad u klinického vzorku dětí školního věku byly nejčastějším typem příznaků bolesti hlavy (tabulka 2), které tvořily přibližně 40,8 % všech příznaků, a nejčastějším typem bolesti hlavy byly temporální bolesti hlavy. Podobně se uvádí, že bolesti hlavy jsou nejčastějšími symptomy uváděnými pacienty v očním prostředí.2,27 Celkově je četnost astenopie zjištěná v této studii (tabulka 2) podobná četnosti zjištěné v některých předchozích studiích, ale kontrastuje s jinými (tabulka 1). Rozdíly v odhadech četnosti uváděných příznaků napříč studiemi jsou ovlivněny způsobem, jakým byla astenopie zaznamenávána, a možností opomenutí, která je vlastní studiím s retrospektivními záznamy. Většina příznaků astenopie byla častější u žen než u mužů a ve skupinách středoškoláků než u žáků základních škol. Zjištění převahy bolestí hlavy se shoduje s jinými studiemi.10,28 Kromě toho zjištění vyššího výskytu všech příznaků u žen než u mužů naznačuje, že pacienti ženského pohlaví mohou mít častěji příznaky než pacienti mužského pohlaví nebo že více pacientek než pacientů mužského pohlaví častěji uvádělo příznaky. Podobně jako v této studii bylo i v jiných studiích16,29 zjištěno, že bolesti hlavy trpělo více žen než mužů, a Roth a spol.28 uvádějí, že nejčastěji se vyskytovaly temporální bolesti hlavy. Zjištění o zvýšené prevalenci bolestí hlavy s přibývajícím věkem může souviset se zvýšenými nároky na blízké úkoly, které jsou obvykle častější u středoškoláků než u žáků základních škol.30,31 Bolest očí je reflexní bolest způsobená trvalou kontrakcí řasnatého svalu, která následně způsobuje cévní překrvení, jež vede k bolestem očí a hlavy.27,32,33 Abnormální použití ciliárních svalů působí jako podnět k reflexní bolesti hlavy.27 Referovaná bolest pravděpodobně vzniká stimulací zakončení nosní větve očního oddílu pátého hlavového nervu, která se odráží podél dalších oddílů tohoto nervu.27,32,33 Bolesti hlavy způsobené refrakčními vadami mohou vyvolávat bolesti ve frontální, bitemporální a okcipitální oblasti a v zadní části krku.32 Příznaky spojené s bolestmi hlavy, jako je svědění, pálení, pocit cizího tělesa nebo zrnění, bolest, citlivost na světlo a nadměrné slzení, jsou ve většině případů projevy astenopie a mohou být zmírněny korekcí RE nebo binokulárních anomálií pacientů.2
Astenopie a refrakční vady
Různé příznaky byly významně spojeny především s astigmatismem (tabulka 4) a podíly příznaků zaznamenaných v této studii jsou srovnatelné s výsledky některých předchozích studií (tabulka 1). Z typů dalekozrakosti se v této studii nejčastěji vyskytovala nízká dalekozrakost (12,8 %). Vzhledem k vysoké prevalenci rozmazání na blízko a astenopických symptomů občas liberálně (v některých případech) předepisujeme nízké plusové čočky jako předběžnou terapii ke zmírnění symptomů astenopie a nízkých akomodačních problémů. Ačkoli se názory na nutnost předepisovat nízké plusové čočky ke zmírnění příznaků astenopie liší,34 tento přístup je v souladu s jinými zprávami týkajícími se použití nízkých pozitivních čoček při zmírnění příznaků astenopie.2,14,16 Navíc je hyperopie RE, která je spojována se špatným čtením a snížením studijních výsledků.35 I nízká velikost hyperopie může u některých dětí vyvolat astenopické příznaky v podobě občasného rozostření, bolesti hlavy, únavy, ztráty koncentrace a nepozornosti, což může být mylně považováno za zkrácení pozornosti.35 Příznaky mírného svědění a pocity pálení mohou být také spojeny s hyperopií, astigmatismem nebo binokulárními anomáliemi.2 Ve studii Abdiho a Rydberga14 na švédských dětech ve věku 6-16 let byla zaznamenána korelace mezi hyperopií a příznaky astenopie. Přibližně 98 % školních dětí se sníženou akomodací a 94 % dětí s refrakčními vadami a heteroforií se zlepšilo při vhodné sférické, cylindrické a prizmatické korekci. Také 93 % pacientů bylo 3-6 měsíců po léčbě bez příznaků. Ip a spol.20 uvádějí, že hyperopie se častěji vyskytovala u dětí s oční vadou. Ve stejné studii20 si 21,3 % dětí s RE stěžovalo na příznaky únavy očí a děti s únavou očí mnohem častěji nosily brýle než děti bez těchto příznaků. Možné důvody rozdílů v nálezech mezi studiemi Ip et al.20 , Abdiho a Rydberga14 a touto studií mohou souviset s rozdíly v designu studií, včetně kritérií použitých pro definici anomálií a také způsobu, jakým byla astenopie zaznamenána a definována. Pouze astigmatismus byl významně spojen s bolestmi hlavy a různými symptomy (tabulka 4). Toto zjištění se shoduje se zprávami z různých studií29,32 a je v souladu se zprávami, že nízká velikost astigmatismu je nejčastější refrakční příčinou očních bolestí hlavy u mladých jedinců.27,33,34 Z klinického hlediska u pacientů s astigmatismem závisí ostrost bez pomoci i přítomnost symptomů na typu přítomného astigmatismu.2,34 Předpokládá se, že astigmatismus proti pravidlům a šikmý astigmatismus způsobují více rozmazání a symptomů než astigmatismus WTR;2,34,36 je to pravděpodobně v důsledku jasnějšího vertikálního obrazu při astigmatismu WTR. U ATR astigmatismu mohou být příznaky astenopie důsledkem malých astigmatických chyb, i když je VA normální.2,34,36 U šikmého astigmatismu může kompenzace astigmatické chyby výrazně zlepšit VA.34 V souladu s tím může vysoká prevalence příznaků astenopie souviset s vysokou prevalencí nízkých hodnot ATR a WTR astigmatismu. Navíc u jednoduchého nebo složeného myopického astigmatismu není žádná akomodace schopna zabránit rozmazanému vidění do dálky, proto mohou tyto chyby způsobovat příznaky astenopie při vidění do blízka, protože akomodace může umístit kruh nejmenšího zmatení blíže k sítnici nebo na sítnici, v závislosti na velikosti astigmatismu.2,27 Při vysokém astigmatismu mohou ciliární svaly vyvinout minimální úsilí ke korekci chyby a může dojít k astenopii.2,27,32 Pokud je však míra astigmatismu nízká nebo střední, pacienti vynakládají nevědomé úsilí na kompenzaci chyby,32 a ciliární svaly se stahují nepravidelně, což způsobuje větší astenopii.32 Proto nízká velikost RE, zejména astigmatismus, často způsobuje silnější bolesti hlavy než vysoká velikost.2,32,34
Dalším důležitým zjištěním je, že někteří pacienti, kteří si stěžovali na bolesti hlavy, měli také fotofobii. Celkem 161 případů (14,5 %) mělo bolesti hlavy spojené s fotofobií a různí autoři uvádějí různý podíl fotofobie (tabulka 1). Triáda bolesti, fotofobie a slzení je reakcí na stimulaci oftalmické divize pátého hlavového nervu2 a tento proces je založen na rozsáhlém nervovém mechanismu.37 Kromě epidemické keratokonjuktivitidy a kongenitálního glaukomu může být většina příznaků bolesti doprovázena stížností na zvýšenou citlivost na světlo.2 Astenopie působí jako spouštěč lokálního axonového reflexu2 a ve snaze kompenzovat RE může stimulovat senzorická nervová zakončení, což vede k lokálnímu zvýšení prokrvení;2 to se následně projeví jako hyperemie spojivky nebo víčka. Výsledná hyperémie je zodpovědná za pocity svědění a pálení a způsobuje, že si jedinec tře oči.2
Silné stránky a omezení
Významnou silnou stránkou této studie je relativně velký vzorek a rozsáhlá analýza vztahu mezi astenopií a RE, která, pokud je mi známo, nebyla v literatuře dosud uvedena. Omezením je, že studie je retrospektivní a může podléhat zkreslení výběru a záznamů s možností, že některé informace mohly být zaznamenány nevhodně. Proto lze uvedené odhady prevalence použít pouze v kontextu klinického prostředí. Zjištění rozšíří naše znalosti o četnosti astenopie a vztahu mezi astenopií a RE.
Astigmatismus je RE, která je nejvíce spojena s příznaky astenopie. Nejčastějším příznakem astenopie u dětí školního věku navštěvujících optometrickou praxi je bolest hlavy. Pacienti ženského pohlaví uváděli příznaky častěji než pacienti mužského pohlaví. U žáků středních školních tříd se příznaky projevovaly a byly hlášeny častěji než u žáků základních škol. Budoucí studie, které budou dávat do souvislosti astenopii a binokulární anomálie, mohou mít význam pro rozšíření našich znalostí o astenopii a s ní spojených faktorech.
Konkurenční zájmy
Autor prohlašuje, že nemá žádné finanční ani osobní vztahy, které by ho mohly nevhodně ovlivnit při psaní tohoto článku.
.