Anémie nedonošených

Jste si jisti, že má váš pacient anémii nedonošených? Jaké jsou typické nálezy pro toto onemocnění?

Anémie u předčasně narozeného dítěte mladšího 32 týdnů těhotenství

Neadekvátně nízký počet retikulocytů pro závažnost anémie

Neadekvátně nízká koncentrace cirkulujícího erytropoetinu pro stupeň anémie

Typické nálezy fyzikálního vyšetření

Bledost

Hemodynamické poruchy (hlavně tachykardie)

Letargie

Slabý růst

Dýchací nepravidelnosti (např.g., apnoe)

Typické laboratorní nálezy

Hladina hematokritu:

Normální hematokrit novorozenců se liší podle gestačního stáří, přičemž předčasně narozené děti mají při narození obvykle nižší hematokrit než donošené děti. Průměrná hodnota hematokritu u dětí narozených ve 32. týdnu těhotenství je 50 %, zatímco u dětí narozených v méně než 28. týdnu těhotenství je průměrná hodnota hematokritu 40 %. Odpovídající hladiny hemoglobinu jsou u předčasně narozených dětí ve srovnání s donošenými dětmi v průměru o 3,3 g/dl nižší. Během 3 měsíců po narození se hematokrit a hemoglobin všech novorozenců snižuje.

U zdravých donošených dětí je tento pokles fyziologický a zůstávají bez příznaků. Nadir hematokritu u donošených novorozenců nastává mezi 10. a 12. týdnem věku a zřídkakdy klesá na méně než 30 %, přičemž koncentrace hemoglobinu je 10-12 g/dl. Po 10-12 týdnech se hematokrit a hemoglobin pomalu zvyšují a do 2 let věku dosahují hodnot pro dospělé.

U předčasně narozených dětí je pokles hematokritu a hemoglobinu rychlejší a hlubší. K nadiru hematokritu dochází mezi 4. a 6. týdnem věku, přičemž hodnoty hematokritu 21 % a 28 % jsou běžně pozorovány u kojenců s porodní hmotností nižší než 1,0 kg a nižší než 1,5 kg. Tato úroveň anémie je způsobena kombinací fyziologických faktorů (pokles produkce erytropoetinu) a nefyziologických faktorů, jako je iatrogenní ztráta krve pro laboratorní vyšetření a nedostatek železa.

Počet retikulocytů:

Počet retikulocytů je prostředkem k posouzení erytropoetické aktivity kostní dřeně pacienta a obvykle se vyjadřuje jako procento celkových červených krvinek. Při narození mají předčasně narozené děti obvykle vyšší absolutní počet retikulocytů než děti narozené v termínu (400 000-555 000 oproti 200 000-400 000). Pokud je hematokrit nízký, procento retikulocytů neodráží přesně produkci retikulocytů odpovídající stupni anémie, proto se používá korekční faktor. Korigovaný počet retikulocytů, který odráží reakci retikulocytů vzhledem k hematokritu, má největší vypovídací hodnotu a vypočítá se podle následujícího vzorce:

Korigovaný počet retikulocytů = retikulocyty pacienta (%) x (hematokrit pacienta/normální hematokrit (obvykle se používá 45)

Jaké další onemocnění/stav má některé z těchto příznaků společné?

Anémie sekundárně způsobená ztrátou krve

Prenatální: abrupce placenty, placenta previa, prasklé placentární cévy související s vasa previa nebo velamentárním zavedením pupečníku, přerušení pupečníku, fetomaternální a fetoplacentární krvácení, transfuze dvojčat

Perinatální:

Neonatální: intrakraniální krvácení, nekrotizující enterokolitida, iatrogenní flebotomie

Anémie sekundární z hemolytických příčin

Imunitně zprostředkovaná: ABO, Rh a minoritní krevní skupiny, autoimunitní hemolytické onemocnění matky, např. lupus

Získaná sepse (bakteriální, virová, plísňová), diseminovaná intravaskulární koagulace, nedostatek vitaminu E, nedostatek železa

Heditární poruchy červených krvinek

Metabolická porucha: Deficit glukózo-6-fosfátdehydrogenázy

Porucha membrány červených krvinek: sférocytóza, eliptocytóza

Hemoglobinopatie: α- a β-talasemie

Anémie sekundární při snížené tvorbě červených krvinek

Infekční: zarděnky, parvovirus, malárie

Lékové: chloramfenikol

Genetické: Co způsobilo vznik tohoto onemocnění v této době

Přechodná fyziologie: Diamantová-Blackfanova anémie

Co způsobilo vznik tohoto onemocnění v této době?

Fyziologické změny nastávají při přechodu plodu z intrauterinního prostředí závislého na placentě a relativně hypoxického do prostředí závislého na plicích a bohatého na kyslík.

Erytropoetin (Epo), endogenní glykoprotein, je hlavním regulátorem tvorby erytrocytů. Po narození se produkce Epo snižuje v důsledku extrauterinního prostředí bohatého na kyslík a přechodu od jaterní produkce Epo k renální produkci. Během tohoto přechodu, který trvá 3 až 4 měsíce po porodu, je tělo méně citlivé na tkáňovou hypoxii jako podnět k produkci Epo. Toto snížení produkce Epo se promítá do 20% poklesu erytroidních progenitorových buněk v kostní dřeni.

Klirens a distribuční objem Epo je u novorozenců také vysoký ve srovnání s dospělými, což pravděpodobně přispívá k nízkým cirkulujícím koncentracím. Skutečnost, že progenitory erytrocytů jsou poměrně citlivé na Epo a endogenní produkce Epo je nízká, tvoří část důvodů pro léčbu anémie nedonošených Epo.

Postnatální fyziologie:

Endogenní: Předčasně narozené a donošené děti mají ve srovnání s dospělými sníženou dobu přežití červených krvinek (70 dní ve srovnání se 120 dny u dospělých). Předpokládá se, že toto snížené přežívání přispívá k anémii. Objem červených krvinek se musí s růstem dítěte zvětšovat. Odhaduje se, že k udržení stabilního hematokritu v závislosti na růstu je třeba vyprodukovat 5 x 109červených krvinek denně. To nezahrnuje náhradu ztrát při flebotomii.

Exogenní: Flebotomické ztráty pro laboratorní studie u extrémně nedonošených dětí se mohou pohybovat až do několika objemů krve v závislosti na závažnosti onemocnění a snadnosti cévního přístupu. K většině těchto ztrát dochází v prvních 2 týdnech života, tedy v období, kdy dochází k většině krevních transfuzí. Nedostatek železa vzniká v důsledku flebotomických ztrát a sníženého postnatálního příjmu. K většině přenosu železa do plodu dochází ve třetím trimestru. Přestože se většina předčasně narozených dětí nenarodí s nedostatkem železa, může se u nich nedostatek projevit, pokud mají dlouhodobě nedostatečný příjem (2-4 mg/kg/den). Restriktivní transfuzní směrnice mohou přispívat k nedostatku železa u předčasně narozeného dítěte.

Jaká laboratorní vyšetření byste si měli vyžádat, abyste pomohli potvrdit diagnózu? Jak byste měli interpretovat výsledky?

Kompletní krevní obraz ukáže nízké hodnoty hemoglobinu a hematokritu. Počet retikulocytů bude nízký. Pro udržení stabilního hematokritu u rostoucího nedonošeného dítěte s minimálními ztrátami při flebotomii by měl být korigovaný počet retikulocytů 3 % nebo více.

Krevní nátěr by měl ukázat normocytární, normochromní červené krvinky bez známek hemolýzy. To je méně užitečné poté, co byla dítěti podána transfuze.

Měla by být posouzena rovnováha železa. Mezi dvě nejčastěji používané metody patří sérový feritin a poměr zinkového protoporfyrinu k hemu (ZnPP/H). Obě hodnoty se mění s rostoucím gestačním věkem, což odráží zvýšení přenosu železa, ke kterému dochází v průběhu třetího trimestru.

Pokud se dítě narodí předčasně, normální přenos železa ve třetím trimestru je přerušen. Pokud tedy není podávána náhrada železa, dítě má postupně stále větší nedostatek železa. Pátý percentil pro hladinu feritinu u donošených a předčasně narozených dětí je 40, resp. 35 g/ml. Hladiny feritinu 75 a méně jsou spojeny s abnormálními neurologickými reflexy nebo ABR. Doplňkové železo by se mělo podávat, pokud jsou hodnoty feritinu vyšší než 500 ng/ml.

Při nedostatku železa se zinek inkorporuje do protoporfyrinového kruhu místo železa Fe. Pokud se poměr ZnPP/H zvýší, je přítomen nedostatek železa. U kojenců ve věku 26 týdnů těhotenství + postnatální věk (PMA) nebo méně by ZnPP/H měl být nižší než 155 bodů. U kojenců ve 27.-29. týdnu PMA by ZnPP/H měl být nižší než 120; u kojenců ve 30. týdnu PMA by ZnPP/H měl být <95. (Normální hodnoty u dospělých se pohybují v rozmezí 30-80).

Coombsův test by měl být negativní.

Pomohou zobrazovací vyšetření? Pokud ano, která?“

Neexistují žádná zobrazovací vyšetření, která by byla diagnostická pro anémii nedonošených, ale zobrazovací vyšetření lze použít k vyloučení jiných příčin anémie. Při podezření na krvácení by měla být provedena kraniální ultrasonografie, aby se pátralo po intrakraniálním krvácení. Abdominální ultrasonografie může odhalit intraabdominální krev, například subkapsulární hematom jater nebo krvácení do nadledvin.

Pokud je podezření na hemolýzu ve spojení s kriticky nemocným novorozencem, měla by být provedena rentgenografie břicha, aby se hledaly známky NEC.

Potvrzení diagnózy

Anémii u předčasně narozeného dítěte lze rozdělit podle toho, zda dochází ke ztrátě krve, zvýšené spotřebě (hemolýze) nebo snížené produkci. Anémie nedonošených je problémem snížené/nedostatečné produkce. Jakmile je stanovena diagnóza anémie nedonošených, možnosti léčby zahrnují léčbu rekombinantním lidským Epo ke stimulaci produkce erytrocytů nebo transfuze červených krvinek k nahrazení ztrát.

Léčba Epo byla studována v randomizovaných kontrolovaných studiích po dobu více než 25 let, do kterých bylo zařazeno více než 3000 kojenců. Dávky Epo, dávkovací intervaly a délka léčby se v těchto studiích značně lišily. V prvních studiích se používaly dávky na kilogram, které byly srovnatelnější s dávkami používanými u dospělých. Ty ukázaly malý přínos, protože novorozenci mají distribuční objem Epo a rychlost clearance dvakrát až čtyřikrát vyšší než u dospělých. Dávky 200 U/kg/den (intravenózně) nebo 400 U/kg subkutánně třikrát týdně používané s 6-8 mg/kg perorálního doplňkového železa denně nebo 1 mg/kg sacharózy železa intravenózně jsou obecně účinné při zvyšování erytropoézy.

Používání epo u předčasně narozených dětí bylo studováno po dobu omezenou na 2 týdny nebo po delší dobu, např. od 2 dnů věku do 35 týdnů postmenstruačního věku. Bylo poměrně bezpečné, bez komplikací pozorovaných u dospělých. Zpočátku panovaly obavy, že časná léčba Epo může zvýšit riziko retinopatie nedonošených, ale to se nepotvrdilo.

Výsledky ukazují, že Epo jasně a definitivně zvyšuje erytropoézu a snižuje objem a počet transfuzí, kterým je kojenec vystaven. Hematokrit kojenců léčených Epo bývá také asi o 5 bodů vyšší než u kojenců, kterým byly podávány transfuze. Přesto je hodnota této intervence zpochybňována, protože v závislosti na množství flebotomie, kterou kojenec zažije, a na tom, zda je použita alikvotní krev, nemusí Epo eliminovat všechny transfuze a nemusí snížit počet expozic dárců.

Byly publikovány dvě velké prospektivní, randomizované kontrolované studie restriktivních versus liberálních transfuzních směrnic pro předčasně narozené kojence. Na základě transfuzních postupů nebyly patrné žádné rozdíly v klinických výsledcích.

Studie jednoho centra na 100 kojencích, kterou publikovali Bell et al, naznačila v post hoc hodnocení nárůst intraventrikulárního krvácení (IVH) plus periventrikulární leukomalacie (PVL) při restriktivních transfuzních postupech, ale před zařazením do studie nebyla provedena ultrasonografie hlavy, takže není jasné, zda toto zjištění bylo důsledkem transfuzních postupů. Následná studie této populace ukázala větší objemy mozku u podskupiny dětí, které byly randomizovány do restriktivní větve studie.

Studie PINT (Kirpalani et al), multicentrická studie se 451 kojenci, neprokázala žádné rozdíly v IVH nebo PVL. Žádná z těchto studií nedokumentovala rozdíly v dalších ukazatelích závažnosti onemocnění, včetně bronchopulmonální dysplazie (BPD) a délky pobytu.

U novorozenců nebyly provedeny žádné studie porovnávající transfuze oproti žádným transfuzím. U dospělých takové studie prokázaly zvýšené riziko multisystémového orgánového selhání, infekce, imunosuprese a úmrtí v transfuzní větvi. Retrospektivní studie transfuzní praxe u novorozenců naznačují zvýšení výskytu BPD, užívání diuretik, NEC a úmrtí u kojenců, kteří byli transfundováni liberálněji.

Pokud jste schopni potvrdit, že pacient má anémii nedonošenosti, jakou léčbu je třeba zahájit?

Anémie nedonošenosti vzniká postupně a neměla by vyžadovat urgentní léčbu. To je rozdíl od anémie z akutního krvácení, intenzivních flebotomických ztrát nebo hemolýzy u kriticky nemocného dítěte, u kterých by mohly být indikovány emergentní transfuze. Management by měl být následující:

Preventivní léčba: praktikujte odložený clampping pupečníku nebo stripping pupečníku.

Použijte pupečníkovou krev pro počáteční laboratorní vyšetření.

Omezte iatrogenní ztráty krve.

Zavedení restriktivních transfuzních postupů (viz níže).

Epo (400 U/kg/dávku 3x týdně subkutánně nebo 200 U/kg/dávku denně intravenózně) lze použít ke stimulaci erytropoézy; darbepoetin alfa 10 µg/kg 1x týdně subkutánně je alternativní erytropoetikum, které lze použít.

Sledovat a udržovat přiměřenou bilanci železa. Pokud se používá rekombinantní Epo nebo darbepoetin alfa, měly by se podávat terapeutické perorální doplňky železa (6-8 mg/kg/den). Pokud pacient nemůže užívat perorální doplňky, lze intravenózně podávat dextran železa nebo sacharózu železa v dávce 1 mg/kg/den. K posouzení bilance železa lze použít buď ZnPP/H, nebo feritin v séru. To by se mělo provádět každé 2-4 týdny.

Indikace pro transfuzi předčasně narozených novorozenců se liší podle vývojového stadia a závažnosti onemocnění. Příklad restriktivních doporučení pro transfuzi krve, která zohledňují oba faktory, je uveden níže (doporučeno autory).

Transfuzujte 15-20 ml/kg PRBC během 3-4 hodin (potřebný objem bude záviset na hematokritu transfundované krve), pokud je hematokrit v prvním týdnu života nižší než 35 % a kojenec je nestabilní (nestabilita je definována jako zvýšené riziko špatné dodávky kyslíku, např, prodloužené epizody desaturace kyslíkem nebo hypotenze vyžadující léčbu ); pokud je hematokrit v prvním týdnu života nižší než 28 % nebo je kojenec nestabilní; pokud je hematokrit nižší než 20 % a pokud je kojenec starší než 1 týden a stabilní.

Pokud jsou zavedena restriktivní transfuzní pravidla, dostávají děti méně železa ve formě transfundovaných červených krvinek a mohou vyžadovat další suplementaci k udržení dostatečného množství železa.

Liberálnější transfuzní pravidla popisuje Strauss:

Transfundovat PRBC během 3-4 hodin k udržení hematokritu (slova psaná kurzívou musí být definována lokálně)

Více než 40 % u těžkého kardiopulmonálního onemocnění

Více než 30 % u středně těžkého kardiopulmonálního onemocnění (např, nosní kontinuální tlak v plicnici nebo doplňkový kyslík)

Více než 30 % u závažných chirurgických zákroků

Více než 20-25 % u kojenců se stabilní anémií, zejména při nevysvětlitelných poruchách dýchání, tachykardii nebo špatném růstu

Kojenci by měli dostat ozářené, cytomegalovirus negativní nebo leukocyty ochuzené hemoglobin S negativní, typizované a vyšetřené balené červené krvinky.

Praktici by si měli být vědomi konzervačního prostředku použitého pro krev, kterou transfundují: krev uchovávaná v citrát-fosfát-adeninovém (CPDA) konzervačním prostředku má hematokrit přibližně 70 % (povoleno skladování 35 dní), zatímco krev uchovávaná v roztocích AS-1, AS-3 nebo AS-5 (povoleno skladování 42 dní) má hematokrit 55-60 %.

Dlouhodobější léčba zahrnuje denní udržovací léčbu železem, vitaminem E, vitaminem B12 a foláty

Jaké jsou nežádoucí účinky spojené s jednotlivými možnostmi léčby?

Mezi nežádoucí účinky krevní transfuze patří infekce z kontaminovaných krevních produktů, přetížení tekutinami, poruchy elektrolytů a vápníku, imunitně zprostředkované nežádoucí reakce (např, akutní hemolytická reakce, febrilní nehemolytická transfuzní reakce, nemoc štěpu proti hostiteli, akutní poškození plic související s transfuzí, imunosuprese), alergické reakce a transfuze dalších toxických látek obsažených v krvi, jako je olovo, rtuť a změkčovadla.

V poslední době se objevily obavy z NEC související s transfuzí, ale tato souvislost nebyla prokázána. K přetížení železem může dojít, pokud je podáno více transfuzí s objemem krve, který je výrazně větší než ztráta krve při flebotomii. K tomu může dojít v situaci hemolýzy nebo diseminované intravaskulární koagulace. U transfuzí u předčasně narozených dětí je to vzácné. Jeden mililitr krve uložené v CPD obsahuje přibližně 0,5 mg železa, takže transfuze o objemu 20 ml/kg obsahuje 10 mg/kg železa, které se uvolňuje v průběhu 30denního poločasu.

Nežádoucí účinky rekombinantní lidské Epo a léčby železem se u předčasně narozených dětí zdají být minimální. U dospělých bylo zdokumentováno mnoho nežádoucích vedlejších účinků, včetně velké žilní trombózy, cévní mozkové příhody, polycytemie, hypertenze, záchvatů, imunitně zprostředkované anémie a neočekávaného úmrtí. Žádný z nich nebyl pozorován u více než 3 000 novorozenců studovaných v randomizovaných kontrolovaných studiích.

Jedním z možných nežádoucích účinků časného podávání Epo (<8 dní), který je jedinečný pro předčasně narozené děti, může být zvýšené riziko retinopatie nedonošených (ROP), i když v přehledu Cochrane z roku 2014 nebyl tento účinek významný. Další informace o bezpečnosti ze švýcarské studie vysoké dávky časného Epo rovněž neprokázaly zvýšení nežádoucích vedlejších účinků, včetně ROP.

Mezi nežádoucí účinky suplementace železem patří nesnášenlivost výživy a přetížení železem, pokud není sledována bilance železa a dochází k současnému podávání více transfuzí. Přetížení železem může zvýšit riziko poškození tkání zprostředkovaného oxidanty.

Nežádoucí účinky suplementace vitaminem E nejsou běžné. Velké dávky byly spojeny se zvýšeným výskytem NEC, což je pravděpodobně způsobeno hyperosmolaritou přípravku. Byl také hlášen zvýšený výskyt sepse, o kterém se předpokládá, že je sekundárně způsoben farmakologickým snížením intracelulárního zabíjení závislého na kyslíku v séru vitaminu E, což vede ke zvýšené náchylnosti k infekcím u předčasně narozených dětí.

Co řeknete rodině o prognóze?

Anémie nedonošených je přechodný fyziologický proces, který je u předčasně narozených dětí normální. Anémii zhoršují problémy nedonošenosti, které vyžadují odběry krve k laboratornímu sledování. Z tohoto důvodu jsou předčasně narozené děti jednou z nejčastěji transfundovaných skupin pacientů. Zásobování krví ve Spojených státech a v Evropě je naštěstí velmi bezpečné. Epo je rozumnou alternativou léčby, která může pomoci vyhnout se transfuzím.

S dospíváním předčasně narozených novorozenců anémie nedonošených ustupuje. Po propuštění může být nutná kontrola hematokritu, ale při adekvátní suplementaci železa by anémie neměla přetrvávat.

Co řeknete rodině o rizicích/přínosech dostupných možností léčby?

Rizika transfuze červených krvinek k léčbě anémie novorozenců jsou nízká díky pokroku v praxi krevního bankovnictví. Rizika krevní transfuze, která by měla být diskutována, zahrnují možnost imunitně zprostředkovaných nežádoucích reakcí (např. akutní hemolytická reakce, febrilní nehemolytická transfuzní reakce), alergických reakcí a infekčních komplikací.

Léčba erytropoetickými stimulačními látkami (Epo nebo darbepoetin), které mají méně potenciálních nežádoucích vedlejších účinků než krevní transfuze, sníží objem a počet transfuzí, ale nemusí zcela eliminovat expozici krve. Nevýhodou léčby Epo jsou podkožní injekce, které jsou nutné třikrát týdně. Výbornou alternativou je darbepoetin alfa, který se dávkuje jednou týdně.

Co je příčinou tohoto onemocnění a jak je časté?

Předčasná zralost je základem vzniku anémie nedonošených z výše popsaných důvodů. Vzhledem k tomu, že narození neurychluje přechod na renální produkci Epo, čím extrémnější je nedonošenost, tím delší je zpoždění v produkci Epo a tím závažnější je pravděpodobně anémie nedonošenosti. Současná onemocnění anémii zhoršují.

Existují nové důkazy, že míra, do jaké kojenci reagují na Epo, může být geneticky podmíněná. Může tedy existovat skupina kojenců, kteří reagují na Epo silněji než ostatní. Výzkum v této oblasti probíhá.

Jaké komplikace můžete očekávat v souvislosti s onemocněním nebo léčbou tohoto onemocnění?

Komplikace plynoucí z anémie nedonošených:

Slabý růst, apnoe, kardiovaskulární nestabilita, pokud je závažná

Komplikace z léčby anémie nedonošených:

Transfuze červených krvinek:

Akutní komplikace:

Možné nežádoucí reakce na transfuzi krve, které zahrnují infekci z kontaminovaných krevních přípravků, přetížení tekutinami, poruchy elektrolytů a vápníku, imunitně zprostředkované nežádoucí reakce (např.g., akutní hemolytická reakce, febrilní nehemolytická transfuzní reakce, nemoc štěpu proti hostiteli, akutní poškození plic související s transfuzí, imunosuprese), alergické reakce a transfuze dalších toxických látek obsažených v krvi, jako je olovo, rtuť a změkčovadla.

Dlouhodobé komplikace:

Transfuze červených krvinek byly spojeny se zvýšeným rizikem bronchopulmonální dysplazie, NEC a užíváním diuretik. Bronchopulmonální dysplazie i NEC jsou spojeny se zvýšeným rizikem špatného neurovývojového výsledku (mentální retardace, mozková obrna, hluchota, slepota). Užívání diuretik je rovněž spojeno s nežádoucími účinky, jako je hluchota, úbytek vápníku a osteopenie.

Transfuze červených krvinek mohou nepříznivě ovlivnit dlouhodobý výsledek předčasně narozených dětí, jak ukazují zmenšené objemy mozku na magnetické rezonanci ve 12 letech u novorozenců, kteří dostali transfuzi při použití liberálních transfuzních směrnic.

Léčba přípravky stimulujícími erytropoetin (ESA):

Akutní komplikace:

U dospělých jsou známými komplikacemi polycytemie, vyrážka, záchvaty, hypertenze a cévní mozková příhoda. U novorozenců léčených Epo nebyl žádný z těchto nežádoucích účinků hlášen.

Dlouhodobé komplikace:

U dospělých bylo při dlouhodobé léčbě zjištěno zkrácení doby do smrti, infarkt myokardu, městnavé srdeční selhání a progrese nádorů. U novorozenců léčených Epo nebyl žádný z těchto nežádoucích účinků zaznamenán. Kromě toho žádné prospektivní studie léčby novorozenců Epo nezaznamenaly skupinové rozdíly ve výskytu neonatálních morbidit, včetně intraventrikulárního krvácení, ROP, NEC, chronického plicního onemocnění nebo pozdní sepse.

Ačkoli to nebylo prokázáno ve studiích na lidech, existují údaje na zvířatech a předběžné údaje u lidí, které naznačují, že léčba ESA je při vysokých dávkách neuroprotektivní. Probíhají studie, které mají tuto skutečnost ověřit u lidí.

Jak lze zabránit anémii nedonošených dětí?

Důležitá jsou opatření, která snižují ztráty při flebotomii. Mohou zahrnovat odběr pupečníkové krve pro okamžité postnatální laboratorní testy (např, typ a křížová shoda), mikroodběr, dávkování a uvážlivé používání laboratorních testů, používání přístrojů pro laboratorní vyšetření v místě péče a rychlé odstranění centrálních arteriálních a žilních katétrů umožňujících snadný přístup ke krvi.

Parenterální železo má malý vliv na zvýšení erytropoézy u předčasně narozených dětí léčených rekombinantním lidským Epo, ale neexistují žádné důkazy o tom, že by léčba železem byla prospěšná při absenci nedostatku železa.

K anémii nedonošených může přispívat nedostatečný příjem bílkovin. Normální postnatální pokles hemoglobinu se může zlepšit o 1-1,5 g/dl u předčasně narozených dětí s velmi nízkou porodní hmotností, kterým je podáván denní příjem bílkovin 3,5-3,6 g/kg, ve srovnání s dětmi, kterým je podáván příjem 1,8-1,9 g/kg denně. Jakmile je endogenní produkce Epo dostatečná, musí být k podpoře erytropoézy dostatek železa, folátů, vitaminu E a vitaminu B12

Jaké jsou důkazy?

Včasná Epo snižuje riziko, že kojenci budou potřebovat jednu nebo více transfuzí RBC 0.75-0,86); 16 studií, 1825 kojenců].

Úroveň důkazů: randomizované nebo kvazi-randomizované kontrolované studie časného (<8 dní věku) zahájení léčby EPO oproti placebu nebo žádné intervenci u předčasně narozených a/nebo novorozenců s nízkou porodní hmotností. Odkaz: Ohlsson A, Aher SM. 2014. Časná aplikace erytropoetinu pro prevenci transfuze červených krvinek u předčasně narozených dětí a/nebo dětí s nízkou porodní hmotností. Cochrane Database Syst Rev 2014;4:CD004863.

Suplementace vitaminem E významně zvyšuje koncentraci hemoglobinu o malé množství (vážený průměrný rozdíl, 0,46; CI, 0,24-0,69).

Úroveň důkazu: randomizované klinické studie. Odkaz: Brion LP, Bell EF, Raghuveer TS. Suplementace vitaminem E pro prevenci morbidity a mortality u předčasně narozených dětí. Cochrane Database Syst Rev 2003; 4:CD003665.

Pokyny pro transfuzi krve novorozencům při anémii u předčasně narozených dětí jsou založeny na názoru odborníků.

Optimální hladiny hemoglobinu/hematokritu před transfuzí krve založené na důkazech zůstávají u předčasně narozených dětí nedefinované.

Přínos transfuzí červených krvinek na zlepšení dechových nepravidelností není dostatečně podložen důkazy.

Účinek transfuzí červených krvinek na zlepšení přírůstku hmotnosti u stabilních předčasně narozených dětí není dostatečně podložen důkazy.

Není dostatek důkazů pro určení, zda hemodynamická odpověď na anémii má či nemá klinický význam.

Doporučené odkazy na anémii nedonošených dětí

Aher, SM, Ohlsson, A. „Late erythropoietin for preventing red blood cell transfusion in preterm and/or low birth weight infants“. Cochrane Database Syst Rev. vol. 4. 2014. pp. CD004868

Bell, EF, Strauss, RG, Widness, JA. „Randomized trial of liberal versus restrictive guidelines for red blood cell transfusion in preterm infants“ (Randomizovaná studie liberálních versus restriktivních pokynů pro transfuzi červených krvinek u předčasně narozených dětí). Pediatrics. vol. 115. 2005. s. 1685-91.

Brion, LP, Bell, EF, Raghuveer, TS. „Vitamin E supplementation for prevention of morbidity and mortality in preterm infants“ (Suplementace vitaminu E pro prevenci morbidity a mortality u předčasně narozených dětí). Cochrane Database Syst Rev. vol. 4. 2003. pp. CD003665

Fauchere, JC, Koller, BM, Tschopp, A. „Safety of early high-dose recombinant erythropoietin for neuroprotection in very preterm infants“. J Pediatr. vol. 167. 2015. s. 52-7.

Garcia, MG, Hutson, AD, Christensen, RD. „Vliv rekombinantního erytropoetinu na „pozdní“ transfuze na novorozenecké jednotce intenzivní péče: metaanalýza“. J Perinatol. vol. 22. 2002. s. 108-11.

Haiden, N, Schwindt, J, Cardona, F. „Effects of a combined therapy of erythropoietin, iron, folate, and vitamin B12 on transfusion requirements of extremely low birth weight infants“. Pediatrics. vol. 118. 2006. s. 2004-13.

Kirpalani, H, Whyte, RK, Andersen, C. „The Premature Infants in Need of Transfusion (PINT) study: a randomized, controlled trail of restrictive (low) versus liberal (high) transfusion threshold for extremely low birth weight infants“. J Pediatr. vol. 149. 2006. str. 301-7.

Neelakantan, S, Widness, JA, Schmidt, RL. „Erythropoietin pharmacokinetic/pharmacodynamic analysis suggests higher doses in treating neonatal anemia“. Pediatr Int. vol. 51. 2009. s. 25-32.

Nopoulos, PC, Conrad, AL, Bell, EF. „2011 Long-term outcome of brain structure in premature infants: effects of liberal vs restricted red blood cell transfusions“. Arch Pediatr Adolesc Med. vol. 165. 2011. pp. 443-50.

Ohls, RK, Christensen, RD, Kamath-Rayne, BD, Rosenberg, A, Wiedmeier, SE. „Randomizovaná, maskovaná, placebem kontrolovaná studie darbepoetinu alfa u předčasně narozených dětí“. Pediatrics. vol. 132. 2013. s. e119-27.

Ohls, RK, Ehrenkranz, RA, Wright, LL. „Effects of early erythropoietin therapy on the transfusion requirements of preterm infants below 1250 grams birth weight: a multicenter, randomized, controlled trial“ (Účinky časné terapie erytropoetinem na požadavky na transfuzi u předčasně narozených dětí s porodní hmotností pod 1250 gramů: multicentrická, randomizovaná, kontrolovaná studie). Pediatrics. vol. 108. 2001. s. 934-42.

Ohls, RK, Kamath-Rayne, BD, Christensen, RD. „Cognitive outcomes of preterm infants randomized to darbepoetin, erythropoetin, or placebo“. Pediatrics. vol. 133. 2014. s. 1023-30.

Ohlsson, A, Aher, SM. „Early erythropoietin for preventing red blood cell transfusion in preterm and/or low birth weight infants“. Cochrane Database Syst Rev. vol. 4. 2014. pp. CD004863

Valieva, OA, Strandjord, TP, Mayock, DE. „Effects of transfusions in extremely low birth weight infants: a retrospective study“. J Pediatr. vol. 155. 2009. pp. 331-37.

Widness, JA, Madan, A, Grindeanu, LA. „Reduction in red blood cell transfusions among preterm infants: results of a randomized trial with an in-line blood gas and chemistry monitor“. Pediatrics. vol. 15. 2005. s. 1299-306.

Přetrvávající kontroverze ohledně etiologie, diagnostiky, léčby

Optimální hladiny hemoglobinu a hematokritu v krvi u předčasně narozených dětí zůstávají nedefinované.

Poměr rizika a přínosu transfuzí krve u předčasně narozených dětí vyžaduje definici. Při použití současných pokynů (buď restriktivních, nebo liberálních) pro neemergentní transfuze neexistují jasné důkazy o přínosu z hlediska růstu, apnoe, krátkodobých nebo dlouhodobých respiračních parametrů nebo délky hospitalizace. Rovněž nejsou k dispozici dostatečné údaje o dlouhodobých účincích transfuzí na neurologický vývoj.

Optimální příprava Epo, dávka, dávkovací interval a délka léčby nebyly definovány.

Odložené zavinování pupečníku v době porodu může pomoci zabránit anémii spojené s nedonošeností. Je třeba provést krátkodobé i dlouhodobé hodnocení výsledků.

Transfuzi autologní krve odebrané při porodu je třeba studovat.