Algoritmus pro léčbu pacienta s refrakční aerosinusitidou

Abstrakt

ÚVOD

Bolest a tlak v dutině nosní v důsledku změn atmosférického tlaku je běžnou zkušeností. Nejčastěji se příznaky projevují jako čelní bolest hlavy nebo tlak v horní čelisti při změnách počasí. V letecké komunitě dochází při rychlých změnách nadmořské výšky ke změnám tlaku v důsledku rozdílu tlaku mezi vzduchem zachyceným v jedné nebo více paranazálních dutinách a okolním atmosférickým tlakem. Tento rozdíl vede buď k pozitivní, nebo negativní síle působící na oblast sliznice vedlejších nosních dutin. Toto symptomatické barotrauma sliznice se nazývá aerosinusitida.1 Pro profesionální letce a členy posádek může být limitující z hlediska výkonu služby a ohrožovat jejich živobytí. Studie vojenských letců podstupujících letové profily v hypobarických komorách ukazují, že míra výskytu aerosinusitidy je 1,5-4 %.2

Weitzel et al popsali anatomické a fyziologické kroky při vzniku aerosinusitidy.2 Při změnách nadmořské výšky jsou dutiny vystaveny změnám barometrického tlaku. Při patentních sinusových ostích a výtokových cestách se atmosférický tlak mezi dutinami dutin a okolním prostředím rychle vyrovnává. Při obstrukci odtoku se vzduch v dutině nemůže volně pohybovat, což vede k rozdílu tlaku mezi dutinou dutiny a okolním prostředím.3 Podle Boylova zákona existuje nepřímý vztah mezi tlakem a objemem plynu. S rostoucím tlakem se objem zmenšuje a naopak.

Při sestupu má zvyšující se tlak za následek menší objem plynu. Pokud se tlak nemůže vyrovnat, dochází k podtlakovému „stlačení“ uvnitř dutiny.2 S rostoucím podtlakem se slizniční cévy rozšiřují. Vzniká edém, jak je tekutina nasávána do intersticiálního prostoru tlakovým rozdílem přes stěny kapilár. Konečnou fází je krvácení a avulze tkáně, protože kontrakční podtlak odděluje sliznici od pevné kostěné stěny dutiny.4 Při vzestupu atmosférický tlak klesá a v dutinách vzniká relativní přetlak. Aby se tlak vyrovnal, musí se vzduch uvnitř dutin rozpínat. K tomu dochází přes přirozená sinusová ostia. Pokud je vyrovnávání omezeno vnitrosinusovou patologií, může výsledný přetlak vést k disekci tkání, protože vzduch uniká z dutiny anatomickými i neanatomickými cestami. To může mít za následek pneumocefalus, orbitální nebo podkožní emfyzém, slepotu a poškození nervů.5-8

V letectví představuje bezpečnostní riziko jakýkoli stav, který by mohl způsobit rozptýlení nebo náhlou neschopnost. Letcům z povolání s aerosinusitidou musí být poskytnuta úplná úleva od příznaků, aby se mohli vrátit do letové služby (RTF). Příznaky izolované na diskrétní anatomickou odchylku jsou chirurgicky řešeny endoskopickou operací vedlejších nosních dutin (ESS) s cílem korigovat anatomii a zajistit průchodnost problematického odtoku.

Rekurentní oboustranná aerosinusitida způsobená difuzním edémem sliznice představuje odlišný problém v řízení. Ve srovnání s izolovanou rinosinusitidou, která je zvládnuta cílenou ESS, vyžaduje řešení difuzní bilaterální aerosinusitidy k odstranění příznaků často chirurgický zákrok, který je rozsáhlejší než onemocnění vedlejších nosních dutin, které je prokázáno zobrazovacími metodami. V takových případech se sliznice dutin na CT snímcích nemusí vrátit do normálu. Chirurgického úspěchu je dosaženo širokou anatomickou průchodností všech sinusových ústí. Cílem u těchto pacientů je úleva od symptomů a endoskopická a radiografická průchodnost sinusových ostií.

Vzhledem k motivaci těchto pacientů k RTF službě a souvisejícím nákladům na školení byl vypracován algoritmus léčby (obr. 1), který řeší potřebu úplného odstranění symptomů ve stanoveném časovém rámci. Tento článek podává přehled o sérii případů pacientů, u nichž byl tento algoritmus použit.

METODY

Souhlas byl získán od Institutional Review Board při Willford Hall Ambulatory Surgical Center JBSA, referenční číslo FWH20160080E. Byl proveden retrospektivní přehled karet všech ORL pacientů léčených pro chronickou rhinosinusitidu (CRS) nebo recidivující akutní rhionsinusitidu v období od prosince 2008 do července 2015 na Joint Base San Antoino – Willford Hall Ambulatory Surgical Center/San Antonio Military Medical Center. Z této skupiny bylo identifikováno 12 letců, kteří byli léčeni pro aerosinusitidu. Devět z těchto pacientů bylo léčeno podle protokolu (tabulka I).

Imunální operace zahrnuje oboustrannou sfenoetmoidektomii, střední meatální antrostomii a frontální sinusotomii Draf IIA. Tyto operace lze přizpůsobit anatomii pacienta, pokud již existuje široká průchodnost konkrétních dutin. Na závěr operace se do středního meatu umístí velké silikonové dlahy o tloušťce 0,51 mm na dobu minimálně 10 d, aby se zabránilo vzniku synechií (obr. 2). Ihned po operaci pacienti zahájí výplach nosu fyziologickým roztokem o objemu 240 cm3 pomocí lahvičky Neilmed Sinus Rinse (NeilMed Pharmaceuticals Ltd, Coulsdon, Surrey, UK) každé 2 hod. po dobu prvních 2 týdnů. Agresivní výplach fyziologickým roztokem snižuje tvorbu krevních sraženin, které jsou v jiných chirurgických oborech považovány za lešení používané fibroblasty při remodelaci tkání.9

Současně jsou pacienti léčeni 3 týdny antibiotiky (klaritromycin, amoxicilin/kyselina klavulanová nebo doxycyklin) a 3 týdny perorálně podávanými steroidy.10-14 Cílem tohoto agresivního pooperačního medikamentózního režimu je usnadnit návrat normální funkce sliznice.

Endoskopické hodnocení se provádí po 2, 4 a 6 týdnech, přičemž při šestitýdenní návštěvě se současně provádí radiografické vyšetření. Při dosažení radiologické i endoskopické průchodnosti ústí je pacient odeslán zpět k ošetřujícímu leteckému chirurgovi k vyhodnocení do služby RTF. Ta zahrnuje „let“ ve výškové komoře k simulaci profilu změn tlaku při letové misi. Pokud pacient již není symptomatický, je vrácen do plné letové služby.

U letců, kteří zůstávají symptomatičtí, ale přesto si přejí návrat do služby, je proveden agresivnější Draf III nebo endoskopický modifikovaný Lothropův postup. Kromě dříve používaných silikonových dlah se do čelní neostrosti umístí nevstřebatelný „finger-cot“ na dobu 3 týdnů. Tento postup maximalizuje průměr frontálního výtokového traktu odstraněním horního nosního septa a dna frontální dutiny. Poté následuje stejný pooperační management. Pokud pacient zůstává symptomatický, je odeslán k lékařské posudkové komisi ke stanovení retence a přeškolení na nelétající službu nebo odchodu z armády.

VÝSLEDKY

Z devíti pacientů v našem souboru léčených podle algoritmu bylo 100 % schopno služby RTF. Průměrný počet nutných operací byl 1,2. Průměrná doba od první otolaryngologické konzultace do RTF byla 3,8 měsíce (tabulka I). V našem souboru byla zaznamenána jedna pozdní komplikace. Pacient č. 4 se vrátil k létání na 6 měsíců, ale poté se u něj objevila mukóza pravého čelního výtokového traktu. Podstoupil revizi Draf IIa vpravo a vyžadoval dalších 6 měsíců mimo letový status, aby se zotavil z pooperačních neuralgií a bolestí hlavy. Nakonec se vrátil do plného letového stavu.

Dva z našich pacientů měli v minulosti cílenou ESS pro izolovanou alergickou plísňovou sinusitidu. Vzhledem k zátěži sliznice při tomto průběhu onemocnění se rozhodli obejít úvodní část algoritmu a podstoupit Draf III pro co nejširší průchodnost problematických frontálních vývodů. Poslední pacient v naší sérii měl předoperačně široce trpělivé sfenoidální a frontální výtokové otvory a při létání neměl v těchto dutinách žádné přidružené příznaky. Podstoupila oboustrannou čelistní antrostomii a přední etmoidektomii s pooperačním zobrazením a vyšetřením, které prokázalo širokou průchodnost všech ostií. Ze tří pacientů identifikovaných a léčených před zavedením protokolu se jeden vrátil do letového stavu po čtyřech řízených operacích a 11 měsících mimo kokpit. Zbývající dva byli ztraceni ze sledování z důvodu přeřazení před návratem do letového stavu.

DISKUSE

Průměrné náklady na základní vysokoškolský pilotní výcvik pilota letectva činí 557 000 dolarů, zatímco náklady na plně vycvičeného bojového letce dosáhnou milionů dolarů.15 Kvůli vedlejším účinkům není letcům povoleno užívat mnoho léků používaných v běžné populaci k léčbě CRS. Letci s CRS, které nelze adekvátně léčit medikamentózní léčbou, stojí před volbou podstoupit operaci tohoto stavu nebo riskovat potenciální ztrátu kariéry a společenských nákladů investovaných do výcviku.

Historicky byli letci s CRS refrakterní na medikamentózní léčbu léčeni otevřenými etmoidálními přístupy, Caldwell-Lucovou operací, ostiomeatální fenestrací a trepanaci frontální dutiny. První studie uváděly míru návratu k plné letecké službě mezi 50 a 77 %.16 Současným standardem endoskopické péče je kompletní etmoidektomie, oboustranná sfenoidotomie, vyčištění frontálního recesu (Draf IIA sinusotomie) a široká maxilární antrostomie.17,18 Draf IIA se používá, protože vyvažuje zvýšenou anatomickou průchodnost a přijatelnou morbiditu. Nejnovější literatura však doporučuje minimálně 5mm otevření ústí čelistní a čelní dutiny.16 U zákroku Draf III je uváděna průchodnost v rozmezí 66-92 % u zkušených chirurgů a byl použit k návratu řady pacientů po barotraumatu do letové služby.19-24 Dvě studie úrovně 3 uvádějí míru návratu do služby 92 % a 95 %. Parsons prokázal 84% úspěšnost první operace, přičemž zbytek potřeboval k návratu do služby 2,5 revizní operace.25,26 V naší sérii devíti letců byla 77,8% úspěšnost první operace a 100% konečná úspěšnost.

Tento článek má významná omezení. Za prvé, počet letců zahrnutých do analýzy je nízký. Není jasné, zda by rozšířené postupy jako Draf III vedly k RTF u všech letců. Za druhé, zákrok Draf III je pokročilá endoskopická technika. Poskytovatelé dostatečně vyškolení v provádění tohoto zákroku nemusí být přítomni ve všech MTF. Toto omezení lze překonat odesláním pacienta na terciární pracoviště.

ZÁVĚR

Kariérní letec s aerosinusitidou představuje jedinečnou situaci chirurgického řešení. Při použití předloženého léčebného algoritmu se 100 % kariérních letců v této sérii případů vrátilo k plné letové službě. Vzhledem k motivaci pacienta a časovým limitům externě uplatňovaným pro úplné vyřešení je „léčba nad rámec nemoci“ podle tohoto algoritmu rozumná pro maximalizaci návratu do služby a minimalizaci revizí. Dodržování tohoto protokolu vyžaduje výcvik pokročilých dovedností, což naznačuje, že vojenským letcům může dobře posloužit odeslání do terciárního MTF. Budoucí práce se zaměří na modifikace techniky Draf III s cílem snížit rozsah operace při zachování výsledků.

Poznámky autora

Vyjádřené názory jsou výhradně názory autorů a neodrážejí oficiální politiku nebo stanovisko armády USA, námořnictva USA, letectva USA, ministerstva obrany nebo vlády USA.

.