Amifostin (WR-2721), cytoprotektivní látka při léčbě nehodgkinských lymfomů vysokými dávkami cyklofosfamidu: Amifostin (WR-2721), cytoprotektivní látka během léčby nehodgkinských lymfomů vysokými dávkami cyklofosfamidu: studie fáze II
Braz J Med Biol Res, červenec 2000, ročník 33(7) 791-798
Amifostin (WR-2721), cytoprotektivní látka během léčby nehodgkinských lymfomů vysokými dávkami cyklofosfamidu: studie fáze II
C.A. De Souza1, G. Santini2, G. Marino2, S. Nati2, A.M. Congiu2, A.C. Vigorito1 a E. Damasio2
1Centro de Hematologia e Hemoterapia, Unidade de Transplante de Medula, Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP, Brasil
2Department of Hematology, San Martino Hospital, Janov, Itálie
Abstrakt
Abstrakt 
Klinické studie naznačují, že amifostin může poskytovat ochranu různým normálním tkáním, aniž by oslaboval anti-nádorové odpovědi. Pokud je podáván před chemoterapií nebo radioterapií, může poskytovat široké spektrum cytoprotekce včetně ochrany proti alkylačním léčivům. Mechanismus ochrany spočívá v metabolismu v místě normální tkáně pomocí membránově vázané alkalické fosfatázy. Toxicita tohoto léčivého přípravku je mírná, přičemž je pozorována hypotenze, nevolnost a zvracení a hypokalcemie. Uvádíme studii fáze II s použitím amifostinu jako ochranného léku proti vysoké dávce cyklofosfamidu (HDCY) (7 g/m2), která se používá k mobilizaci progenitorových buněk periferní krve (PBPC) a ke snížení nádorové zátěže. Zařadili jsme 29 pacientů, 22 (75,9 %) postižených agresivním a 7 (24,1 %) indolentním nehodgkinským lymfomem (NHL), kteří podstoupili 58 infuzí amifostinu, a porovnali je s historickou skupinou (33 pacientů) postiženou agresivním NHL a léčenou přípravkem VACOP-B následovaným HDCY. Nejdůležitějšími výsledky ve prospěch amifostinu bylo snížení intenzity srdeční, plicní a jaterní toxicity a významné snížení četnosti a závažnosti mukozitidy (P = 0,04). V chráněné skupině nezemřel žádný z 29 pacientů, zatímco v historické skupině zemřeli 2/33 pacientů z důvodu kardiální nebo plicní toxicity a 2 pacienti ukončili léčbu kvůli toxicitě. Amifostin nezabránil vzniku aplastické fáze po HDCY. Odběr PBPC a hematologické zotavení byly v obou skupinách adekvátní. Počet kolonií CFU-GM (colony-forming units-granulocyte/macrophage) a mononukleárních buněk v produktech aferézy byl významně vyšší ve skupině s amifostinem (P = 0,02, resp. 0,01). Nežádoucí účinky byly mírné a snadno zvladatelné. Došli jsme k závěru, že amifostinová ochrana by měla být užitečná při HDCY k ochraně normálních tkání s přijatelnými vedlejšími účinky.
Klíčová slova: amifostin, cytoprotekce, nehodgkinský lymfom, vysoké dávky cyklofosfamidu, mobilizace progenitorových buněk periferní krve
Úvod
Dvěma hlavními překážkami účinné léčby rakoviny jsou rezistence na léky a toxicita pro normální orgány, které brání použití optimálních dávek a schémat. Širokospektrální selektivní cytoprotektiva, která zlepšují toleranci pacientů, by mohla umožnit podávání vyšších kumulativních dávek chemoterapie a zlepšila by kvalitu života, což je užitečný doplněk v onkologické medicíně.
Amifostin je proléčivo, které je ve tkáni defosforylováno alkalickou fosfatázou na volný thiol, aktivní metabolit (WR-1065) (1-3). Působí jako silný vychytávač volných kyslíkových radikálů vyvolaných ionizujícím zářením a některými druhy chemoterapie (1-3). Mechanismus ochrany je založen na fyziologických rozdílech mezi oběma typy tkání a na rozdílném vychytávání amifostinu v normální a nádorové tkáni (4). Bylo zjištěno, že cytoprotekce koreluje pouze s intracelulární hladinou thiolového metabolitu WR-1065 (2). Další reakce s jinými intracelulárními thiolovými skupinami tvoří buď jeho symetrický disulfid, nebo smíšené disulfidy. Donace atomu vodíku z těchto metabolitů usnadňuje přímou chemickou opravu v místech poškození DNA. Amifostin selektivně chrání široké spektrum normálních tkání před toxicitou spojenou s chemoterapií a ozařováním, aniž by ovlivňoval protinádorovou aktivitu těchto látek (3,5-7). Mnoho experimentů prokázalo, že při použití amifostinové ochrany nedochází k oslabení protinádorového účinku (1,8,9). Předchozí inkubace s amifostinem nebo WR-1065 zvýšila schopnost tvorby kolonií progenitorů kostní dřeně a zvýšila obnovu CFU-GEMM (colony-forming units-granulocyte/erythroid/macrophage/mega-karyocytic) a BFU-E (burst-forming units-erythroid) až sedmkrát (1,10). Mezi významné nežádoucí účinky spojené s amifostinem patří nevolnost, zvracení a hypotenze (1,11,12). Dalším nežádoucím účinkem je přechodná hypokalcémie v důsledku inhibice uvolňování parathormonu (1,13). Klinicky nejvýznamnější a dávku limitující toxicitou je hypotenze zpravidla na konci infuze a rychle reverzibilní přerušením podávání léku (1,11,12). Přesný mechanismus hypotenze je nejasný, ale zdá se, že souvisí s přímým vazodilatačním účinkem (14).
S ohledem na tyto úvahy zde uvádíme studii fáze II s použitím amifostinové ochrany u pacientů léčených vysokými dávkami alkylačního činidla (cyklofosfamid (CY), 7 g/m2) s cílem mobilizovat progenitorové buňky periferní krve (PBPC) a snížit nádorovou masu u pacientů postižených nehodgkinskými lymfomy (NHL). Cílem tohoto šetření bylo studovat proveditelnost, vedlejší účinky a rozsah ochrany tkání a orgánů amifostinem.
Pacienti a metody
Od února 1997 do června 1999 bylo do studie zařazeno 29 pacientů (14 mužů a 15 žen), medián věku 46 let (rozmezí 18-56), 22 (75,9 %) postižených agresivním NHL a 7 (24,1 %) indolentním NHL. Sedm z 29 pacientů (24,1 %) bylo v kompletní remisi, 15 (51,8 %) v parciální remisi a 7 (24,1 %) nereagovalo na léčbu. Dvanáct (41,3 %) pacientů dříve podstoupilo jednu linii chemoterapie, 11 (37,9 %) dvě linie a 6 (20,8 %) tři a více linií (medián léčby 2 linie chemoterapie; rozmezí 1-5). Těchto 29 pacientů podstoupilo během postupu mobilizace progenitorových buněk celkem 58 infuzí CY chráněných amifostinem (15). Celková dávka CY (7 g/m2) byla rozdělena do 5 stejných infuzí (1,4 g/m2). Amifostin byl infundován 30 minut před první a 5. infuzí CY, jak je uvedeno v tabulce 1. Amifostin byl infundován 15 min a CY byl podán 15 min po ukončení infuze amifostinu. Před infuzí amifostinu bylo stanoveno pH moči, které muselo být ³7,0. Pacienti vykazující pH <7 byli před infuzí léčeni bikarbonátem sodným, aby bylo dosaženo ideálního pH. Dvacet sedm (93,1 %) pacientů bylo chráněno 740 mg/m2 amifostinu dvakrát, zatímco pouze dva (6,9 %) pacienti dostali 910 mg/m2 v každé ze dvou infuzí. Jako kritérium pro postup byla použita echokardiografie. Pacienti, kteří vykazovali komorovou ejekční frakci nižší než 60 %, léčbu nepodstoupili a pacienti vykazující hraniční hodnoty byli před podáním vysokých dávek cyklofosfamidu (HDCY) podrobeni scintigrafii.
Analyzovali jsme výtěžnost neutrofilů a trombocytů, medián počtu a rozsah leukaferéz, celkový počet mononukleárních buněk, CD34+ buněk a kolonie CFU-GM získané z produktů leukaferézy. CD34 buňky byly kvantifikovány pomocí modifikace metody popsané Sutherlandem et al (16). V této modifikaci byla místo CD45 použita protilátka CD14/FITC, aby se vyloučila kontaminace myeloidními/monocytárními buňkami CD34/PE pozitivní populace definované jako CD14 negativní a vykazující nízkou relativní granularitu nebo vnitřní komplexitu. Test tvorby kolonií in vitro byl proveden nanesením celkového počtu nestimulovaných leukocytů periferní krve získaných po sedimentaci červených krvinek v přítomnosti 33% Emagela, jak je popsáno jinde (17). Celkový počet CD34+ buněk (x 106/kg) a CFU-GM (x 104/kg) byl stanoven vynásobením jejich četnosti na ml celkovým objemem kryokonzervované buněčné suspenze a vydělením tělesnou hmotností. Tyto výsledky jsme porovnali s historickou nechráněnou skupinou sestávající ze 40 pacientů postižených agresivním NHL. Tito pacienti byli před podáním HDCY léčeni průměrným počtem 8 cyklů VACOP-B (18) a 33 pacientů podstoupilo léčbu HDCY s následným podáním faktoru stimulujícího kolonie granulocytů (G-CSF) za účelem získání PBPC a snížení nádorové zátěže. Sedm pacientů nepodstoupilo HDCY z důvodu časného úmrtí nebo progrese onemocnění. V tabulce 2 jsou uvedeny charakteristiky pacientů a v tabulce 1 je uveden časový harmonogram podávání HDCY.
Nežádoucí účinky související s amifostinem a hodnocení toxicity
Nejdůležitějšími krátkodobými nežádoucími účinky amifostinu byla přítomnost nevolnosti a/nebo zvracení, hypotenze, hypokalcemie a příznaků podobných chřipce. Krevní tlak byl stanovován každých 5 minut během infuze amifostinu. Infuze byla snížena, pokud systolický krevní tlak poklesl o více než 10 % nebo pokud poklesl >20 mmHg po dobu 5 min nebo pokud byla přítomna symptomatická hypotenze. Hladiny vápníku v séru byly stanoveny před, během a po infuzi amifostinu a ve 24hodinových intervalech po dobu 4 dnů. Nežádoucí účinky byly léčeny pomocí metylprednisolonu a/nebo intravenózních injekcí kalcia. Třináct pacientů bylo preventivně léčeno dexametazonem (20 mg, dvakrát denně), intravenózní injekcí kalcia a glanisentronem (3 mg, iv) asi 90 min před infuzí amifostinu. Toxicita HDCY byla stanovena podle Světové zdravotnické organizace (WHO). Od pacientů byl získán informovaný souhlas v souladu s předpisy instituce.
Statistická analýza
Analýza byla založena na údajích pro skupinu s amifostinem oproti historické skupině bez ochrany. Naším hlavním cílem bylo porovnat teoretický přínos cytoprotekce amifostinem. Všechny údaje byly analyzovány metodami popisné statistiky a podíly pacientů v jednotlivých skupinách charakteristik a výsledků, včetně krátkodobých nežádoucích účinků, byly porovnány pomocí Fisherova testu. Kromě toho bylo provedeno srovnání spojitých proměnných pomocí Mannova-Whitneyova testu, přičemž hladina významnosti byla stanovena na P<0,05.
Výsledky
Skupina chráněná amifostinem
Nejdůležitějšími příznaky souvisejícími s infuzí amifostinu byly nevolnost a zvracení u 12/58 pacientů (20,6 %), hypotenze u 26/58 (44,8 %), hypokalcémie u 4/58 (6,9 %) a příznaky podobné chřipce u 2/58 (3,5 %). Všechny příznaky byly mírné a v případě potřeby snadno zvládnutelné použitím metylprednisolonu (125 mg, iv) nebo glukonátu vápenatého (100-300 mg, iv). U 23 pacientů (79 %) se vyskytla horečka neurčitého původu, která byla kontrolována antibiotiky. U jednoho pacienta se vyskytla mukozitida 1. stupně, u dvou pacientů došlo ke kontaminaci linky zlatým stafylokokem, která byla kontrolována vankomycinem, a jeden pacient zemřel v důsledku progrese onemocnění. U dvou pacientů se vyskytla kardiální toxicita 1. stupně a 2. stupně. Nebyla pozorována žádná závažná toxicita (stupně 3 a 4) v oblasti jater, ledvin nebo plic (tabulka 3). Pokud jde o hypotenzi, obrázek 1 ukazuje mírné snížení krevního tlaku (medián snížení asi 7,5 %), 15 až 30 minut po zahájení infuze amifostinu. Žádná infuze nebyla zastavena z důvodu hypotenze. Obrázek 2 ukazuje mírné snížení sérového vápníku 72 hodin po infuzi amifostinu (medián snížení asi 6 %). Medián dne pro počty neutrofilů nad 0,5 x 109/l byl 12. den (10.-18. den), pro počty >1,0 x 109/l to byl 13. den (10.-19. den), pro trombocyty >20 x 109/l to byl 11. den (9.-25. den) a pro trombocyty >50 x 109/l to byl 12. den (9.-30. den). Medián počtu aferéz byl 2 (rozmezí 1-9), medián celkového počtu mononukleárních buněk byl 8,26 x 108/kg (3,3-29,9), medián počtu CD34+ buněk byl 12,35 x 106/kg (2,0-74).1) a medián počtu kolonií CFU-GM byl 114,14 x 104/kg (27,7-680,0).
|
|
Obrázek 1 – Rychlost krevního tlaku po infuzi amifostinu. |
|
|
Obrázek 2 – Kalcemie séra po infuzi amifostinu. |
Historická skupina
Do studie bylo zařazeno 40 pacientů s agresivním NHL, kteří dostali v průměru 8 cyklů VACOP-B jako léčbu první linie. Sedm pacientů nepodstoupilo HDCY z důvodu progrese onemocnění nebo časného úmrtí. Třicet tři pacientů podstoupilo HDCY bez ochrany amifostinem. Čtyři pacienti nepodstoupili autologní transplantaci kostní dřeně z důvodu závažné toxicity po HDCY. Dva pacienti zemřeli, jeden v důsledku srdečního selhání a jeden v důsledku plicní fibrózy. Kromě toho měli dva pacienti závažnou toxicitu pro játra a ledviny, stupně 3, resp. 4. Tabulka 3 uvádí toxicitu související s HDCY v této skupině. Medián dne pro počty neutrofilů nad 0,5 x 109/l byl 10. den (7.-17. den), pro počty >1,0 x 109/l to byl 10. den (8.-21. den), pro trombocyty >20 x 109/l to byl 11. den (7.-27. den) a pro trombocyty >50 x 109/l to byl 13. den (8.-43. den). Pacienti podstoupili leukaferézu v mediánu 12. den (rozmezí 10.-16. den). Byl proveden medián 3 aferéz (rozmezí 1-7). Medián počtu odebraných mononukleárních buněk byl 6,10 x 108/kg (rozmezí 0,14-23,9), medián počtu CD34+ buněk byl 17,08 x 106/kg (rozmezí 2,87-103,0) a medián počtu kolonií CFU-GM byl 45. Výsledky aferézy jsou uvedeny v tabulce 2.0 x 104/kg (rozmezí 1,16-681,0).
Srovnání obou skupin
Tabulka 3 uvádí nehematologickou toxicitu podle stupňů WHO v obou analyzovaných skupinách a její statistickou významnost. Toxicita mukozitidy byla častější v nechráněné skupině (P = 0,04). Nejvýznamnější klinické rozdíly však byly pozorovány v závažnosti toxicity. V historické skupině jsme pozorovali závažnou kardiální, renální, jaterní a plicní toxicitu, včetně dvou smrtelných případů. Mezi skupinami nebyly pozorovány žádné rozdíly v hematologické toxicitě. Obnova neutrofilů byla rychlejší v historické skupině (P<0,001), zatímco z hlediska obnovy trombocytů nebyl mezi skupinami pozorován žádný rozdíl. Odběry PBPC byly v obou skupinách podobné z hlediska počtu CD34+ buněk. Počet kolonií CFU-GM a mononukleárních buněk byl však významně vyšší ve skupině chráněné amifostinem (P = 0,02 a P = 0,01). Medián počtu aferéz byl 3 (1-9) v historické skupině a 2 (1-7) v amifostinové skupině, což ukazuje trend ve prospěch amifostinové skupiny (P = 0,06). Tabulka 4 uvádí biologické údaje týkající se mobilizace PBPC v obou skupinách.
Diskuse
Tato studie fáze II s použitím amifostinu jako cytoprotektiva po infuzi 7 g/m2 cyklofosfamidu naznačuje, že amifostin a jeho volný thiolový derivát mohou poskytnout ochranu většině tkání a orgánů před HDCY. Amifostin byl schopen zabránit závažné a smrtelné srdeční a plicní toxicitě a snížit četnost a závažnost renální toxicity a mukozitidy. Mnoho antineoplastických léčiv bylo studováno s použitím cytoprotektivních látek, včetně antracyklinů, daunorubicinu a doxorubicinu, antracendionu, mitoxantronu, paklitaxelu, diazikonu, cisplatiny a thiotepy (1). Jen málo studií však použilo ochranu vysokými dávkami alkylačních léčiv při transplantaci kostní dřeně a/nebo mobilizačních postupech (19). Byla provedena jednosměrná zkřížená studie fáze II s cílem vyhodnotit ochranný účinek amifostinu proti hematologické toxicitě vyvolané cyklofosfamidem (20). Pacienti dostávali 1500 mg/m2 samotného CY, chráněného 740 mg/m2 amifostinu. Amifostin významně zmírnil nadir neutrofilů (P<0,001) a zkrátil dobu trvání neutropenie 4. stupně (P£0,016). Dávky CY však byly mnohem nižší než dávky použité v naší studii a organická toxicita nebyla hodnocena. Na druhou stranu naše studie s použitím CY 7 g/m2 nepředstavovala žádnou výhodu hematologické ochrany z hlediska hematologického zotavení ve srovnání s historickou skupinou. Počet CFU-GM a mononukleárních buněk byl však významně vyšší navzdory více cyklům chemoterapie dříve aplikovaným u většiny chráněných pacientů, což naznačuje amifostinovou ochranu progenitorových buněk. Kromě toho jsme pozorovali trend ve prospěch amifostinové skupiny, pokud jde o počet aferéz, který byl v chráněné skupině nižší (P = 0,06). Důležitým rozdílem ve prospěch amifostinové ochrany bylo snížení závažné nehematologické toxicity, zejména renální, jaterní, plicní a srdeční toxicity. Kromě toho byla mukozitida pozorována pouze u jednoho pacienta (stupeň 1) a v chráněné skupině nebylo pozorováno žádné úmrtí související s léčbou. Volba protektivní dávky amifostinu použité v této studii byla definována již dříve (21,22) v rozmezí 740 až 910 mg/m2 a zdá se, že je bezpečná a má nízké vedlejší účinky. Nežádoucí účinky spojené s amifostinem byly mírné a snadno zvladatelné. U 58 infuzí byly nejdůležitějšími nežádoucími účinky nevolnost a zvracení, hypotenze a klinická a/nebo laboratorní hypokalcemie. Nevolnost a zvracení je třeba léčit pečlivým monitorováním bilance tekutin, které je třeba zahájit před infuzí, a použitím antiemetik před podáním amifostinu a v kombinaci s ním. Hypotenzi lze kontrolovat pomocí hydratace před infuzí amifostinu, udržováním pacientů v poloze na zádech a kontrolou jejich krevního tlaku každých 5 minut. Hladina kalcia byla jediným parametrem, který vyžadoval každodenní kontrolu po dobu čtyř až pěti dnů po infuzi amifostinu.
Podávání amifostinu jako cytoprotektiva proti HDCY se zdá být jednoduché a má přijatelný profil toxicity. V mnoha provedených experimentech nebylo prokázáno oslabení protinádorových účinků (8,9). Pečlivý výběr pacientů, profylaktická léčba před podáním amifostinu a monitorování krevního tlaku během infuze mohou minimalizovat některé nežádoucí účinky s ním spojené. K potvrzení významu tohoto postupu pro ochranu tkání a orgánů je nutné další zkoumání cytoprotektivních účinků amifostinu s vysokodávkovanou alkylační chemoterapií, zejména HDCY v kombinaci s růstovými faktory, a jeho využitelnosti v terapii a postupu mobilizace progenitorových buněk. K prokázání klinické užitečnosti amifostinu v léčbě HDCY je třeba provést randomizované studie, včetně analýzy nákladů a přínosů.
1. List AF, Heaton R, Glinsmann-Gibson B & Capizzi RL (1996). Amifostin chrání primitivní hematopoetické progenitory před cytotoxicitou chemoterapie. Seminars in Oncology, 23 (Suppl 8): 58-63.
2. Smoluk GD, Fahey RC, Calabro-Jones PM, Aguilera JA & Ward JF (1988). Radioochrana buněk v kultuře pomocí WR-2721 a derivátů: Forma léčiva odpovědná za ochranu. Cancer Research, 48: 3641-3647.
3. Calabro-Jones PM, Agulera JA, Ward JF, Smoluk GD & Fahey RC (1988). Příjem derivátů WR-2721 buňkami v kultuře: Identifikace transportované formy léčiva. Cancer Research, 48: 3634-3640.
4. Capizzi RL (1996). Preklinické základy širokospektrální selektivní cytoprotekce normálních tkání před cytotoxickou terapií amifostinem (Ethiol). European Journal of Cancer, 32 (Suppl 4): S5-S16.
5. Grdina DJ & Sigdestad CP (1989). Radiační ochranné prostředky: Neočekávané výhody. Drug, 20: 13-42.
6. Calabro-Jones PM, Fahey RC, Smoluk GD & Ward JF (1985). Alkalická fosfatáza podporuje radioprotekci a akumulaci WR-1065 v buňkách V79-171 inkubovaných v médiu obsahujícím WR-2721. International Journal of Radiation Biology, 47: 23-27.
7. Schuchter LM & Glick JH (1993). Současný stav WR-2721 (amifostinu): A chemotherapy and radiation therapy protector. Biology Therapy Cancer Updates, 3: 1-10.
8. Yuhas JM, Spellman JM, Jordan SW, Pardini MC, Afzal SMJ & Culo F (1980). Léčba nádorů kombinací WR-2721 a cisdichlorodiaminoplatiny (II) nebo cyklofosfamidu. British Journal of Cancer, 42: 574-585.
9. Yuhas JM (1980). Obecnější úloha WR-2721 v léčbě rakoviny. British Journal of Cancer, 41: 832-834.
10. Wasserman TH, Philips TL, Ross G & Kane LJ (1981). Diferenciální ochrana proti cytotoxickým chemoterapeutickým účinkům na CFU kostní dřeně pomocí WR-2721. Cancer Clinical Trials, 4: 3-6.
11. Bukowski RM (1996). Amifostin (Ethiol): Pokyny pro dávkování, podávání a léčbu pacientů. European Journal of Cancer, 32A (Suppl 4): S46-S49.
12. Schuchter LM (1996). Pokyny pro podávání amifostinu. Semináře v onkologii, 23 (Suppl 8): 40-43.
13. Glover DJ, Riley L & Carmichael K (1983). Hypokalcémie a inhibice sekrece parathormonu po podání WR-2721 (radioprotektivum a chemoprotektivum). New England Journal of Medicine, 309: 1137-1141.
14. U.S. Bioscience (1992). Studie fáze I s cílem zjistit, zda Ethiol (WR-2721) působí vazodilatačně při infuzi do brachiální tepny zdravých dobrovolníků. ETH CLPH 1.
15. Gianni AM, Bregni M, Siena S, Brambilla C, Di Nicola M, Lombardi F, Gandola L, Tarella C, Pileri A, Ravagnani F, Valagussa P, Bonadonna G, Stern A, Magni M & Caracciolo D (1997). Vysokodávkovaná chemoterapie a autologní transplantace kostní dřeně ve srovnání s MACOP-B u agresivního B-buněčného lymfomu. New England Journal of Medicine, 336: 1290-1297.
16. Sutherland DR, Keating A, Nayar R, Anania S & Stewart AK (1994). Citlivá detekce a stanovení počtu CD34+ buněk v periferní a pupečníkové krvi pomocí cytometrie. Experimental Hematology, 22: 1003-1110.
17. Tarella C, Benedetti G, Caracciolo D, Castellino C, Cherasco C, Bondesan P, Omede P, Ruggieri D, Gianni M & Pileri A (1995). Časné i angažované hematopoetické progenitory jsou častější v periferní krvi než v kostní dřeni během mobilizace vyvolané vysokodávkovanou chemoterapií + G-CSF. British Journal of Haematology, 91: 535-543.
18. O’Reilly SE, Hoskins P, Klimo P & Connors JM (1991). MACOP-B a VACOP-B u difúzních velkobuněčných lymfomů a MOPP/ABV u Hodgkinovy choroby. Annals of Oncology, 2 (Suppl 1): 17-23.
19. Schering-Plough International (1994). Ethiol (amifostin) pro prevenci toxicity vyvolané chemoterapií . Schering-Plough International, Kenilworth, NJ, 37-44.
20. Glover DJ, Glick JH, Weiler C, Hurowitz S & Kligerman MM (1986). WR-2721 chrání před hematologickou toxicitou cyklofosfamidu: Kontrolovaná studie fáze II. Journal of Clinical Oncology, 4: 584-588.
21. Glover DJ, Fox KR, Weiler C, Kligerman MM, Turrisi A & Glick JH (1988). Klinické studie WR-2721 před chemoterapií alkylačními látkami a radioterapií. Pharmacology and Therapeutics, 39: 3-7.
22. Adamson PC, Balis FM, Belasco JE, Lange B, Berg SL & Blaney SM (1995). Studie fáze I amifostinu (WR-2721) a melfalanu u dětí s refrakterní rakovinou. Cancer Research, 55: 4069-4072.
Poděkování
Děkujeme Elianě C.M. Mirandě za správu dat
.