Apexifikace nezralého stálého řezáku pomocí hydroxidu vápenatého: 16leté sledování případu
Abstrakt
Apexifikace je proces vytváření mineralizované apikální bariéry a byla prováděna pomocí pasty s hydroxidem vápenatým vzhledem k jeho biologickým a hojivým účinkům v případech existujících traumat. Cílem této klinické zprávy je podat výsledky 16letého sledování apexifikačního ošetření aplikovaného na nevitální zub 22 zdravého 8letého chlapce po úrazu. Klinická prohlídka zubu ukázala zlomeniny řezákové hrany a meziálního úhlu, absenci koronární pohyblivosti a negativní vitalitu zubní dřeně při testování za studena. Radiografická analýza kořene odhalila neúplné vytvoření apexu. Možnost zlomeniny do kořene nebo luxačního poranění byla zamítnuta a byla ověřena diagnóza nekrózy zubní dřeně. Byla naplánována apexifikace hydroxidem vápenatým a následné endodontické ošetření. Počáteční tvorba mineralizované apikální bariéry byla pozorována po 3 měsících a bariéra byla považována za dokončenou po 8 měsících. Klinické, radiografické a CBCT vyšetření po 16 letech ověřilo úspěšnost léčby, ačkoli volba hydroxidu vápenatého pro apexifikační léčbu je předmětem diskuse.
1. Úvod
Úraz předních zubů je v dětství poměrně častým jevem. V závislosti na jeho rozsahu může způsobit otřes, luxaci, zlomeninu nebo avulzi zubů, což vede v závažnějších případech k nekróze pulpové tkáně . Pokud není možná regenerace nebo oprava pulpy, je endodontické ošetření nezralých stálých nekrotických zubů časově i technicky náročnější než běžné postupy, protože tyto zuby mají rozšířené kořenové kanálky a otevřené apexy . Kořeny zubů mohou během ošetření také trpět vnější infekční (zánětlivou) resorpcí kořenů nebo změnami jejich utváření .
V případech infikované zubní dřeně je nutné použít specifický obvazový materiál, který neutralizuje bakterie a jejich produkty a stimuluje proces apexifikace vytvořením mineralizované apikální bariéry, aby bylo možné správně dosáhnout následné kondenzace gutaperči . Tradičně se apexifikace prováděla pomocí pasty s hydroxidem vápenatým vzhledem k jeho biologickým a hojivým účinkům . Bez ohledu na patentovanou značku byl hydroxid vápenatý úspěšně použit k vytvoření apikální bariéry v 74-100 % případů . Navíc 86 % ošetřených zubů přežilo po 5 letech sledování.
Vhodnost použití hydroxidové pasty vápníku pro apexifikaci však byla zpochybňována, protože zahrnuje dlouhou dobu léčby a prognóza je vždy nejistá. Průměrná doba pro vytvoření apikální bariéry se pohybuje od ~3 do 17 měsíců, což vyžaduje opakované návštěvy kvůli výměně materiálu a zpoždění při zhotovení definitivní náhrady . Dlouhodobé působení hydroxidu vápenatého na tkáň může oslabit strukturu kořene, což může vést k frakturám krčku, a také vyvolat nekrózu periapikální kosti, pokud dojde k přeplnění materiálu .
Autoři se přesto domnívají, že pasta s hydroxidem vápenatým může být při správném použití stále vhodným materiálem pro apexifikaci. V současné době může být použití jiných alternativních materiálů, jako je minerální trioxidový agregát (MTA) nebo kalciumhydroxidové mikrosféry, stále omezeno z důvodu socioekonomických nebo regionálních podmínek. Cílem této studie proto bylo podat údaje o 16letém sledování apexifikační léčby aplikované na stálý řezák mladého pacienta ošetřeného hydroxidem vápenatým.
2. Kazuistika
V březnu 1998 spadl zdravý 8letý chlapec při hře ve škole na betonové fotbalové hřiště a frontálním nárazem horní čelisti na zem si zlomil levý laterální řezák. Pacient údajně utrpěl malou řeznou ránu na horní labiální sliznici, mírné krvácení v gingiválním sulku a lokální bolest a znecitlivění předních čelistních zubů. Na pohotovostní stomatologické službě byl zlomený zub provizorně obnoven překrytím obnaženého dentinu pryskyřicí modifikovaným skloionomerním cementem. Rodičům bylo doporučeno sledovat stav pulpy všech postižených zubů a bolest po 3 dnech téměř vymizela. O 10 dní později však spontánní noční bolest centrálního a laterálního maxilárního řezáku vedla rodiče pacienta k vyhledání endodontické péče pro dítě.
Klinická kontrola ověřila zlomeninu řezákové hrany a meziálního úhlu zubu 22 se ztrátou struktury na sklovině a dentinu, ale bez obnažení pulpy. Podle Millerovy stupnice (v rozmezí 0-3) bylo skóre pohyblivosti zubů 12 a 22 hodnoceno jako 1-2 body. Tyto zuby nereagovaly na testování vitality za studena pomocí zmrazených vatových pelet Endo-Frost (Coltène/Whaledent, Langenau, Banden-Württemberg, Německo), ale byla zaznamenána mírná citlivost na vertikální perkusi. Radiografická analýza (Eastman Kodak Company, Rochester, NY, USA) neodhalila žádné lomné linie na kořenových strukturách ani zvětšené prostory parodontálních vazů apikálně; možnost luxačního poranění byla tedy zamítnuta (obr. 1). Ostatní přední zuby byly asymptomatické. U zubu 12 bylo zvoleno ošetření kořenového kanálku. U zubu 22 byla plánována apexifikace hydroxidem vápenatým vzhledem k přítomnosti rozšířeného kořenového kanálku a nezralého otevřeného apexu (obr. 1). Písemný souhlas poskytli rodiče po vysvětlení postupů.
V prvním sezení bylo dosaženo absolutní izolace operačního pole pomocí gumové hráze a svorek držených na premolárech zubů. Přístupy do koronární pulpové komory byly provedeny diamantovým frézou 1014# (KG Sorensen, São Paulo, SP, Brazílie) ve vysokorychlostním ručním kusu irigovaném rozprašovačem vzduch-voda. Navzdory dříve popsaným signálům vitality byl přístup zpočátku proveden bez anestezie, aby se potvrdil stav pulpy in situ. Během zákroků se pacientka vztahovala k mírné citlivosti. Poté byl použit mepivakain HCl 3% (Mepivalem, Dentsply Pharmaceutical, Catanduva, SP, Brazílie), ale bez vazokonstriktoru, aby se zabránilo pravděpodobné přechodné ischemii. Tkáň pulpy však byla shledána ischemickou a bez krvácení, což potvrdilo diagnózu nekrózy pulpy u obou zubů (obr. 2).
Terapie kořenových kanálků na zubu 12 byla konvenčně provedena ve dvou návštěvách. Průchodnosti kanálků bylo dosaženo pomocí endodontického nástroje Senseus FlexoFile 10# (Dentsply/Maillefer, Johnson City, TN, USA). Pracovní délka byla stanovena 0,5 mm před apexem a instrumentace byla provedena manuální technikou step-back. Kanálek byl střídavě irigován 1% chlornanem sodným (AFER, Ponta Grossa, PR, Brazílie) a 0,9% chloridem sodným (Segmenta Farmacêutica, Ribeirão Preto, SP, Brazílie). Apikální preparace byla provedena do 40# pomocí pilníku typu K (Dentsply/Maillefer) a kanálek byl důkladně vysušen pomocí několika papírových hrotů. Při druhém sezení byl kanálek obturován sealerem na bázi oxidu zinečnatého s eugenolem Endoseal (Ultradent Products, Inc., South Jordan, UT, USA) a gutaperčovými kužely (Dentsply/Maillefer) za použití techniky studené laterální obturace (obrázek 3).
Při první návštěvě byla současně provedena apexifikace zubu 22 podle pokynů Mezinárodní asociace dentální traumatologie . Dřeňová komora a kanálek byly irigovány 1,0% chlornanem sodným (AFER) k neutralizaci pravděpodobného septického obsahu v důsledku obnažení dentinu při fraktuře. Endodontický nástroj Senseus FlexoFile 25# L25 mm (Dentsply/Maillefer) byl použit k potvrzení nepřítomnosti fisur nebo fraktury do kořene. Poté byla radiograficky stanovena odontometrie. Instrumentace kanálku byla provedena odstraněním nekrotických zbytků pulpové tkáně, tvarováním stěn kanálku, čištěním za stálé irigace 1,0% chlornanem sodným (AFER) a 0,9% chloridem sodným (Segmenta Farmacêutica) a sušením sterilními absorpčními papírovými hroty (Dentsply/Herpo, Petrópolis, RJ, Brazílie).
Do kanálku byla umístěna pasta z hydroxidu vápenatého manipulovaná v odpovídající hustotě s vehikulem propylenglykolu a jodoformem (Biodinâmica Química e Farmacêutica, Ibiporã, PR, Brazílie). Kondenzace a plnění materiálu byly dokončeny pomocí malé špachtle a nosiče lentulo 25# L25 mm (Dentsply/Maillefer). Vhodná výplň byla potvrzena rentgenologicky. Obrázek 3 ukazuje mírnou extruzi materiálu do periapikálních tkání. Zub byl dočasně utěsněn cementem TempBond na bázi oxidu zinečnatého a eugenolu (Kerr Corp, Orange, CA, USA). Po 24 hodinách si pacient nestěžoval na bolest ani nepříjemné pocity. Obvazy z hydroxidu vápenatého byly vyměněny po 1, 3, 6 a 8 měsících. Vstup do kanálku byl překryt skloionomerním cementem modifikovaným pryskyřicí (GC Corporation, Tokio, Japonsko).
Po 1 měsíci byla původní výplň odstraněna a zhotovena nová s kompozitem na bázi pryskyřice Z100 (3M-ESPE, Saint Paul, MN, USA). Během 3 měsíců byla radiograficky pozorována počáteční tvorba mineralizované apikální bariéry. Expozice hydroxidu vápenatému byla ukončena po 8 měsících, kdy byla pozorována úplná tvorba bariéry. Po 4 měsících bylo endodontické ošetření ukončeno (obr. 4 a 5) a přístup do koronární pulpové komory byl řádně obnoven pomocí kompozitu na bázi pryskyřice Z100 (3M-ESPE). Pacient nepřišel na kontroly a do ordinace se vrátil pouze kvůli výměně zestárlé náhrady. Dlouhodobý výsledek pak byl ověřen klinicky a rentgenologicky 13 let (obr. 6) a 14 a půl roku (obr. 7 a 8) po ošetření. Úspěšnost léčby byla navíc prokázána pomocí počítačové tomografie s kuželovým svazkem (CBCT) provedené po 16 letech a dvou měsících od ukončení léčby. Obrázek 9 ukazuje kompletní apexifikaci a tvorbu periapikální kosti.
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
(g)
(h)
(i)
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
(g)
(h)
(i)
3. Diskuse
Účelem této práce bylo ukázat schopnost hydroxidu vápenatého zajistit dlouhodobý úspěch apexifikace na případové studii. Hydroxid vápenatý (molekulová hmotnost = 74,08) je v práškové formě silná zásada (pH = 12,5-12,8), která má špatnou rozpustnost ve vodě (≈ 1,2 gL-1 při 25 °C) s tixotropním chováním a je nerozpustná v alkoholu. Disociuje (disociační koeficient = 0,17) na vápenaté (54,11 %) a hydroxylové (45,89 %) ionty . Byl zaveden jako biokompatibilní endodontický prostředek pro přímé krytí zubní dřeně v roce 1920 . Od roku 1966 se používá také při apexifikaci .
Apexifikace není statický proces a dotčená oblast prochází roky přestavbou zahrnující apikální kost, kořenové tkáně a materiál kořenové výplně . Existují však jen omezené důkazy zahrnující případy s dlouhodobým přežíváním. Při vyhledávání v elektronické databázi PUBMED s použitím klíčových slov „apexifikace“ a „hydroxid vápenatý“ bez jazykového omezení do listopadu 2013 bylo nalezeno 209 prací, z nichž pouze několik uvádělo dobu přežití 5 let , 8 let , 12 let nebo 13 let .
Apexifikace vyžaduje vytvoření a udržení apikální kalcifikované bariéry, která se skládá z osteocementu nebo jiné tkáně podobné kosti . Za ideálních podmínek mohou zbytky pulpové tkáně a odontoblastická vrstva tvořit matrici, takže následná kalcifikace může být řízena reaktivovanými zbytky epiteliálních buněk Malassez nebo neperiapickými pluripotentními buňkami v kosti . Tvorba bariéry závisí také na stupni zánětu a nekrózy zubní dřeně, posunu v době úrazu a počtu obvazů hydroxidem vápenatým, což může komplikovat (nebo přinejmenším oddalovat) léčbu .
Hydroxid vápenatý může díky svému antibakteriálnímu chování navodit podmínky hojení. V důsledku svého vysokého pH způsobují vysoce reaktivní hydroxylové ionty poškození bakteriální cytoplazmatické membrány denaturací bílkovin a destrukcí lipoproteinů, fosfolipidů a nenasycených mastných kyselin. Tyto účinky následně vedou ke zranitelnosti bakterií a změně transportu živin a DNA . Hydroxid vápenatý také hydrolyzuje toxický lipid A bakteriálního endotoxinu na atoxické mastné kyseliny a aminocukry, čímž deaktivuje zánětlivou reakci a periapikální resorpci kosti .
Alkalické prostředí neutralizuje kyselinu mléčnou z osteoklastů a zabraňuje rozpouštění minerálních složek dentinu. Ionty vápníku mohou indukovat expresi kolagenu typu I, osteopontinu, osteokalcinu a enzymu alkalické fosfatázy v osteoblastech a mineralizaci prostřednictvím fosforylace p38 mitogenem aktivované proteinkinázy a c-Jun N-terminální kinázy. Alkalická fosfatáza uvolňuje anorganickou fosfatázu z fosfátových esterů. Může oddělit fosforečné estery a uvolnit fosfátové ionty, které reagují s vápenatými ionty krevního řečiště za vzniku fosforečnanu vápenatého hydroxyapatitu .
Kostní morfogenetický protein- (BMP-) 2 je růstový faktor, který je exprimován v přítomnosti hydroxidu vápenatého. BMP-2 napomáhá regeneraci kosti, cementu a parodontální tkáně. Může působit jako mitogen pro nediferencované mezenchymální buňky a prekurzory osteoblastů, indukovat expresi fenotypu osteoblastů a jako chemoatraktant pro mezenchymální buňky a monocyty. Kromě toho se BMP-2 může vázat na extracelulární matrix kolagenu typu IV . Hydroxid vápenatý také vytváří nekrotickou zónu tím, že trhá glykoproteiny v mezibuněčné hmotě, což vede k denaturaci proteinů a granulaci tkáně .
Důležitou roli při léčbě může hrát také nosič pasty. Vehikulum určuje rychlost iontové disociace. Umožňuje rozpouštění a resorpci pasty periapikálními tkáněmi a zevnitř kanálku. Čím nižší je viskozita, tím vyšší je iontová disociace . Viskozita propylenglykolu minimalizuje disperzi hydroxidu vápenatého do tkání a udržuje pastu v požadované oblasti po delší dobu. Toto vehikulum také představuje biokompatibilitu a antibakteriální aktivitu .
Jak však bylo uvedeno výše, hydroxid vápenatý má některé nevýhody. Vysoce nekrotickou zónu v periapikální kosti lze zvládnout pečlivým umístěním materiálu a radiografickou kontrolou, čímž se zabrání přeplnění kanálku. Zhoršení prognózy zubu v důsledku absence definitivní koronární náhrady lze předejít použitím vhodných operačních postupů a adhezivních náhrad. Riziko zlomeniny krčku kořene v důsledku dlouhodobého obvazu lze snížit použitím vzájemně chráněného okluzního schématu a poučením pacienta nebo omezením umístění materiálu pod krčkovou hranici.
Dlouhodobé vystavení dentinu hydroxylovým iontům snižuje pevnost v ohybu a odolnost proti zlomení . Difúze iontů závisí na regionálním průměru dentinových tubulů a přítomnosti mazové vrstvy . V tomto případě nebyla k odstranění smear layer použita konvenční aplikace 17% EDTA po dobu 3 min za instrumentálního míchání. Nezralý zub nepotřeboval podstatnou instrumentaci stěn kanálku. Předpokládalo se, že množství vytvořené mazové vrstvy nezabrání antimikrobiálnímu účinku chlornanu sodného, ale pravděpodobně zabrání nadměrné difúzi iontů, což možná sníží riziko fraktury.
MTA se používá jako alternativa hydroxidu vápenatého. Jeho hlavní výhodou je kratší doba ošetření s minimální prodlevou před umístěním definitivní náhrady, snížení dlouhodobého vysoce alkalického účinku hydroxidu vápenatého a koronárního úniku . Neexistují však dostatečné důkazy o jeho léčebné superioritě . MTA navíc vykazuje některé nevýhody, jako je obtížná manipulace, prodloužená doba tuhnutí, nevratná aplikace a vyšší cena . Tento případ byl dokončen v roce 1999, kdy byly důkazy o apexifikaci pomocí MTA ještě v počátcích.
Konečný rentgenový snímek (obr. 7), odpovídající 14 a půl roku po léčbě, ukazuje mírný radiolucentní obraz kolem periapikální oblasti. Tento útvar je však pravděpodobně vizuálním efektem z trabekulárních prostor, prostoru odpovídajícího periodontálnímu ligamentu nebo určité strukturální sinusoidě apexu, protože na obrázku 9 lze po 16 letech a dvou měsících zobrazit apexifikaci.
4. Závěr
Zjištění v této kazuistice naznačují, že hydroxid vápenatý představuje životaschopnou alternativu k dosažení uzavření konce kořene u nezralého zubu. Navzdory omezením tohoto materiálu popsaná technika umožnila uspokojivé ošetření apexifikace v dlouhodobém horizontu.
Konflikt zájmů
Autoři prohlašují, že v souvislosti s publikací tohoto článku nedošlo ke konfliktu zájmů.
.