Anticipativní nevolnost při cyklickém zvracení

Emetický reflex se vyvinul za účelem vyloučení požitých toxinů . Nevolnost je důležitou součástí tohoto ochranného reflexu: jako intenzivně nepříjemný pocit následně vyvolává prostřednictvím asociace silnou averzi k inkriminované potravině. Klíčovým rysem nevolnosti je tedy její rychlá podmíněnost a druhy, které nezvrací (např. hlodavci), se při vyhýbání se toxinům spoléhají výhradně na tuto „podmíněnou chuťovou averzi“. Toto evoluční dědictví je bohužel v klinických situacích problematické. U onkologických pacientů, jejichž zvracení je způsobeno cytotoxickými léky, se může před následnou léčbou objevit také emeze . K této anticipační nevolnosti a zvracení (ANV) dochází prostřednictvím klasického (pavlovovského) podmiňování . Chemoterapie (nepodmíněný podnět) je podávána v nemocnici (podmíněný podnět). Chemoterapie způsobuje emezi (nepodmíněná reakce). Pacienti si následně nemocnici spojují s nevolností a zvracením: pachy, pohledy nebo myšlenky na nemocnici pak mohou vyvolat emezi (podmíněná reakce) bez emetogenní látky.

ANV se vyskytuje také na zvířecích modelech , a pravděpodobně se podílí na těhotenské nevolnosti . Její výskyt u CVS však zůstal nerozpoznán. V případě této pacientky ANV stále častěji srážela epizody CVS. Před Vánocemi 1988 se záchvaty objevovaly pouze při infekcích. Vánoce (spojené s infekcí a zvracením ve dvou po sobě následujících letech) byly prvním podmíněným podnětem. Vánoce následně vyvolaly podmíněnou reakci (zvracení) v nepřítomnosti nepodmíněného podnětu (infekce). Výskyt záchvatů bez předchozí infekce vyvolal u pacienta strach z nemoci a hledání alternativních spouštěčů. Současně docházelo ke zvyšování frekvence záchvatů a stále méně významné události spojené s minulými záchvaty se stávaly dostatečným spouštěčem zvracení. Tato „generalizace podnětů“, kdy se podmíněné podněty stávají postupně méně specifickými, je rysem podmíněných reakcí : u některých onkologických pacientů může pohled na jakoukoli zdravotní sestru nakonec vyvolat emezi . U naší pacientky s CVS se strach nebo očekávání záchvatu samo o sobě stalo spouštěčem a ona si to uvědomila. V důsledku toho se mnoho záchvatů objevovalo před významnými příležitostmi (např. svátky, rodinné oslavy, školní zkoušky, pohovory na univerzitu), kdy si obzvláště přála zůstat zdravá: to neustále posilovalo podmiňování. Protože její záchvaty vždy začínaly během spánku, cítila se bezmocná, aby své ANV ovládla.

Jedna studie zjistila ANV u 59 % dětských pacientů s rakovinou. Rozvoj ANV pozitivně koreluje se závažností zvracení (intenzitou, frekvencí, trváním) a počtem cyklů chemoterapie („kondicionační pokusy“); a nepřímo úměrně s věkem pacienta . U CVS může závažnost zvracení a počet kondičních pokusů převyšovat závažnost zvracení u pacientů s chemoterapií a CVS postihuje především děti. Na základě těchto prediktorů a vnitřních evolučních souvislostí mezi kondicionováním a nevolností se u dalších pacientů s CVS může vyvinout ANV, jak ilustruje popis jiné mladé ženy: „asi dva měsíce… každou sobotu ráno mi bylo špatně. Bylo by mi špatně až do středy, ve čtvrtek a v pátek bych se cítila dobře a pak by cyklus začal nanovo. Když se na to teď dívám zpětně, vím, že jsem se bála, kdy přijde další sobota. Myslím, že jsem si dělala takové starosti, že jsem svým způsobem pomohla svému tělu do cyklu.“ . Domníváme se, že ANV by kromě těchto dvou případů mohla komplikovat mnoho případů CVS, ale pro lékaře je velmi obtížné ji rozpoznat. Zatímco spouštěče ANV spojené s chemoterapií jsou specifické, kontrolované a lékaři je mohou objektivně pozorovat v nemocnici; podmíněné podněty pro ANV spojené s CVS jsou nenápadné (např. určitý den v týdnu), subjektivní (např. strach ze záchvatu CVS) a vyskytují se mimo nemocnici, tudíž jsou pro lékaře neviditelné. Tato kazuistika jako svědectví z první ruky proto poskytuje jedinečný kvalitativní pohled na spouštěcí faktory viděné očima pacienta a odhaluje skrytou roli podmiňování.

ANV u této pacientky progredovala kvůli její extrémně silné nevolnosti a následnému strachu z budoucích epizod. Podmiňování je silnější, když je pacient úzkostný ; a u pacientů, kteří očekávají a prožívají velké utrpení z nevolnosti . Na základě těchto pozorování by terapie k prevenci ANV u CVS měla mít dva cíle: snížení nevolnosti a snížení úzkosti. V souladu s tím se uvádí, že u pacientů s CVS, kterým je během záchvatu poskytnuta rychlá léčba proti nevolnosti, se záchvaty opakují méně často .

Naneštěstí většinu pacientů s CVS léčí nespecialisté, kteří mohou nevolnost přehlížet, protože je subjektivní a nekvantifikovatelná . Standardní léčba se proto zaměřuje na rehydrataci, která bez zvládnutí nevolnosti nemůže zabránit strachu z budoucích záchvatů a rozvoji ANV. Iatrogenní úzkost může tuto situaci ještě zhoršit: změny chování vyvolané nevolností, které se objevují během záchvatů a které se mohou jevit jako „psychotické“ a „regresivní“ , mohou vést k nesprávné diagnóze faktického zvracení, a tím ke zvýšení úzkosti pacientů v důsledku stigmatizace. Například zde uváděná pacientka se obávala nemoci před školními zkouškami nejen kvůli fyzické nepříjemnosti nemoci a vzdělávacím důsledkům zmeškání důležitých zkoušek, ale také proto, že se domnívala, že její lékaři budou záchvat CVS v takové době interpretovat jako důkaz psychosomatického onemocnění.

Léčba nevolnosti by měla zahrnovat individuální plán vypracovaný mezi pacientem a lékařem. Pokud jsou záchvaty dostatečně časté na to, aby ospravedlnily každodenní medikaci, mohla by prevenci epizod pomoci antimigrenózní profylaxe (např. cyproheptadin, pizotifen, amitriptylin nebo propranolol). Profylaxe rovněž vyžaduje zmírnění známých vyvolávajících faktorů, např. akutní nebo chronické infekce. U pacientů s prodromálními příznaky někdy přeruší epizodu perorální podání ondansetronu a/nebo lorazepamu. Pokud začne zvracení, měla by být okamžitě zahájena intravenózní infuze obsahující glukózu, sodík, draslík a ranitidin. Intravenózní ondansetron a lorazepam mohou zvracení ukončit; jinak by měl být pacient uspán, aby se snížily pocity nevolnosti. Toho lze dosáhnout použitím intravenózního chlorpromazinu plus difenhydraminu každé 3 až 4 hodiny, dokud epizoda nezmizí.

Druhý cíl terapie, snížení úzkosti z nemoci, bude výsledkem úspěšné léčby nevolnosti, ale napomáhá mu také holistický přístup k péči zaměřený na pacienta. Zavedenou ANV lze léčit behaviorálními přístupy založenými na relaxaci, jako je „protipodmínění“ (systematická desenzitizace) a hypnóza . Jelikož je však ANV zprostředkována normálním psychologickým procesem klasického podmiňování, měla by být považována za normální reakci na silnou nevolnost, a nikoli za primární úzkostnou poruchu (i když již existující úzkost může ANV zhoršovat). Onkologičtí pacienti se často domnívají, že ANV svědčí o tom, že je s nimi něco psychicky v nepořádku (což vyvolává další úzkost), a proto se zdráhají ji oznámit nemocničnímu personálu , takže je důležité ujistit je o její normálnosti.