Alergické reakce a bezniklová rovnátka: systematický přehled

ORTHODONTICS

Alergické reakce a bezniklová rovnátka:

Camila Alessandra PazziniI; Leandro Silva MarquesII; Luciano José PereiraIII; Patrícia Corrêa-FariaIV; Saul Martins PaivaI

Katedra dětské stomatologie a ortodoncie, Stomatologická fakulta, Federální univerzita Minas Gerais, Belo Horizonte, MG, Brazílie
IIKatedra ortodoncie, Stomatologická škola, Univerzita Vale do Rio Verde – UNINCOR, Três Corações, MG, Brazílie
IIKatedra fyziologie a farmakologie, Federal University of Lavras – UFLA, Lavras, MG, Brazílie
IVŠkola zubního lékařství, Federal University of Vales do Jequitinhonha e Mucuri, Diamantina, MG, Brazílie

Odpovídající autor

ABSTRACT

Bezniklová rovnátka si získala popularitu jako vhodná alternativa pro pacienty alergické na nikl. Cílem tohoto systematického přehledu bylo zjistit, zda existují důkazy, které by ospravedlnily používání bezniklových rovnátek u ortodontických pacientů, kteří jsou alergičtí na nikl. Bylo provedeno elektronické vyhledávání v 7 databázích (MEDLINE, BBO, LILACS, Web of Science, EMBASE, BIREME a Cochrane Library), bez omezení ohledně roku vydání nebo jazyka, s doplňkovým manuálním vyhledáváním odkazů na vyhledané články. Výsledkem vyhledávací strategie bylo 89 článků. Extrakci dat a hodnocení kvality každého článku hodnotili nezávisle dva recenzenti, každý jednou. Po výběru na základě kritérií způsobilosti byly do závěrečné analýzy zařazeny čtyři práce, z toho 2 kontrolované klinické studie a 2 klinické studie. U zařazených článků bylo rovněž provedeno hodnocení kvality. Zdá se, že bezniklová rovnátka (obsah Ni – max. 2 %) představují životaschopnou alternativu pro ortodontické pacienty, kteří jsou alergičtí na nikl. K určení klinických důsledků výsledků této studie jsou však zapotřebí další studie in vivo, které by zohlednily imunologické charakteristiky pacientů.

Deskriptory:

Úvod

Austenitická nerezová ocel používaná v ortodontických rovnátkách obsahuje 18 % chromu, 0,15 % uhlíku a 8 % niklu.1 Literatura ukazuje, že nikl je potenciálně alergenní a je schopen vyvolat pozdní fázi reakce přecitlivělosti typu IV. Taková reakce se v dutině ústní projeví příznaky, jako je zarůstání dásní, angulární cheilitida a labiální deskvamace.2-4 Protože ortodontické dráty a rovnátka zůstávají po dlouhou dobu v blízkosti ústní sliznice, musí být odolné vůči korozi a uvolňování iontů a neměly by vyvolávat alergické reakce. Použitý materiál by měl být dobře snášen ústními tkáněmi v ústním prostředí.5

Existuje řada nealergických rovnátek pro pacienty citlivé na nikl, například titanová rovnátka, která jsou odolnější vůči korozi a neuvolňují nikl do ústní dutiny.5,6 Dvaadvacet nula pět (2205) duplexní nerezová ocel obsahuje mnohem méně niklu a mohla by být také použita k vývoji ortodontických pomůcek s menším alergenním potenciálem.7 Mezi další možnosti patří keramická nebo plastová rovnátka a také rovnátka s nízkou koncentrací niklu, známá jako bezniklová.1,8

V literatuře se však objevují zprávy, že alergické reakce na nikl jsou často spojeny s reakcemi na další kovy, jako je chrom a kobalt.9-11 Při posuzování alergické reakce pacientů je proto obtížné posoudit individuální podíl jednotlivých složek. Studie zahrnující rovnátka bez obsahu niklu tak mohou poskytnout důležité informace tím, že nejprve určí, zda je nikl skutečně činitelem zodpovědným za vyvolání reakcí zánětlivé a/nebo alergické povahy. Navíc by takové studie určily, zda rovnátka bez niklu skutečně představují životaschopnou alternativu pro pacienty, kteří jsou na nikl alergičtí.

Diskrepantní výsledky přinesla značná různorodost diagnostických přístupů, plánů studií, velikostí vzorků a výzkumných přístupů. Cílem tohoto systematického přehledu tedy bylo zjistit, zda existují důkazy, které by ospravedlnily používání bezniklových rovnátek u ortodontických pacientů, kteří jsou alergičtí na nikl. Navíc je provedena analýza kvality metodologické správnosti studií použitých v tomto přehledu.

Materiál a metody

Výzkumné strategie

Pro vypracování této studie jsme provedli rešerši relevantní literatury v elektronických databázích:

• Latin American and Caribbean Center on Health Sciences Information – BIREME (www.bireme.br): Databáze Lilacs (literatura z oblasti zdravotnických věd publikovaná v Latinské Americe a Karibiku od roku 1982) a Medline (mezinárodní literatura, lékařské a biomedicínské oblasti, sestavovaná od roku 1965);
• Web of Science (www.thomsonisi.com): Databáze přírodních, společenských, uměleckých a humanitních věd;
• Cochrane Library (http://cochrane.bvsalud.org): přístup do databází Cochrane systematických přehledů kontrolovaných studií registru Cochrane Collaboration, hodnocení zdravotnických technologií a dalších;
• BBO (Brazilská bibliografie stomatologie).

Ruční rešerše byly provedeny také v referenčních seznamech článků nalezených a získaných z výše uvedených databází. Byl proveden screening vhodných studií a posouzení metodologické kvality studií a extrakce dat. Při posuzování kvality vybraných prací se vycházelo z následujících kritérií:

1. design studie (randomizované klinické studie – RCT; prospektivní – P; kontrolované klinické studie – CCT; longitudinální – L: 3 body; klinické studie – CT: 1 bod).
2. adekvátní velikost vzorku: 1 bod.
3. adekvátní popis výběru: 1 bod.
4. vhodné metody měření: 1 bod.
5. použití analýzy chyb metod: 1 bod.
6. zaslepení při měření:
7. adekvátní statistické metody: 1 bod.
8. související faktory zahrnuté do analýzy: 1 bod.

Velikost vzorku byla považována za adekvátní, pokud byl předložen výpočet vzorku. Metody měření byly považovány za platné, pokud byl předložen test chyby měření. Studie ohodnocené 0 až 5 body byly považovány za studie s nízkou metodologickou kvalitou, studie ohodnocené 6 až 8 body za studie se střední kvalitou a studie ohodnocené 9 až 10 body za studie s vysokou kvalitou.

Výběr dat a hodnocení kvality každé práce hodnotili nezávisle dva recenzenti, každý jednou. Recenzenti vybírali práce na základě přečtení jejich názvů a abstraktů. Pokud v názvu a abstraktu nebyl dostatek údajů pro jednoznačné rozhodnutí, byly získány plné články. V této fázi panovala mezi řešiteli velmi vysoká shoda.

Vyhledávání nebylo omezeno rokem, takže výsledky zahrnují všechny články, které se objevily v každé z databází, a to od vzniku databází až do srpna 2010. Při vyhledávání byla použita následující klíčová slova: „

Kritéria výběru

Všechny randomizované kontrolované studie porovnávající bezniklová rovnátka s rovnátky bez niklu. Výsledkem byla absence alergických reakcí. Zahrnuty byly také studie in vivo. Studie případových zpráv a přehledové články, abstrakty a studie in vitro nebyly pro tento přehled brány v úvahu.

Sběr a analýza dat

Data byla shromažďována s ohledem na následující položky: autor, rok publikace, opatření, design studie, skupiny studií, metody/opatření a výsledky. Rozdíly byly řešeny diskusí s cílem dosáhnout shody mezi oběma recenzenty.

Výsledky

Strategie vyhledávání přinesla 89 prací. Po výběru a na základě kritérií způsobilosti byly do závěrečné analýzy zařazeny čtyři práce (tabulka 1). Pro analýzu byly získány kompletní texty těchto prací.

Kvalita studií

Kvalita šetření a metodologická konzistence byla vysoká u jedné studie,14 střední u jedné studie15 a nízká u dvou studií8,12 (tabulka 2).

Nejzávažnějšími nedostatky byly CT a CCT s malou velikostí vzorku, studie in vitro a nedostatečný popis procesu výběru. Dalšími příklady nedostatků jsou problémy týkající se matoucích proměnných, chybějící analýza chyb metod a absence zaslepení při měření. V jedné práci nebyl uveden výběr statistické metody.12

Diskuse

Pouze čtyři studie splnily kritéria pro zařazení stanovená pro tento systematický přehled. To podtrhuje nedostatek konzistentních studií a nedostatek vědeckých důkazů, které by ortodontistům umožnily bezpečný výběr bezniklových rovnátek. Pouze jedna studie nabídla vysoký stupeň důkazů.14 Srovnání s ostatními studiemi tak bylo provedeno omezeně kvůli rozdílům v designu studií, metodách analýzy, výběru a velikosti vzorku. Navíc nebyla provedena metaanalýza a heterogenita vzhledem k malému počtu nalezených studií s různými metodikami.

Bezniklová rovnátka byla hodnocena s ohledem na chemické složení a charakteristiky chování.1,15 Ukázalo se, že bezniklová rovnátka z nerezové oceli vyráběná společností Morelli (Monobloc) nemají ve svém složení významné množství niklu.1 To naznačuje, že tato rovnátka mohou být vhodnou alternativou pro alergické pacienty.

Jiné studie rovněž poukazují na pozitivní vlastnosti bezniklových rovnátek z hlediska uvolňování niklu a alergických projevů.8,16 Nikl je schopen ovlivnit stav parodontu alergických ortodontických pacientů.2 Ve studii Pazziniho a spol.2 byla pro diagnózu alergie na nikl rozhodující anamnéza alergických reakcí pacienta na nikl (uvedená v anamnéze) a náplasťový test. Na začátku léčby se klinický stav pacienta vyvíjel s výskytem hyperplazických gingiválních oblastí spojených s hyperémií a edémem. U pacientů s anamnézou přecitlivělosti se často objevují tyto dva příznaky spojené s aparáty obsahujícími nikl.17,18 Po sedmi měsících léčby byl aparát odstraněn kvůli nadměrným oblastem hyperplazie.19 Po odstranění konvenčního aparátu se zánětlivý stav výrazně zlepšil, což dokazuje, že nikl je pravděpodobně modifikujícím faktorem u alergických pacientů. Měsíc po odstranění aparátu a následném zmírnění zánětu bylo rozhodnuto o nasazení aparátu bez niklu. Léčba pokračovala dalších pět měsíců, přičemž hyperplazické oblasti přetrvávaly, ale v menší míře. Přestože se jedná o klinický případ, studie dokládá osobní zkušenost s tímto problémem.

Na druhé straně rovnátka vyrobená ze slitiny Co-Cr odolné proti opotřebení s nejmenším obsahem Ni (0,5 %) neuvolňovala menší množství Ni ve srovnání s běžnými rovnátky a nesloužila jako alternativa k běžným rovnátkům. Jako skupinu lze slitiny na bázi kobaltu obecně rozdělit do tří kategorií: otěruvzdorné, korozivzdorné a žáruvzdorné materiály. Slitiny na bázi kobaltu odolné proti opotřebení mají nejnižší obsah Ni (max. 3 %), 25 % až 30 % Cr, 0,25 % až 3,3 % uhlíku a také manganu, křemíku, molybdenu, wolframu, železa a sodíku. Tato slitina se používá při výrobě konzol. Slitiny na bázi kobaltu odolné proti opotřebení (s nízkým obsahem Ni) však vykazují omezenou odolnost proti vodní korozi.15 Korozi rovnátek s nejmenším obsahem Ni (0,5 %) lze vysvětlit vlastnostmi, které vykazuje slitina odolná proti opotřebení Co-Cr s nízkým obsahem niklu (max. 3 %) ve vodním prostředí.

Zkušební vzorky bez niklu vyvolaly výrazně menší alergickou reakci pouze u 31 % pacientů citlivých na nikl.8 Jedním z možných vysvětlení je, že alergická reakce na nikl je často spojena s alergií na chrom a kobalt, což jsou silné alergeny nalezené ve složení obou vzorků testovaných v citované studii. Je proto oprávněné tvrdit, že vliv niklu na vznik reakcí přecitlivělosti může být přeceňován.

Studie provedená Pereirou a spol.13 nezjistila žádné histopatologické rozdíly mezi skupinami s bezniklovými a konvenčními rovnátky. Byl však zjištěn nárůst celkového počtu leukocytů ve skupině s niklovými rovnátky (A3) ve srovnání se skupinou bez niklu (A2) a kontrolní skupinou (A1). To souvisí s imunitní odpovědí IV. typu.20,21 V této souvislosti může vazba niklu na endogenní makromolekuly stimulovat makrofágy a cytotoxické buňky a zvyšovat expresi adhezních molekul.22-24 Rozdílná kvantifikace leukocytů v současném výzkumu ukazuje, že rozdíl v celkovém počtu leukocytů byl způsoben zvýšením počtu monocytů. Bylo zjištěno, že expozice nízkým dávkám niklu může změnit metabolismus monocytů.25 Kromě toho nikl indukuje T lymfocyty k produkci několika cytokinů, včetně interferonu IF-γ a interleukinů IL-2, IL-5 a IL-10, a stimuluje buněčnou proliferaci.19 Tato studie však hodnotila histopatologické znaky u potkanů, což ztěžuje srovnání při extrapolaci na člověka.

Byla provedena retrospektivní analýza dat z náplasťových testů a orálních niklových výzev u 380 pacientů (204 žen a 176 mužů) postižených recidivující aftózní stomatitidou (RAS).14 Příznaky RAS zcela ustoupily u 28/70 pacientů, částečně se zlepšily u 31/70 pacientů a u 11/70 pacientů se nezměnily, když byla konvenční niklová rovnátka nahrazena rovnátky bez niklu. To naznačuje, že bezniklová rovnátka přispěla ke zlepšení přibližně u 85 % alergických pacientů. Výsledky této studie ukazují, že u některých pacientů s pozitivním náplasťovým testem na síran nikelnatý může přetrvávání RAS souviset s přecitlivělostí na požité soli niklu, nezávisle na lokálním kontaktu s niklem.

Závěr

Výsledky této studie poukazují na důkazy ve prospěch používání bezniklových rovnátek (obsah Ni – max. 2 %) jako vhodné alternativy pro ortodontické pacienty alergické na nikl. K určení klinických důsledků výsledků této studie jsou však zapotřebí další studie in vivo s ohledem na imunologické charakteristiky pacientů. Kromě toho jsou zapotřebí studie s vysokou validitou, které by přinesly přesvědčivé důkazy na podporu výsledků tohoto systematického přehledu.

1. Assad-LossTF, Neves RML, Mucha JN. Elementární složení a povrchový aspekt kovových drážek konzol. Rev Dent Press Ortod Ortop Facial. 2008 May-Jun;13(3):85-96.

2. Pazzini CA, Pereira LJ, Marques LS, Generoso R, de Oliveira Jr G Alergie na nikl u ortodontických pacientů: klinické a histopatologické hodnocení. Gen Dent. 2010 Jan-Feb;58(1):58-61.

3. Pazzini CA, Júnior GO, Marques LS, Pereira CV, Pereira LJ. Prevalence alergie na nikl a longitudinální hodnocení parodontálních abnormalit u ortodontických alergiků. Angle Orthod. 2009 Sep;79(5):922-7.

4. Burden DJ, Eedy DJ. Ortodontická pokrývka hlavy v souvislosti s alergickou kontaktní dermatitidou: kazuistika. Br Dent J. 1991 Jun 22;170(12):447-58.

5. Hamula DW, Hamula W, Sernetz F. Pure titanium orthodontic bracket. J Clin Orthod. 1996 Mar;30(3):140-4.

6. Deguchi T, Ito M, Obata A, Koh Y, Yamagishi T, Oshida Y. Trial production of titanium orthodontic brackets fabricated by metal injection molding (MIM) with sintering. J Dent Res. 1996 Jul;75(7):1491-6.

7. Platt JA, Guzman A, Zuccari A, Thornburg DW, Rhodes BF, Oshida Y et al. Corrosion behaviour of 2205 duplex stainless steel. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1997 Jul;112(1):69-79.

8. Pantuzo MCG, Zenóbio EG, Marigo HA, Zenóbio MAF. Přecitlivělost na konvenční a na bezniklová ortodontická rovnátka. Braz Oral Res. 2007 Oct-Dec;21(4):298-302.

9. Eliades T, Athanasiou EA. Stárnutí ortodontických slitin in vivo: důsledky pro korozní potenciál, uvolňování niklu a biokompatibilitu. Angle Orthod. 2002 Jun;72(3):222-37.

10. Hildebrand HF, Veron C, Martin P. Nikl, chrom, kobalt dentální slitiny a alergické reakce: přehled. Biomateriály. 1989 Oct;10(8):545-8.

11. Park HY, Shearer TR. Uvolňování niklu a chromu ze simulovaných ortodontických pomůcek in vitro. Am J Orthod. 1983 Aug;84(2):156-9.

12. Tammaro A, De Marco G, Persechino S, Narcisi A, Camplone G. Alergie na nikl: první výsledky u pacientů, kterým byla podávána perorální hyposenzibilizační terapie. Int J Immunopathol Pharmacol. 2009 Jul-Sep;22(3):837-40.

13. Pereira CV, Kaminagakura E, Bonan PR, Bastos RA, Pereira LJ. Buněčná, humorální a histopatologická analýza u potkanů s implantovanými ortodontickými niklovými rovnátky. Angle Orthod. 2008 Jan;78(1):114-9.

14. Pacor ML, Di Lorenzo G, Martinelli N, Lombardo G, Di Gregoli A, Mansueto P, et al. Results of double-blind placebo controlled challenge with nickel salts in patients affected by recurrent afthhous stomatitis. Int Arch Allergy Immunol. 2003 Aug;131(4):296-300.

15. Haddad AC, Tortamano A, Souza AL, Oliveira PV. Srovnání uvolňování niklu a chromu z rovnátek in vitro. Braz Oral Res. 2009 Oct-Dec;23(4):399-406.

16. Sfondrini MF, Cacciafesta V, Maffia E, Massironi S, Scribante A, Alberti G, et al. Chromium release from new stainless steel, recycled and nickel-free orthodontic bracket. Angle Orthod. 2009 Mar;79(2):361-7.

17. Staerkjaer L, Menne T. Alergie na nikl a ortodontická léčba. Eur J Orthod. 1990 Aug;12(3):284-9.

18. Bishara SE, Barrett RD, Selim MI. Biodegradace ortodontických pomůcek. Část II. Změny hladiny niklu v krvi. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1993 Feb;103(2):115-9.

19. Fernandez-Botran R, Sanders VM, Mosmann TR, Vitetta ES. Lymfokiny zprostředkovaná regulace proliferační odpovědi klonů buněk T helper 1 a T helper 2. J Exp Med. 1988 Aug;168(2):543-58.

20. Nielsen NH, Menné T. Nickel sensitization and ear piercing in an unselected Danish population [Senzibilizace na nikl a propichování uší u neselektované dánské populace]. Glostrup Allergy Study. Kontaktní dermatitida. 1993 Jul;29(1):16-21.

21. Janson GR, Dainese EA, Consolaro A, Woodside DG, de Freitas MR. Reakce přecitlivělosti na nikl před, během a po ortodontické terapii. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1998 Jun;113(6):655-60.

22. Wataha JC, Hanks CT, Sun Z. Vliv buněčné linie na cytotoxicitu kovových iontů in vitro. Dent Mater. 1994 May;10(3):156-61.

23. Wataha IC, Sun ZL, Hanks CT, Fang DN. Vliv iontů Ni na expresi mezibuněčné adhezní molekuly 1 endoteliálními buňkami. J Biomed Mater Res. 1997 Aug;36(2):145-1.

24. Wataha JC, Lockwood PE, Marek M, Ghazi M. Ability of Ni-containing biomedical alloys to activate monocytes and endothelial cells in vitro. J Biomed Mater Res. 1999 Jun 5;45(3):251-7.

25. Wataha JC, Lockwood PE, Schedle A, Noda M, Bouillaguet S. Ionty Ag, Cu, Hg a Ni mění metabolismus lidských monocytů při dlouhodobé expozici nízkým dávkám. J Oral Rehabil. 2002 Feb;29(2):133-9.