American Journal of Respiratory Medicine – Volume 19, Issue 4 – December 2019

Původní články

Asbestos Exposure in Cases of Pleural Mesothelioma in the Argentine Republic

Abstrakt

Úvod: Pleurální mezoteliom je vzácný nádor s vysokým stupněm malignity. Je považována za nemoc z povolání, která se vyvinula souběžně s průmyslovým používáním azbestu. V Argentině bylo používání azbestu zakázáno v roce 2003. Cílem této studie je poznat klinické a diagnostické charakteristiky a léčbu pleurálního mezoteliomu a určit charakteristiky expozice azbestu u 40 případů mezoteliomu v různých oblastech Argentinské republiky.
Materiál a metody: Jedná se o deskriptivní, multicentrickou studii. Této studie se od ledna 2013 do ledna 2015 účastnily nemocnice z Buenos Aires, Tucumánu, Córdoby a Rosaria. Klinické údaje byly zaznamenány do lékařského formuláře a anamnéza environmentální, domácí a pracovní expozice byla zaznamenána do formuláře o expozici. Každý účastník byl klasifikován jako: exponovaný, neexponovaný nebo neznámý. Pacient byl považován za „exponovaného“, pokud identifikoval alespoň jeden ze tří typů expozice: profesní, environmentální nebo domácí.
Výsledky: Bylo analyzováno 40 případů mezoteliomu pleury, z nichž 55 % tvořili muži. U 75 % případů jsme zjistili zmínku o alespoň jedné expozici azbestu; 7,5 % popřelo všechny možné typy expozice a u 17,5 % nebyla expozice známa. Pravděpodobnost expozice byla následující: V 57,5 % případů se jednalo o prostředí, v 60 % o domácnost a v 37 % o zaměstnání. Statisticky významný byl větší podíl mužů s profesní expozicí.
Závěr: Přínos této práce spočívá v informacích o různých typech expozice azbestu u případů mezoteliomu pleury v Argentinské republice.

Úvod

Mezoteliom, vzácná neoplazie obtížně diagnostikovatelná a vysoce agresivní, vzniká především v mezoteliálních buňkách pohrudnice, pobřišnice a méně často v osrdečníku nebo v tunica vaginalis varlat.1 Považuje se za nemoc z povolání, která vznikla souběžně s průmyslovým používáním azbestu, genotoxické látky, která může vyvolat poškození DNA zprostředkované alespoň částečně uvolňováním volných radikálů.2 Azbestová vlákna jsou hydratované křemičitany železa, sodíku a hořčíku uložené v jemných vláknech. Průmysl jej hojně využíval pro jeho fyzikální vlastnosti: nehořlavost, nerozpustnost a nezničitelnost. Profesionální expozice je považována za hlavní rizikový faktor vzniku mezoteliomu. Incidence mezoteliomu u mužů s profesionálním onemocněním dýchacích cest souvisejícím s prací je ve Velké Británii 5,4 (4,8-6,0) (95% CI o 100 000 ročně.3 V současné době se však starosti soustřeďují na expozici nízkým dávkám azbestu a na vliv znečištění životního prostředí nebo domácností.4
V Argentině byly v roce 2003 zakázány všechny formy azbestu.5 Navzdory tomuto zákazu se očekává, že výskyt mezoteliomu zůstane vysoký až do poloviny 21. století, a to z důvodu prodloužené latentní doby mezi expozicí a onemocněním, která činí až 40 let, ale také z důvodu možnosti, že azbest zůstal v různých pracovních prostředích ve špatném stavu zachování nebo že byl odstraněn bez příslušných preventivních opatření.6 Cílem této studie je popsat charakteristiky expozice azbestu u pacientů s diagnózou mezoteliomu pleury v nemocnicích různých regionů Argentinské republiky.

Materiál a metody

Provedli jsme popisnou, multicentrickou studii. Zúčastnila se jí tato centra: Hospital General de Agudos Dr. Enrique Tornú a Hospital del Tórax Dr. Antonio Centrángolo ve městě Buenos Aires; Hospital Ángel C. Padilla ve městě Tucumán a různá veřejná a soukromá zdravotnická zařízení ve městech Rosario a Córdoba. Do studie byli prospektivním způsobem zařazeni pacienti s pleurálním mezoteliomem diagnostikovaným v období od 1. ledna 2013 do 1. ledna 2015. Všichni jedinci dali informovaný souhlas s účastí ve studii před vyplněním lékařského formuláře s klinickými údaji a dotazníků s anamnézou expozice azbestu. Rozhovor se konal u pacienta doma nebo v referenční nemocnici. Lékařský formulář obsahoval informace o kuřácké anamnéze a klinické charakteristice onemocnění, diagnóze, patologické anatomii s imunohistochemií a léčbě. Nebylo prováděno žádné sledování případu, pouze detekce a oznámení v okamžiku stanovení diagnózy centry. Expoziční formulář obsahoval demografické údaje, chronologické informace o profesním zázemí pacienta a současném a předchozím místě bydliště. Pokud jde o místo bydliště, byly shromažďovány údaje týkající se charakteristik domova, prostředí a sousedství. Pokud jde o profesní pozadí, byly shromážděny informace o konkrétním seznamu činností nebo odvětví považovaných za pravděpodobnou expozici azbestu podle výrobků obsahujících azbestová vlákna chryzotilové odrůdy (tabulka 1).

Účastníci byli zařazeni do tří kategorií expozice azbestu (exponovaní, neexponovaní, neznámí). Měli jsme za to, že došlo k expozici azbestu v prostředí, pokud pacient odpověděl kladně alespoň na jednu z následujících otázek: přítomnost průmyslových podniků, které používaly azbest, ve vzdálenosti do 2000 metrů od bydliště pacienta (tabulka 1), sousedství s poškozenými stropy z vláknocementu nebo demoliční plochy. Za pozitivní domácí expozici jsme považovali, pokud existovalo podezření na přítomnost materiálu obsahujícího azbest v domácnosti pacienta poté, co pacient odpověděl kladně alespoň na jednu z následujících otázek: zvyk brát si domů pracovní oděv, který by mohl být případně kontaminován azbestovým prachem, a přítomnost materiálu obsahujícího azbest v jeho domácnosti (stropy, nádrže na vodu nebo vláknocementové potrubí, tepelná izolace ohřívačů nebo kotlů domácího použití). O profesionální expozici jsme uvažovali v případě, že pacient ve své profesní anamnéze odpověděl, že alespoň jedno z jeho zaměstnání bylo vyvinuto v průmyslových odvětvích využívajících azbest nebo že byl v přítomnosti materiálů obsahujících některá azbestová vlákna.
Obecně byl pacient považován za exponovaného azbestu, pokud bylo možné identifikovat alespoň jeden ze tří typů expozice (profesní, environmentální nebo domácí). Případ jsme považovali za „neznámou expozici“ vždy, když jsme neměli dostatek informací, abychom věděli, zda k expozici došlo či nikoli.
Pacienti se zjištěnou profesionální expozicí azbestu byli dotazováni na dobu expozice a dobu latence. Doba expozice byla definována jako doba (v letech) od okamžiku, kdy osoba začala plnit své úkoly v prostorách vystavených azbestu, do okamžiku, kdy takové pracoviště opustila. Doba latence byla vypočtena jako doba, která uplynula od první expozice do stanovení diagnózy mezoteliomu.
Výsledky jsou uvedeny jako průměr a směrodatná odchylka u číselných proměnných a jako procenta u kategoriálních proměnných. Pro porovnání proporcí jsme použili Fisherův exaktní test a pro porovnání číselných proměnných jsme použili Mannův-Whitneyho test. Hodnota p < 0,05 byla považována za významnou.

Výsledky

Analyzovali jsme údaje 40 případů mezoteliomu pleury. Popis vzorku je uveden v tabulce 2. Potvrzení pomocí imunohistochemie bylo provedeno v 95 % (n = 38); klasifikováno jako epiteloidní varieta v 86,8 % (n = 33). U dvou pacientů bylo zjištěno peritoneální rozšíření.

22,5 % (n = 9) pacientů uvedlo tři typy expozice (environmentální, domácí a profesionální). U 10 z 21 případů bez profesionální expozice byla uvedena expozice v domácnosti a v životním prostředí, u 2 byla uvedena pouze expozice v životním prostředí a u 1 byla uvedena pouze expozice v domácnosti. Ve 4 případech nebyla zjištěna expozice v domácnosti ani na pracovišti, ale byla zjištěna neznámá expozice v prostředí.
Z 30 exponovaných pacientů pouze 6 uvedlo, že si jsou vědomi své situace ohledně expozice azbestu.
Z 10 pacientů s profesionální expozicí, kteří si pamatovali okamžik zahájení expozice, mělo 5 pacientů dobu expozice delší než 10 let a 5 pacientů mělo dobu expozice mezi 1 a 10 lety. Doba latence onemocnění byla delší než 30 let v 7 případech, mezi dvaceti a třiceti lety v 7 případech, mezi 10 a 20 lety ve 3 případech a méně než 10 let ve 3 případech. Dvanáct pacientů si dobu latence nepamatuje. Tyto údaje byly shromážděny u 32 ze 40 případů pleurálního mezoteliomu. V tabulce 4 je uvedeno srovnání případů mezi ženami a muži.

Byl zjištěn větší statisticky významný podíl mužů s profesionální expozicí. U 2 ze 7 mužů bez profesní expozice byla zjištěna expozice v životním prostředí a v domácnosti, u 1 pouze v životním prostředí, u 1 pouze v domácnosti a u 3 neznámá expozice. 8 ze 14 žen bez profesionální expozice mělo environmentální a domácí expozici, 1 měla pouze environmentální expozici, 1 pouze domácí expozici, 3 neměly vůbec žádnou expozici azbestu a 1 neznámou expozici. Z 21 případů bez profesionální expozice jsme zaznamenali environmentální nebo domácí expozici u 10 žen (ze 14) a u 4 mužů (ze 7) (p = 0,428).

Diskuse

Podle Mezinárodní agentury pro výzkum rakoviny je v průmyslu přítomno 70 000 chemických látek a většina z nich nebyla studována,7 ale azbest je uznán jako jedna z karcinogenních látek skupiny I a souvisí s mezoteliomem u lidí. Poté, co Wagner a spol.8 v roce 1960 prokázali souvislost mezi mezoteliomem a krocidolitovým azbestem u jihoafrických horníků, byla popsána souvislost minerálních vláken erionitu a tremolitu nebo azbestových vláken s tímto onemocněním.9 Navzdory skutečnosti, že pro diagnostiku plicních onemocnění inhalační cestou jsou kromě klinických výsledků a kompatibilních snímků nezbytná kritéria přičitatelná azbestu, v případě mezoteliomu pravidla SEPAR (Španělská společnost pro pneumologii a hrudní chirurgii) doporučují nezabývat se žádným jiným skutečným příčinným faktorem onemocnění než expozicí azbestu, i když je minimální.10
Výskyt mezoteliomu se v různých zemích světa liší, když neexistují žádné konkrétní záznamy o tomto onemocnění a expozice minerálu je obvykle neznámá. V zemích Evropské unie připadá každých 5 let přibližně 1,5 případu na 100 000 obyvatel, přičemž vrchol manifestace onemocnění se vyskytuje u osob mezi 50 a 70 lety.11
Argentina a další země nemají záznamy o mezoteliomu. K dispozici jsou pouze národní údaje o úmrtnosti, kde je onemocnění od roku 1997 kódováno jako pleurální onemocnění podle mezinárodní klasifikace CIE-10.12 Stejně jako ve světě se při kódování a informování o onemocnění zvyšuje úmrtnost. Trotta13 uvádí nárůst hrubé míry úmrtnosti na mezoteliom (MMR), která v roce 1997 činila 2,27 milionu a v roce 2013 5,63 milionu.
Národní onkologický ústav14 naší země poskytuje údaje shromážděné v jednotlivých krajích o tomto onemocnění. Za zmínku stojí významný rozdíl mezi provinciemi, které azbest používaly do roku 2003. V Jujuy nebo Santa Cruz nebyl zjištěn žádný případ, zatímco nejvíce případů mezoteliomu je v Córdobě, Santa Fe a Buenos Aires. Rozdíly jsou pozorovány také mezi průmyslovými a venkovskými oblastmi.
Tato série 40 případů mezoteliomu pohrudnice diagnostikovaných v období dvou let (2013 a 2014) vykazovala podobné klinické charakteristiky, jaké již uváděli jiní autoři. Průměrný věk 66 let odpovídal popisu časté manifestace mezi 6. a 7. dekádou života1. V 55 % případů se jednalo o muže, přičemž literatura popisuje jako častější mužské pohlaví, někdy dokonce s poměrem 4:1 (muži/ženy).15 Forma klinického obrazu popisovaná jako nejčastější je pleurální výpotek a byla prokázána v 80 % série. Jedním z nejčastějších příznaků je pleuritická bolest na hrudi, přítomná u 52,5 % pacientů, což se shoduje s literárními údaji.16 Invazivní způsob diagnostiky pomocí pleurální biopsie byl vysoký (45 %). VATS bez předchozí pleurální biopsie byla použita v 51,2 % případů. Je známo, že zlatým standardem diagnostiky je torakoskopie.17 Pro histologickou diagnózu bylo nutné potvrzení pomocí imunohistochemických technik. V 86,5 % byla zjištěna epiteloidní varianta. Tato varieta má lepší prognózu než sarkomatoidní a bifázická.18
Populace pracovníků, kteří vykonávají úkoly spojené s výrobou, exploatací nebo produkcí azbestu, je populací s profesionální expozicí azbestu a nejvíce uznávaným typem expozice. V současné době je na celosvětové úrovni široce uznáván význam environmentální expozice, která souvisí s mezoteliomem19, 20, 21 . V některých zeměpisných oblastech v zemích, jako je Turecko, Kypr, Korsika a Řecko, kde se vyskytuje vysoké množství vzdušných vláken erionitu a tremolitu, jsou hlášeny případy mezoteliomu související s expozicí životního prostředí. Městské obyvatelstvo žijící ve vzdálenosti 500 až 2000 metrů od průmyslové oblasti, kde se tato vlákna používají, nebo v blízkosti azbestového dolu by bylo vystaveno vyššímu riziku v důsledku environmentální expozice.22 Nemůžeme však zavrhnout domácí expozici azbestu u lidí, kteří běžně sdílejí domácnost s pracovníkem, který je exponován na svém pracovišti, například když si pracovník přinese domů pracovní oděv, aby mu ho manželka vyčistila nebo spravila. Osoby sdílející domácnost s těmito pracovníky mohou být vystaveny kontaminaci i uvnitř domu.
Hlavním omezením této studie je počet případů, které nelze považovat za reprezentativní pro situaci v celé zemi. Hlavní přínos této práce však spočívá v informacích o různých typech expozice azbestu v případech mezoteliomu v Argentině. Na základě důkladného dotazníku o expozici v životním prostředí, v domácnosti a při práci, který osoby vyplnily v okamžiku, kdy bylo onemocnění diagnostikováno, a přísných lékařských záznamů o expozici azbestu byla zjištěna pravděpodobnost expozice 57,5 % pro expozici v životním prostředí; 60 % pro expozici v domácnosti a 37 % pro expozici při práci. Pracovní expozice byla zjištěna u více než poloviny případů u mužů.
Při zohlednění pohlaví je profesní expozice výrazně vyšší u mužů. Tato skutečnost byla očekávaná, protože většinou se muži podílejí na průmyslových činnostech. Větší profesionální expozice byla zjištěna v železářském a ocelářském, chemickém, stavebním a plastikářském průmyslu, v uvedeném pořadí. Expozice v životním prostředí a v domácnosti není statisticky významná, přesto je častější u žen. Zejména v případě negativní anamnézy profesionální expozice.
7,5 % souboru popřelo všechny tři zkoumané typy expozice azbestu. V těchto případech nelze vyloučit přítomnost některých jiných faktorů souvisejících s pleurálním mezoteliomem než azbestu, jako je ionizující záření u pacientů s lymfomem, rakovinou hrudníku nebo prsu23 nebo, kontroverzně a bez dostatečných důkazů, virus SV40.1 2 Harvey Pass uvedl, že azbest je řazen mezi prvních devět z deseti hlavních příčin mezoteliomu a virus SV 40 by mohl být číslo deset.
Harding a kol.25 analyzují úmrtnost britských pracovníků vystavených azbestu, kteří se v letech 1971-2005 podrobovali pravidelným lékařským vyšetřením, a zdůrazňují vysokou úmrtnost pracovníků, kteří vykonávají práce při odstraňování azbestu. Zdůrazňují také význam dohledu nad pracovníky jako strategie, která pomáhá regulovat kontrolu zdrojů profesní expozice. V naší zemi existují programy sledování zdravotního stavu populace vystavené azbestu. Bylo by však vhodné mít přísnější politiku veřejného zdraví, která by regulovala kontrolu profesní, domácí a environmentální expozice azbestu, měla konkrétní záznamy a vyhodnocovala tendenci úmrtnosti na mezoteliom pohrudnice.
Prezentovali jsme soubor 40 pacientů s diagnózou pleurálního mezoteliomu v různých argentinských centrech. Přestože pouze 35 % z nich mělo v anamnéze profesní expozici azbestu, 75 % tvrdilo, že byli vystaveni alespoň jednomu typu expozice (profesní, domácí a environmentální). V případech bez záznamů o mezoteliomu nebo bez jiného způsobu poznání jednotlivých situací by nebylo správné prezentovat onemocnění jako chybějící anamnézu expozice azbestu, mělo by být vyjádřeno jako „mezoteliom s neznámou expozicí“.

Deklarace střetu zájmů: Autoři prohlašují, že nejsou ve střetu zájmů, který by přímo či nepřímo souvisel s obsahem původního textu.

Poděkování

Speciálně děkujeme Dr. Marině Khoury z Argentinské asociace respirační medicíny, profesorce výzkumné medicíny, která nás vedla a pomohla nám dokončit tuto práci.
Ve městě Buenos Aires děkujeme Dr. Lilian Capone, Silvii Quadrelli, Miryan Lozanovscky (zemřela v roce 2017); ve městě La Plata Dr. Andrésovi Echazarretovi; ve městě Rosario dr: Walter Gardeñez, Carlos Seineldín, Carlos Capitain Funes, Gustavo Welker a Dr. Malvina Piana; ve městě Córdoba Dr. Ana María López a ve městě Tucumán Dr. Iris María Aybar Odstrcil.

1. Rudd RM. Maligní mezoteliom. Britský lékařský bulletin. 2010; 93: 105-23.

2. Carbone M, Ly BH, Dodson RF, et al. Malignant Mesothelioma: Fakta, mýty a hypotézy. J Cell Physiol. 2012; 227: 44-58.

3. Carder M, Darnton A, Gittins M, et al. Chest physician-reported, work-related, long-latency respiratory disease in Great Britain. Eur Respir J. 2017; 50: 170096 : Dostupné na: https://doi.org/10.1183/13993003.00961-2017

4. Agudo Trigueros A., Mesotelioma pleural y exposición ambiental al amianto. (Tesis Doctoral). 2003 : Dostupné na: https://www.researchgate.net/publication/242623948_Mesotelioma_Pleural_y_Exposicion_Ambiental_al_Amianto

5. Rodríguez, Eduardo J. Prohibición del Asbesto en Argentina. Int J Occup Environ Health. 2004; 10: 202-8.

6. Zurbriggen R, Capone L. Enfermedad pulmonar por amianto en trabajadores de acería. Medicina (Buenos Aires). 2013; 73: 224-30.

7. Mezinárodní agentura pro výzkum rakoviny (IARC); Světová zdravotnická organizace; : Dostupné na internetu: http://www.iarc.fr

8. Wagner JC, Sleggs CA, Marchand P. Diffuse pleural mesothelioma and asbestos exposure in the north western cape province . Brit. J Industr. Med. 1960; 17: 260-71.

9. Roushdy-Hanmady I, Siegel J, Emri S, Testa JR, Carbone M. Genetic-susceptibility factor and malignant mesothelioma in the Cappadocian region of Turkey. Lancet. 2001; 357: 444-5.

10. Normativa SEPAR. Recomendaciones sobre el diagnóstico y el manejo de la patología pleural y pulmonar por asbestos. 2017. : K dispozici na adrese: https://www.separ.es

11. Isidro Montes I, Abu Shamsb K, Alday E, et al. Regulations on asbestos and its pleuro-pulmonary diseases. Arch Bronconeumol .2005; 41: 153-68.

12. Panamerická zdravotnická organizace. KDO. Mezinárodní klasifikace nemocí pro onkologii ICD-0. 3. vydání. Washington DC: PAHO. 2003;586:1-246.

13. Trotta A, Santana VS, Alazraqui M. Mesothelioma mortality in Argentina, 1980-2013. Salud Colectiva. 2017; 13: 35- 44.

14. Národní onkologický ústav, Národní ministerstvo zdravotnictví. Atlas úmrtnosti na rakovinu v Argentině, 2007-2011. Buenos Aires: Národní ministerstvo zdravotnictví; 2013.

15. Ferrer J, Martinez C. Diagnostika respiračních onemocnění způsobených azbestem. Arch Bronchopneumol. 2008; 44: 177-9.

16. Moore A, Parker R, Wiggins J. Review. Maligní mezoteliom. Orphanet Journal of Rare Diseases. 2008; 3:4.

17. Scherpereel A, Astoul P, Baas P, et al. Guidelines of the European Respiratory Society and the European Society of Thoracic Surgeons for the management of malignant pleural mesothelioma. Eur Respir J. 2010; 35: 479-95.

18. Husain A, Colby T, Ordonez N a kol. guidelines pro patologickou diagnostiku maligního mezoteliomu. Aktualizace konsensuálního prohlášení Mezinárodní zájmové skupiny pro mezoteliom z roku 2012. Arch Pathol Lab Med. 2013; 137: 647-67.

19. Norio Kurumatani, Shinji Kumagai. Mapování rizika mezoteliomu v důsledku expozice azbestu v sousedství. Am J Respir Crit Care Med .2008; 178: 624-29.

20. Tarrés J, Albertí C, Orriols R, et al. Patología ambiental por amianto en una población cercana a una fábrica de fibrocemento. Influencia de la proximidad y su situación respecto al foco emisor. Kongres SEPAR 2010.

21. Maule M, Magnani C, Dalmasso P, et al. Modelování rizika mezoteliomu spojeného s expozicí azbestu v životním prostředí. Environ Health Perspect. 2007; 115: 1066-71.

22. Tarres J, Abós-Herràndizb R, Albertíc C, et al. Enfermedad por amianto en una población próxima a una fábrica de fibrocemento. Arch Bronconeumol. 2009; 45: 429-34.

23. Cugell D, Kamp D. Asbest a pohrudnice. Chest. 2004; 125: 1103-17.

24. Pass Harvey I, Vogelzang N, Carbone M, editors. Maligní mezoteliom. Pathogenesis, Diagnosis, and Translational Therapies [Patogeneze, diagnostika a translační terapie]. New York: Springer; 2005.

25. Harding AH, Darnton A, Wegerdt J, et al. Mortality among British asbestos workers undergoing regular medical examinations (1971-2005). Occup Environ Med. 2009; 66: 487-95.