Bilaterální variace v původu a průběhu vertebrální tepny
Abstrakt
Poznání velkých cév aortálního oblouku a jejich variací je důležité jak pro endovaskulárního intervencionistu, tak pro diagnostického radiologa. Pochopení variability vertebrální tepny zůstává nejdůležitější při angiografických a chirurgických výkonech, kde může neúplná znalost anatomie vést k závažným důsledkům. V tomto případě byla pozorována oboustranná variabilita v původu a průběhu vertebrální tepny. Levá vertebrální tepna vycházela z oblouku aorty a vstupovala do foramen transversarium čtvrtého krčního obratle. Pravá vertebrální tepna vycházela z pravé podklíčkové tepny v blízkosti jejího počátku a vstupovala do foramen transversarium třetího krčního obratle. Je prostudována literatura o variantách této tepny a je diskutován její klinický význam a ontogeneze.
1. Úvod
Anatomická variace je definována jako normální pružnost v topografii a morfologii tělesných struktur . Mnoho nebo většina variací je zcela benigních; některé jsou chybami embryologického načasování vývoje nebo přetrváváním normálně obliterovaných struktur .
Poznání velkých cév aortálního oblouku a jejich variací je důležité jak pro endovaskulárního intervencionistu, tak pro diagnostického radiologa. Pochopení variability vertebrální tepny zůstává nejdůležitější při angiografických a chirurgických výkonech, kde může neúplná znalost anatomie vést k závažným důsledkům. To nabývá na důležitosti v éře stentů pro karotické tepny, stentů pro vertebrální tepny a terapeutických možností interkraniálních intervencí .
Při angiografických a anatomických posmrtných vyšetřeních jsou abnormální začátky vertebrálních tepen náhodnými nálezy, protože ve většině případů jsou klinicky asymptomatické; přesto mají tyto abnormality diagnostický význam buď před cévní operací v oblasti krku, nebo v případech intravaskulárních onemocnění, jako jsou arteriovenózní malformace nebo mozková aneuryzmata, trombóza, okluze, arteriální disekce a případně ateroskleróza .
Vertebrální tepna vychází z horního aspektu podklíčkové tepny, prochází otvory všech krčních příčných výběžků kromě sedmého, stáčí se mediálně za laterální masou atlasu a poté vstupuje do lebky přes foramen magnum. Na dolní hranici pontu se spojuje se svou kolegyní a vytváří bazilární tepnu. Příležitostně může vstupovat do kosti v pátém, čtvrtém nebo sedmém krčním příčném otvoru .
Normální původ vertebrální tepny může zvýhodňovat mozkové poruchy kvůli změnám v mozkové hemodynamice a predisponovat pacienta k intrakraniálním aneuryzmatům .
2. Materiál a metody
Při rutinní pitvě oblasti hlavy a krku v pitevně byla pozorována oboustranná odchylka v původu a průběhu vertebrální tepny u dospělého ženského kadaveru, jehož věk se pohyboval kolem 35 let. Průměry obou tepen byly změřeny na počátku a v místě, kde vstupovaly do foramen transversaria, pomocí digitálních vernierových kaliperů (v milimetrech ). Délka tepen byla měřena pomocí nitě a vernierových kaliperů (v mm).
3. Výsledky
Levá vertebrální tepna vycházela přímo z oblouku aorty mezi levou společnou krkavicí a levou podklíčkovou tepnou. Začínala posterolaterálně od levé společné krkavice, těsně proximálně a před levou podklíčkovou tepnou (obr. 1). Tepna byla tortuózní, křížila levou společnou karotickou tepnu posteriorně, aby přišla, a ležela na její mediální straně. Poté stoupala paravertebrálně a vstupovala do foramen transversarium čtvrtého krčního obratle (obr. 1). Poté následovala normální průběh, aby vstoupila do lebeční dutiny skrze foramen magnum.
1: Počátek levé vertebrální tepny, 2: Úroveň, kde levá vertebrální tepna vstupuje do foramen transversarium, LVA: Levá vertebrální tepna, AA: Oblouk aorty, BCT: Brachiocefalický kmen, LCCA: LSCA: levá podklíčková tepna, C4:
Původ pravé vertebrální tepny byl u stejného kadaveru rovněž variabilní. Vycházela z pravé podklíčkové tepny na spojnici jejího původu z brachiocefalického kmene. Na svém počátku byla dilatovaná (obrázek 2). Procházela zadní částí pravé společné krkavice, aby přicházela a ležela mediálně. Poté stoupala a vstupovala do foramen transversarium třetího krčního obratle (obrázek 2).
1: počátek pravé vertebrální tepny, 2: úroveň, kde pravá vertebrální tepna vstupuje do foramen transversarium, RVA: pravá vertebrální tepna, RSCA: pravá podklíčková tepna, BCT: brachiocefalický kmen, RCCA: C3: třetí krční obratel, C4:
Délka levé vertebrální tepny od jejího počátku do místa, kde vstupuje do foramen transversarium C-4, byla 91,69 mm, zatímco délka pravé tepny od jejího počátku do foramen transversarium C-3 byla 78,35 mm. Ačkoli levá vertebrální tepna vstupovala do 4. foramen transversarium a pravá do 3., větší délku levé lze přičíst její tortuozitě.
Průměry levé vertebrální tepny v místě jejího vzniku a v místě, kde vstupovala do foramen, byly 4. Průměr levé vertebrální tepny v místě jejího vzniku a v místě, kde vstupovala do foramen transversarium.96 mm a 3,93 mm, zatímco u pravé byly 5,62 mm a 3,16 mm.
4. Diskuse
Při provádění diagnostické i intervenční angiografie je nejdůležitější důkladná znalost anomálních vertebrálních tepen. MRA se zvýšeným kontrastem je stále běžnější a s lepším rozlišením bude identifikace patologie včetně ostiálních lézí velkých cév a vertebrálních tepen stále častější .
Pokroky v zobrazovacích technikách a chirurgii, zejména rekonstrukční a minimálně invazivní postupy, si vyžádaly přesnější znalosti variability lidského těla .
Malé vývojové anomálie vertebrálních tepen jsou obecně považovány za velmi vzácné a doposud byly popsány v jednotlivých případech a v malých sériích pacientů s jedním typem patologie . Anomálie cév se vyskytují běžně. Mohou být způsobeny (i) výběrem neobvyklých cest v primitivním cévním plexu, (ii) přetrváváním cév normálně obliterovaných, (iii) zánikem cév normálně zachovaných a (iv) neúplným vývojem a fúzemi a absorpcí částí obvykle odlišných .
Faktory řídící výběr a diferenciaci příslušných kanálů v plexech a vypracování strukturálních charakteristik jejich stěn nejsou zcela objasněny. Jak již bylo uvedeno, je známo, že na vytvoření konečného vzoru se podílejí jak genetické faktory, tak lokální hemodynamické vlivy, jako je rychlost a směr proudění a tlak krve .
Vertebrální tepna je důležitá céva, která vzniká sekundárním vývojem, na každé straně střední roviny, z řady dorzálních ramen dorzálních intersegmentálních tepen patřících ke krku. Tyto větve se podélně spojují těsně dorzálně od žeber (postkostální anastomóza). Všechny původní raménka pak atrofují s výjimkou nejkaudálnějšího v řadě. Vzniklá podélná céva je vertebrální tepna; spolu s podklíčkovou tepnou pochází ze sedmé intersegmentální tepny. Sedmá krční intersegmentální tepna pokračuje jako levá podklíčková, a tedy jako distální část pravé .
Levá vertebrální tepna aortálního původu může být způsobena přetrváváním dorzálního dělení levé šesté intersegmentální tepny jako první části vertebrální tepny místo dělení levé sedmé intersegmentální tepny , což se zdá být příčinou variace v našem případě.
Vznik levé vertebrální tepny z oblouku aorty byl dokumentován různými autory v rozmezí 3,1-8,3 % .
Pravá vertebrální tepna může vycházet (a) z první části podklíčkové tepny, blíže než obvykle k brachiocefalické (1 % případů) nebo k přednímu skalenovému svalu, (b) přímo z oblouku aorty (3 % případů), (c) z pravé společné krkavice, když pravá podklíčková tepna vychází z aorty za levou podklíčkovou, nebo (d) z brachiocefalického kmene .
V tomto případě pravá krkavice vznikla z první části pravé podklíčkové v místě jejího vyústění z brachiocefalického kmene. Kterákoli z vertebrálních tepen může vstupovat do rozvětvení ve druhém až sedmém krčním obratli. Při vstupu do jednoho z vyšších obratlových otvorů může tepna ležet za společnou krkavicí.
Obratlová tepna vstupuje do šestého krčního otvoru v 88 % případů, do sedmého v 5 % a do pátého v 7 % případů . V jiné studii se uvádí, že tepna vstupuje do 6., 7., 5. a 4. krčního obratle v 94,9 %, 0,3 %, 3,3 % a 1,6 % případů . Podle Grayovy anatomie vstupuje tepna do foramen transversarium 6. krčního obratle v 90 % případů, zatímco do 7., 5., 4. a 3. ve 2 %, 5 %, 2 % a 1 % případů .
Ve studii Bruneaua a kol, z 500 studovaných obratlových tepen pozorovali abnormální úroveň vstupu do foramen transversarium u 7 % vzorků (35 případů), přičemž úroveň vstupu do foramen transversarium C3, C4, C5 nebo C7 byla zjištěna u 0,2 %, 1,0 %, 5,0 % a 0,8 % všech vzorků. Sedmnáct abnormalit bylo pravostranných a 18 levostranných. Třicet jedna z 250 pacientů mělo jednostrannou anomálii a dva měli oboustrannou anomálii . Tento případ ukazuje, že se jedná o oboustrannou anomálii, i když úroveň vstupu je odlišná na pravé (C3) a levé straně (C4).
Přibližně v 60 % případů jsou tepny nestejně velké. Levá vertebrální tepna má často větší velikost než pravá, což platí i v našem případě, s výjimkou jejího začátku .
Bez důkladné znalosti anomálních začátků velkých cév může být angiografie obtížná nebo nemožná. Pokud nejsou vertebrální tepny identifikovány ve své normální poloze, může být tento nález mylně interpretován jako vrozená absence cév. Tato informace je důležitá pro plánování cévní nebo kardiochirurgické operace .
Anomální začátky mohou vést ke změně hemodynamiky a predisponovat pacienta k tvorbě intrakraniálních aneuryzmat. Proto by se u pacientů s těmito anomáliemi mělo důkladně pátrat po koexistujících aneuryzmatech. Endovaskulární léčbu lze provést dříve, než se klinicky projeví subarachnoidálním krvácením nebo masivním efektem, a tím snížit morbiditu a mortalitu .
Chirurgické výkony, které by vyžadovaly obnažení vertebrální tepny, zahrnují opravu aneuryzmat, excize mas kraniocervikálního spojení, vertebrální endarterektomii, bypass vertebrální tepny a kostní dekompresi vertebrální tepny. Také anatomické variace vertebrální tepny, pokud jsou přehlédnuty, mohou vést ke katastrofickým následkům při operacích, jako je atlantoaxiální transartikulární fixace šrouby, přední kordectomie.
S ohledem na jednotlivé variace vertebrální tepny může důkladná znalost vertebrobazilárních variací zlepšit výsledek operací baze lební a dalších operací hlavy a krku a pomoci při interpretaci zobrazovacích metod .
Technologický pokrok rozšířil naše znalosti týkající se různých variací v našem těle a povědomí o nich může pomoci vyhnout se nežádoucím komplikacím při různých zákrocích.
.