American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine

V tomto čísle časopisu Semler a kolegové (str. 273-280) referují o vlivu apnoické oxygenace kyslíkem do nosní kanyly o průtoku 15 l/min na nejnižší saturaci kyslíkem během intubace (1).

Autoři provedli randomizovanou studii na lékařské jednotce intenzivní péče (JIP), do které zařadili 150 pacientů. Do skupiny s obvyklou péčí bylo zařazeno 73 pacientů a do skupiny s apnoickou oxygenací 77 pacientů. Podávání kyslíku nosní kanylou 15 l/min ve skupině apnoické oxygenace nebylo spojeno s významně menším poklesem arteriální saturace kyslíkem (z 92 % ve skupině apnoické oxygenace na 90 % ve skupině obvyklé péče ). Autoři dospěli k závěru, že apnoická oxygenace nezvyšuje nejnižší arteriální saturaci kyslíkem během intubace u kriticky nemocných pacientů ve srovnání s obvyklou péčí.

V roce 1959 jedna studie informovala o osmi pacientech plánovaných k menším operacím, kteří byli intubováni a paralyzováni, aby se zabránilo dýchání (2). V endotracheální trubici byl podáván čistý kyslík. U pacientů se drasticky zvýšila tenze oxidu uhličitého (až na 250 mm Hg) a vyvinula se respirační acidóza (až na pH 6,72) při zachování 100% saturace kyslíkem. Zatímco tenze oxidu uhličitého skutečně závisí na minutové ventilaci, oxygenace závisí na pozitivním end-expiračním tlaku (PEEP) a Fio2. Cílem používání apnoické oxygenace po celou dobu intubace na jednotkách intenzivní péče by bylo snížit výskyt závažné hypoxemie a s ní spojených komplikací (3), jako je srdeční zástava (4). Pokud totiž lze ke zvýšení preoxygenace použít neinvazivní ventilaci (5, 6), je třeba během laryngoskopie sejmout masku a pacient je během procedury zbaven kyslíku. Apnoická oxygenace prodloužila dobu do těžké desaturace během intubačního postupu při akutním poškození plic v experimentální studii na selatech (7). Miguel-Montanes a jeho kolegové (8) porovnávali 3 minuty preoxygenace pomocí obličejové masky s nedýchacím vakem s rezervoárem s 60 l/min kyslíku s vysokým průtokem nosní kanylou u pacientů s mírnou až středně těžkou hypoxemií. Při použití obličejové masky byl medián nejnižší saturace kyslíkem měřený pulzní oxymetrií během intubace 94 % oproti 100 % při použití vysokoprůtokového kyslíku.

Na rozdíl od pozitivního vlivu vysokoprůtokového kyslíku do nosní kanyly, který byl zaznamenán ve studii Miguela-Montanese a kolegů (8) na prevenci desaturace kyslíkem během intubace, Vourc’h a kolegové (9) podobné výsledky nezaznamenali. Nezjistili žádný rozdíl v nejnižší hodnotě arteriálního kyslíku během intubace u hypoxemických pacientů mezi 60 l/min vysokoprůtokového kyslíku do nosní kanyly a 4 minutami preoxygenace obličejovou maskou (92 % vs. 90 %; P = 0,44). A konečně, z těchto tří randomizovaných studií (1, 8, 9), které hodnotily apnoickou oxygenaci během tracheální intubace, pouze jedna studie (8) zaznamenala superioritu vysokoprůtokové nosní kanyly s kyslíkem a dvě studie (1, 9) neprokázaly žádný významný rozdíl mezi zařízeními pro preoxygenaci. Rozdíly mezi výsledky těchto tří studií (1, 8, 9) lze vysvětlit především průtokem kyslíku použitým pro skupinu apnoické oxygenace (od 15 do 60 l/min) a rozdílnou studovanou populací z hlediska hypoxemie. Účinnost apnoické oxygenace závisí především na dodávaném Fio2, průtoku kyslíku, poloze pacienta a stupni hypoxemie. Oxygenoterapie s vysokým průtokem vytváří pozitivní tlak v dýchacích cestách závislý na průtoku, který by mohl zabránit selhání extubace ve srovnání s Venturiho maskou (10). V této studii byl však kyslík podáván nosní kanylou s průtokem 15 l/min, který neumožňuje pozitivní tlak v dýchacích cestách (11). Jak navrhují Semler a kolegové (1) ve své diskusi, zvýšení průtoku kyslíku z 15 na 60 L/min by mohlo zlepšit apnoickou oxygenaci. Navíc nebyla standardizována poloha dolní čelisti, zatímco subluxace temporomandibulárního kloubu během preoxygenace by mohla zlepšit difuzi kyslíku uvolněním dýchacích cest, posunutím jazyka do ventrální polohy, a tím zvětšit orofaryngeální prostor (12). Dále nebylo specifikováno zavření nebo otevření úst během preoxygenace, zatímco účinek PEEP je významný pouze při zavřených ústech (11). Nebyla standardizována ani poloha pacienta během preoxygenace, která ovlivňuje trvání nehypoxické apnoe po úvodu do anestezie. Stejně tak volba zařízení pro preoxygenaci, jak je uvádí Semler a kol. v tabulce 1 (maska bez rebreatheru, žlučový přetlak v dýchacích cestách, ventilace vakovou maskou, standardní nosní kanyla), byla ponechána na posouzení lékařů. To je také matoucí faktor vzhledem k tomu, že bylo prokázáno, že neinvazivní ventilace u hypoxemických pacientů zvyšuje nejnižší saturaci kyslíkem během intubačního postupu (5).

Ve studii Semlera a kolegů (1) byla nejnižší saturace kyslíkem 91 % ve skupině s obvyklou péčí oproti 92 % ve skupině s apnoickou oxygenací. V literatuře uváděná nejnižší saturace kyslíkem při intubačním postupu u hypoxemických pacientů se pohybuje mezi 80 a 85 % (5, 13). Apneická oxygenace by mohla být přínosem zejména pro tuto specifickou populaci hypoxemických pacientů. Dále byli vyloučeni pacienti, u kterých bylo nutné použít specifické laryngoskopické zařízení, jako je videolaryngoskop (14, 15). U této populace s rizikem obtížné intubace by apnoická oxygenace mohla mít rovněž velký význam vzhledem k potenciálně prodloužené délce intubace spojené se zvýšeným výskytem hypoxemie. Stojí za zmínku, že hypoxemie jako taková je faktorem obtížné intubace (13) a souvisejících komplikací.

Je třeba poznamenat, že důležitým omezením studie je absence zaslepeného designu. Hodnotitelé saturace kyslíkem mohli být ovlivněni vlastním názorem. Dalším omezením, které rovněž souvisí s designem, je potřebný počet subjektů na základě optimistické hypotézy o 4,6% rozdílu mezi skupinami. Při saturaci v běžné péči 91 % měla být průměrná nejnižší saturace kyslíku ve skupině s apnoickou oxygenací 96 %, což je pro intubaci prováděnou na jednotce intenzivní péče velmi vysoká hodnota (13).

Závěrem lze říci, že studie Semlera a kolegů (1) je randomizovaná nezaslepená studie, která ukazuje, že není rozdíl mezi apnoickou oxygenací s průtokem kyslíku 15 l/min nosní kanylou a běžnou péčí v nejnižší saturaci kyslíku, kterou zažívají neselektovaní kriticky nemocní dospělí podstupující endotracheální intubaci. Vliv apnoické oxygenace během intubačního postupu na jednotce intenzivní péče by nyní mohl být zajímavě posouzen u specifické populace hypoxemických pacientů, zejména s rizikem desaturace kyslíkem. Mělo by být použito alespoň 60 l/min vysokoprůtokového kyslíku do nosní kanyly, aby bylo možné dosáhnout vyššího Fio2 při mírné úrovni PEEP.

.