Bronchiální zánět, respirační příznaky a funkce plic u primárního Sjögrenova' syndromu | Archivos de Bronconeumología
Úvod
Primární Sjögrenův syndrom (pSS) je systémové onemocnění charakterizované chronickým autoimunitním zánětlivým procesem. Nejvýznamnějším anatomicko-patologickým nálezem, který jej charakterizuje, je přítomnost fokální lymfocytární infiltrace exokrinních žláz, která je jedním z hlavních diagnostických kritérií. Zánět vede k destrukci a atrofii žláz, která se vyvíjí směrem k suchosti sliznic, především oční (keratoconjunctivitis sicca), ústní (xerostomie), tracheální (xerotrachea) a vaginální (vaginální xeróza).1,2 Plíce mají s exokrinními žlázami podobnou strukturu, proto se jejich postižení může v průběhu syndromu projevit. Nejčastějšími respiračními příznaky jsou chronický kašel a dušnost,3,4 které mohou odrážet postižení bronchiálního stromu nebo plicního parenchymu.5-7 V literatuře se v sériích případů, které se zabývaly fyziopatologií kašle a dušnosti u pSS, uvádí především zánětlivý obraz plicního intersticia a/nebo současné postižení periferních dýchacích cest,3,8,9 ačkoli u pSS byla zaznamenána špatná korelace mezi symptomy, histopatologií, funkcí plic a radiologií.9-11 Na druhou stranu není známo, zda zánět přítomný v bronchiálním lumen, který nebyl plně prozkoumán, může odrážet buď časné, nebo pozdní stadium přirozené historie syndromu u těch pacientů, kteří splňují konsenzuální diagnostická kritéria z roku 200212 , a zda by tedy histopatologie neměla být spíše považována za zlatý standard obrazu onemocnění.2 Cílem této studie je popsat klinické charakteristiky plicní funkce a zánětu přítomného v bronchiálním lumen u pacientů s diagnózou pSS a analyzovat, zda zánětlivý profil získaný neinvazivním způsobem pomocí analýzy indukovaného sputa souvisí s přítomností respiračních symptomů.
Pacienti a metodyStudijní populace
Studijní populace byla rekrutována z pacientů, kteří byli postupně vyšetřeni v ambulantní revmatologické poradně a kteří splňovali konsenzuální kritéria pSS (konsenzuální kritéria American College of Rheumatology)12 pomocí subjektivních a objektivních údajů pro xerostomii a keratoconjunctivitis sicca a jedno z kritérií pro autoimunitu. Mezi ně patří nález jednoho nebo více ložisek zánětlivých infiltrátů zjištěných v biopsii drobných slinných žláz (Chisholm-Masonův stupeň 3-4: alespoň jedno ložisko lymfocytární infiltrace ≥50 lymfocytů/4mm2) a/nebo přítomnost autoprotilátek Ro/La+ spolu s přítomností příznaků keratoconjunctivitis sicca nebo xeroftalmie a pozitivitou jednoho z následujících testů: Schirmera, Rose bengal, sialometrie, sialografie, gamagrafie, ultrazvuk nebo MRI slinných žláz. Vyloučili jsme ty pacienty, kteří vykazovali jedno z následujících kritérií: SS sekundární onemocnění pojivové tkáně, aktivní kuřák, léky vyvolávající kašel (např. inhibitory ACE), chemoterapie, rinosinusitida, diagnóza gastroezofageálního refluxu, chronické pneumopatie (konkrétně astma, profesionální nebo vyvolané radioterapií).
Výzkumný protokol studie byl schválen etickou komisí nemocnice Santa Creu i Sant Pau. Po informování a přijetí dobrovolné účasti ve studii byl od každého pacienta získán informovaný souhlas a pokud pacient splňoval kritéria pro zařazení, přistoupili jsme ke sběru údajů podrobně popsaných v protokolu.
Proměnné
Zjistili jsme proměnné pro demografické údaje (věk a pohlaví), systémové příznaky afekce (oční, orální, otorinolaryngeální, jiné afekce) a specifické respirační příznaky (dušnost, kašel a sípání). Byly definovány následující proměnné: počáteční příznak (první objevující se příznak syndromu), dominantní příznak (uváděný jako nejvíce obtěžující nebo stálý), doba, která uplynula od výskytu prvního příznaku syndromu do odběru vzorku sputa, a doba, která uplynula od stanovení diagnózy do odběru vzorku sputa. Byly vyšetřeny radiologické vzorce a plicní funkce: spirometrie (FVC, FEV1), plicní objemy (TLC, RV) a difúze (DLCO a KCO) s bronchiální provokací methacholinem (PC20). Bronchiální zánětlivý obraz byl získán pomocí diferenciálního počtu buněk indukovaného sputa. Sputum bylo považováno za normální profil, pokud vykazovalo buněčnost pod 90. percentilem referenčních hodnot, a za patologické, pokud vykazovalo vyšší hodnoty.13
TechnikaFunkce plic
V souladu s doporučeními Španělské společnosti pro pneumologii a hrudní chirurgii (SEPAR)14 byly v různých dnech provedeny následující testy.
Pro forsírovanou spirometrii s bronchodilatačním testem s inhalací 200 μg salbutamolu byl použit spirometr Datospir 500 (Sibelmed® S.A., Barcelona).
Objem byl měřen tělesnou pletysmografií pomocí zařízení SensorMédics® (Dánsko) po provedení 4 až 8 správných manévrů ITGV a pozdějším stanovení reziduálního objemu spirometrií.
Přenos oxidu uhelnatého byl studován pomocí zařízení SensorMédics® 2450 (Dánsko) po analýze 2 až 4 správných manévrů.
Nespecifický bronchiální výzvový test s metacholinem (mg/ml) byl prováděn se zvyšujícími se dávkami koncentrace podle Parkerovy metody.15 Testy s inhalačními kumulovanými koncentracemi, které způsobily pokles FEV1 o 20 % (PC20), byly považovány za pozitivní.
Radiologické testy
Vyhodnotili jsme konvenční rentgenový snímek hrudníku a počítačovou tomografii provedené během tří měsíců před konzultací. V případě, že tato vyšetření nebyla provedena, byla nařízena.
Neinvazivní vyšetření bronchiálního zánětu (indukované sputum)
Vzorky byly získány po indukci 3% hypertonickým fyziologickým roztokem pomocí ultrazvukového nebulizátoru (Omron NE U07). Ze slin jsme vybrali hlenové zátky, které jsme ošetřili dithiotreitolem (DTT) (Sputolysin®, Calbiochem, Corp., San Diego, CA) v poměru 1:10. Z těchto vzorků jsme odebrali hlenové zátky. Objem přidaného DTT byl čtyřnásobek hmotnosti vybraných zátek v mg a stejný objem fosfátového pufru (PBS). Pomocí hemocytometru a barvení trypanovou modří jsme hodnotili životaschopnost buněk v suspenzi, jejich koncentraci (buňky/g sputa) a procento dlaždicových buněk jsme považovali za kontaminaci horních cest dýchacích. Po odstředění byl získán buněčný sediment, který byl použit ke stanovení procenta lymfocytů, makrofágů, neutrofilů a eozinofilů pomocí barvení May-Gründwald-Giemsa podle postupu popsaného Pizzichinim et al.16 , a to vyškoleným technikem, který neznal původ vzorku. Byly použity referenční hodnoty odhadnuté pro zdravé dospělé osoby.13 Kromě toho byly stanoveny lipofágy pomocí barvení olejovou červení O.17
Statistická analýza
Pro popis analyzovaných proměnných ve vzorku a jejich srovnání mezi oběma uvažovanými skupinami zánětu jsme použili průměrné hodnoty a jejich směrodatnou odchylku. Pro srovnání průměrných hodnot mezi skupinami jsme použili neparametrický Mann-Whitneyho test pro analýzu dvou nezávislých vzorků a χ2 test pro srovnání kategoriálních proměnných. Hodnota P
Výsledky
Do studie bylo zařazeno 36 pacientů s průměrným věkem 63 let, 10,4 (SD), z nichž 92 % tvořily ženy. U 89 % pacientů byla při labiální biopsii zjištěna lymfocytární infiltrace, u 31 % autoprotilátky Ro/La a u 50 % autoprotilátky FR/ANA. Průměrná doba od vzniku prvního příznaku pSS byla 10, 5 (SD) let a od stanovení diagnózy 6, 5 (SD) let. Tabulka 1 ukazuje rozložení četností nejvýznamnějších příznaků při prezentaci syndromu, nejčastěji převládajících příznaků a příznaků nejčastěji kombinovaných s respiračními příznaky (projasnění hrdla, dušnost nebo kašel). Vyklízení hrdla se někdy v průběhu vývoje vyskytlo u 58 % pacientů, kašel a mírná dušnost (škála MRC = 2) u 42 % pacientů. Průměrná doba výskytu kašle byla 24, 40 (SD) měsíců.
Klinické charakteristiky pacientů s primárním Sjögrenovým syndromem (n=36).
| Podíl, % | Počáteční příznaky | Dominantní příznak | Respirační příznaky (vykašlávání v krku, kašel, dušnost) |
| Keratitis sicca | |||
| Xeroftalmie | 58 | 44 | 53 |
| Xerostomie | 20 | 36 | 33 |
| Vyčištění hrdla | 0 | 3 | – |
| Kašel | 8 | 6 | – |
| Othera | 14 | 11 | 14 |
Hlavně únava, artralgie, parotiditida nebo vaginální xeróza.
-: nepoužije se, protože všichni pacienti této kolonky vykazovali respirační příznaky.
U 10 (28 %) pacientů byla zjištěna nějaká radiologická změna hrudníku s lokálním nebo difuzním postižením (intersticiální nebo útlum radiologické hustoty plic) a u poloviny (n=5) byla potvrzena související změna objemů a/nebo difuze. U 7 byla ve sputu přítomna lymfocytóza vyšší než 2,6 %.
Provedené funkční testy plic a zánětlivý profil zjištěný v bronchiálním lumen, a to jak v celém vzorku, tak ve dvou posuzovaných skupinách pacientů v závislosti na tom, zda bylo sputum považováno za normální nebo patologické, jsou uvedeny v tabulce 2. V celém studovaném vzorku nebyly zjištěny žádné relevantní změny ve funkci plic, s výjimkou reziduálního objemu, který byl vyšší ve skupině osob s patologickým sputem.
Funkce plic a zánětlivý profil bronchiálního lumen u pacientů s primárním Sjögrenovým syndromem.
| Sputum | ||||
| Všechny | Normální | Patologické. | P | |
| Funkce plica | n=36 | n=11 | n=25 | |
| FEV1, ml | 2143 (501) | 2142 (611) | 2114 (445) | NS |
| FEV1, % předpokládaných | 99 (14) | 102 (13) | 97 (14) | NS |
| FVC, ml | 2793 (620) | 2763 (622) | 2.774 (622) | NS |
| FVC, % předpokládaných | 94 (12) | 96 (13) | 92 (12) | NS |
| FEV1/FVC, % | 77 (6) | 77 (6) | 77 (5.1) | NS |
| TLC, % předpokládaných | 96 (13) | 92 (9) | 97 (14) | NS |
| RV, | 107 (22) | 97 (18) | 113 (23) | .05 |
| DLCO, % predikované | 98 (22) | 107 (31) | 95 (16) | NS |
| KCO, Předpokládané % | 95 (18) | 100 (21) | 93 (18) | NS |
| Sputuma | n=35 | n=11 | n=24 | |
| Životaschopnost buněk, % | 69 (20) | 70 (20) | 68 (21) | NS |
| Koncentrace, buňky/g, ×106 | 9.3 (10,4) | 12,2 (14,7) | 7,9 (7,7) | NS |
| Lymfocyty, % | 3,7 (1,9) | 1,8 (0,7) | 4,6 (1,7) | .001 |
| Makrofágy, % | 40 (21) | 34 (18) | 43 (22) | NS |
| Neutrofily, % | 55 (21) | 61 (20) | 52 (22) | NS |
| Eozinofily, % | 0.5 (0.8) | 0.8 (1) | 0.5 (0.8) | NS |
DLCO: alveolární difúze oxidu uhelnatého; FEV1: forsírovaný výdechový objem za jednu sekundu, v mililitrech nebo v procentech predikce; FEV1/FVC: poměr forsírovaného výdechového objemu za jednu sekundu forsírované vitální kapacity; FVC: nucená vitální kapacita v mililitrech nebo v procentech predikované hodnoty; KCO: difúzně korigovaný alveolární objem; NS: nevýznamný pro uvažovanou statistickou úroveň; TLC: celková kapacita plic; RV: reziduální objem.
Údaje jsou vyjádřeny jako střední hodnoty (směrodatná odchylka).
Ze všech analyzovaných sput (n=35) bylo 69 % (n=24) považováno za patologické, zatímco zbylých 31 % (n=11) bylo normálních. Pacienti, kteří vykazovali patologický zánětlivý profil, tak činili výhradně na úkor lymfocytů (>2,6 %). Mezi oběma skupinami nebyly zjištěny statistické rozdíly, pokud jde o dobu, která uplynula od výskytu prvního příznaku: 11, 6 (SD) u těch, kteří prezentovali patologické sputum, ve srovnání s 9, 3 (SD) lety u těch s normálním sputem. Totéž platilo pro dobu, která uplynula od stanovení diagnózy: 7, 5 (SD) u těch, kteří uváděli patologické sputum, ve srovnání s 6, 4 (SD) lety u pacientů s normálním sputem.
Tabulka 3 uvádí charakteristiky kašle a bronchiální odpovědi při bronchodilataci nebo metacholinu podle zánětlivého profilu zjištěného v bronchiálním lumen.
Charakteristika kašle a bronchiální odpovědi pacientů s pSS podle zánětlivého profilu zjištěného v bronchiálním lumen.
| Všechny | Sputum | ||||
| Normální | Patologické. | P | |||
| Kašel | n=35 | n=11 | n=24 | ||
| Ne. a procenta, n (%) | 15 (43) | 8 (73) | 7 (29) | .02 | |
| Délka trvání kašle, měsícea (X, SD) | 24 (40) | 51 (56) | 13 (23) | .02 | |
| Bronchiální hyperreakce | |||||
| PC20, n (%) | 12 (33) | 2 (18) | 10 (42) | NS | |
| Bronchodilatační test, n (%) | 6 (17) | 1 (9) | 5 (21) | NS | |
| PC20 nebo BD test | 16 (46) | 2 (18) | 14 (58) | .02 | |
BD test: bronchodilatační test po inhalaci 200 μg salbutamolu; PC20: kumulativní koncentrace inhalovaného metacholinu, která způsobila pokles FEV1 (nucený výdechový objem za jednu sekundu) o 20 %.
Údaje jsou vyjádřeny jako střední hodnoty a směrodatná odchylka.
Ve všech vzorcích sputa kromě tří byl analyzován počet lipofágů (makrofágy s přítomností lipidových inkluzí). U 42 % (n=14) byl patologický index vyšší než 15 (rozmezí počtu 0 až 400), rozložený v 55 % (n=12) patologického sputa (n=22) ve srovnání s 18 % (n=2) normálního sputa (n=11), P=,05. V případě patologického sputa (n=22) byl index vyšší než 15 (rozmezí počtu 0 až 400).
Diskuse
Většina pacientů s pSS má v určitém období vývoje onemocnění respirační příznaky (projasnění hrdla, kašel a dušnost) spolu s dalšími průvodními příznaky mimoplicního postižení (oční, ústní atd.). Ty jsou v evolučním průběhu onemocnění, zejména na začátku, dominantnější než respirační příznaky. Prevalence a průměrná doba od začátku systémových a respiračních příznaků popsaná v této sérii se shoduje s údaji uváděnými v literatuře, přičemž z respiračních příznaků jsou nejvýznamnější dušnost a kašel.1,3,5,18 V naší sérii byl chronický kašel respiračním příznakem, který vykazoval delší trvání v čase a byl kombinován s dalšími příznaky oční nebo ústní suchosti. Nebyl počátečním ani dominantním příznakem mezi podrobně popsanými, ačkoli jeho ověření by mělo vést k podezření na diagnózu pSS při léčbě chronického kašle.19 Kašel byl postulován jako hlavní příznak postižení trachey nad ostatními respiračními příznaky při postižení žláz pSS. Může být doprovázen dušností při radiologickém postižení nebo alterací plicních funkcí při extraglandulární formě, což vede k parenchymatóznímu a bronchiolárnímu postižení.9 Je třeba zmínit, že u námi analyzovaných pacientů bylo u těch, kteří kašlali více, a u těch, jejichž kašel trval déle, sputum normální (tabulka 3).
Na druhou stranu v celém studovaném souboru bylo radiologické a funkční postižení plic u některých pacientů mírné, i když jeho zjištění implikuje pečlivé sledování symptomů. Tato zjištění se shodují s popisy v literatuře a s omezenými asociacemi radiologických a plicních funkcí v čase, které byly u pSS zaznamenány.8,10,11,20 Je třeba také poznamenat, že u většiny této podskupiny pacientů s radiologickým nebo plicním postižením byla ve sputu přítomna lymfocytóza.
33 % případů vykazovalo pozitivní bronchiální výzvu metacholinem a 17 % pozitivní bronchodilatační test. Dohromady je třeba tato procenta považovat za celkově vysoká a pravděpodobně odrážejí tracheobronchiální imunologické postižení s hyperreakcí, jak již naznačily série La Corteho a spol.21 a Gudbjörnssona a spol.22 Ačkoli při samostatné analýze tyto testy hyperreakce nevykazují odlišný profil ve sputu, pokud je potvrzena přítomnost jednoho nebo druhého a jsou seskupeny pro analýzu, převažujícím profilem ve sputu je lymfocytóza (tabulka 3). Tato hyperreakce by tedy byla reakcí nespecifické dysfunkce dýchacích cest s obtížným fyziopatologickým překladem, ale implikovala by postižení žláz tracheobronchiální sliznice,23 submukózy nebo alveolárního lůžka.3,7
Ze všech výsledků naší studie je významný zejména zánětlivý profil zjištěný v neinvazivních vzorcích odebraných z indukovaného sputa, které byly ze dvou třetin patologické. Přítomnost lymfocytózy u většiny subjektů našeho souboru je v souladu s alveolárním zánětlivým postižením buněk převažujícím na parenchymatózní a bronchioloalveolární úrovni publikovaným pro tento syndrom.3-5,7 Můžeme tedy potvrdit, že její přítomnost v bronchiálním lumen svědčí o velmi vyhraněném imunologickém postižení dýchacích cest. Tato anatomopatologická změna podle našeho názoru zaručuje prezentaci trvalého postižení fyziologie tracheobronchiálních žláz a dýchacích cest. Potvrzuje také, že bronchiální lokalizace je dalším z anatomických ložisek, které je třeba zvážit v diagnostickém přístupu k pSS, vzhledem k jeho dobré dostupnosti s indukovaným sputem a jeho pravděpodobné korelaci s lymfocytózou přítomnou v bronchoalveolární laváži.3,6 Může být platnou diagnostickou alternativou k vyčkávání na potvrzení pSS kompatibilní biopsií labiální sliznice, resp. ověření rozsáhlejšího nebo závažnějšího syndromu. Navíc jeho přítomnost v dýchacích cestách směřuje po stejné kritické linii jako definice SS postulovaná Ramosem-Casalsem et al.2 Vzhledem k úvahám by to mohlo přispět ke změně označení Sjögrenova syndromu na Sjögrenovo systémové onemocnění, pokud se u pacientů se suchým syndromem prokáže perzistující lymfocytóza na bronchiální úrovni.2 Z tohoto důvodu se domníváme, že lymfocytóza je relevantním nálezem, který je důležité u pacientů s pSS ověřit a který by případně mohl přispět ke zlepšení klasifikace imunologické závažnosti onemocnění. Analýzu indukovaného sputa lze tedy považovat za užitečný nástroj s významnou úlohou při hodnocení pacientů s pSS.
Na druhou stranu je třeba také poznamenat, že většina analyzovaných sput s lymfocytózou byla doprovázena lipofágy. Tuto skutečnost lze vysvětlit fyziologickým postižením gastrointestinální sliznice samotným onemocněním, které by upřednostňovalo mikroaspiraci žaludečního obsahu do bronchiálního stromu,6 nebo spíše jednoduše odráží větší degradaci lokální destrukce žlázových buněk. V naší studii nebylo možné potvrdit přítomnost gastroezofageálního refluxu pomocí jícnového pH, ačkoli tato skutečnost již byla u pSS publikována.6
V této studii lze zohlednit následující omezení. Za prvé, ačkoli lze tvrdit, že po nebulizaci docházelo k systematickému výskytu lymfocytózy v bronchiálním vzorku v závislosti na době indukce, tato by se týkala stejně všech subjektů, které podstoupily stejný indukční protokol, a měla by být zjištěna u všech subjektů, a ne jen u některých. Nicméně, i když je to velmi nepravděpodobné, nelze zcela vyloučit částečný nábor lymfocytů v závislosti na čase a jako účinek indukce.24
V naší studii jsme nemohli kontrolovat vliv systémové nebo inhalační medikace, kterou pacienti dostávali, protože byla velmi různorodá, proto její vliv na interpretaci délky trvání kašle, lymfocytózy ve sputu a metacholinu nebyl hodnocen.
Závěrem lze říci, že respirační symptomy (vykašlávání z krku, kašel a dušnost) jsou u pSS časté, i když jejich vztah k bronchiální hyperreaktivitě a zánětu dýchacích cest je různý. Lymfocytóza dýchacích cest je nejstálejším patologickým zánětlivým nálezem, který pravděpodobně více než syndrom definuje systémové postižení dýchacích cest u Sjögrenovy choroby. Indukované sputum je užitečným nástrojem při hodnocení bronchiálního postižení u pSS.
Konflikt zájmů
Autoři prohlašují, že nejsou ve střetu zájmů.