Bufordův komplex

Chris Mallac se zabývá vzácnou a málo uznávanou variantou normální anatomie ramene známou jako Bufordův komplex. V pokračování našeho seriálu o „neobvyklých zraněních“ zkoumá, jak se liší od normální anatomie přední části ramene a jaké má důsledky pro lékaře.

Obránce Washington Wizards John Wall (2) si drží rameno poté, co byl sražen na hřiště. Kredit: Geoff Burke-USA TODAY Sport.

Bufordův komplex je poměrně vzácná a nedostatečně rozpoznaná varianta normální anatomie ramene, která postihuje přední labrum a střední glenohumerální vaz (MGHL). Někteří vědci se domnívají, že se jedná o „normální“ variantu, která se na ramenech při MRI a rutinních artroskopiích ramene vyskytuje jen zřídka. Jiní se domnívají, že může být spojena se zvýšením pravděpodobnosti výskytu nitrokloubní patologie ramene.

Anatomie a biomechanika

K glenohumerálním vazům patří:

• Superior glenohumeral ligament (SGHL).
• Střední glenohumerální vaz (MGHL)
• Komplex dolního glenohumerálního vazu (IGHL), tvořený předním pruhem, zadním pruhem a podpažní jamkou kloubu.

Tyto vazy jsou in-foldingy glenohumerálního pouzdra, které se táhnou od předního a dolního okraje glenoidu až do oblasti anatomického krčku pažní kosti (viz obrázek 1)(1-3).

Obrázek 1: „Normální“ rameno se strukturovaným MGHL a kompletním labrem

„Normální“ MGHL je připojeno k přední ploše lopatky a mediálně ke kloubnímu okraji. Dále leží šikmo, zadně od horního okraje podlopatkového svalu a splývá s předním pouzdrem. Distálně se upíná k přední straně proximálního humeru, pod insercí SGHL(4,5). Normální anatomické varianty zahrnují MGHL častěji než ostatní vazy; mezi běžné varianty předního středního glenohumerálního vazu patří podklíčková štěrbina, šňůrovitý MGHL a Bufordův komplex(6)(pojednáno níže).

Interval rotátorové manžety je prostor nacházející se mezi předním okrajem svalu supraspinatus a horním okrajem svalu subscapularis. Kloubní pouzdro, které tento prostor kryje, zahrnuje korakohumerální vaz a SGHL a poskytuje oporu dlouhé hlavě šlachy bicepsu. Tento anatomický prostor úzce souvisí s horním labrem a MGHL.

Přední horní labrum je nejčastějším místem normálních anatomických labroligamentárních změn. Spektrum anatomických variací zahrnuje přední horní labrum, které je bezpečně připojeno k okraji glenoidu, sublabrální prohlubně různých velikostí, odloučení labra a úplnou absenci labra(6-10).

Stabilita glenohumerálního kloubu

Nejdůležitějším faktorem, který přispívá k přední stabilitě glenohumerálního kloubu, je přední kapsulární mechanismus. Ten zahrnuje:

• Vláknité pouzdro.
• Glenohumerální vazy.
• Synoviální membránu a její prohlubně.
• Vláknité glenoidální labrum.
• Sval podlopatkový a šlacha.
• Periost lopatky.

O relativním podílu jednotlivých glenohumerálních vazů na stabilitě kloubu se vedou rozsáhlé diskuse. Tvrdí se, že vzhledem k absenci MGHL a SGHL u velkého počtu subjektů kolem 15 až 21 %(4,11) je jejich relativní význam pro stabilitu ramene sporný(12,13). Disekční studie glenohumerálních vazů naznačují, že nejdůležitější strukturou je IGHL, který podpírá rameno při 90stupňové abdukci a zevní rotaci(14). Navíc když O’Connell a spol. měřili napětí glenohumerálních vazů u kadaverů po aplikaci řízeného zevního točivého momentu, zjistili, že MGHL skutečně vyvíjí největší napětí (spolu s IGHL), když je rameno v 45 a 90 stupních abdukce(15). MGHL je tedy s největší pravděpodobností spolu s IGHL důležitým stabilizátorem.

Bufordův komplex

Bufordův komplex je anatomickou variantou anterosuperiorní anatomie ramene. Poprvé jej popsali Williams et al, kteří zjistili, že u některých ramen chybí anterosuperiorní labrum se šňůrovitou strukturou, která se podobá MGHL(16). Dále vědci přezkoumali artroskopické videozáznamy 200 artroskopií ramene a zjistili, že 1,5 % subjektů mělo Bufordův komplex.

Tento šňůře podobný MGHL vychází přímo z horního labra na bázi šlachy bicepsu, překračuje šlachu subscapularis a nasedá na humerus. Labrum chybí v antero-superiorní části glenoidu, přičemž zbývající labrum v ostatních třech kvadrantech zůstává neporušené.

V pozdější výzkumné práci se skupina výzkumníků z Texasu podrobněji zabývala horním labrum při rutinních artroskopiích. Zjistili, že Bufordův komplex je častější, než navrhovali Williams et al(17). Zjistili, že u 108 studovaných ramen zjistili výskyt Bufordova komplexu v 6,5 %.

Od té doby chirurgové ramene a radiologové tvrdí, že toto anatomické uspořádání může být na zobrazovacích studiích a při artroskopii zaměněno za patologickou lézi(6). Rozpoznání této odchylky radiologem je proto žádoucí, aby se předešlo falešně pozitivní diagnóze trhliny glenoidální labry a zbytečné operaci(6,16). Obrázek 1 níže ukazuje „normální“ rameno se strukturovaným MGHL a kompletním labrem. Obrázek 2 naproti tomu ukazuje, jak rozdílně vypadá labrum a MGHL u Bufordova komplexu.

Je to problém?“

Mnoho radiologů a ortopedů se domnívá, že Bufordův komplex je vzácná, ale „normální“ varianta anatomie ramene. Jiní však tvrdí, že může predisponovat rameno k určitým patologiím ramene. Absence předního horního labra by teoreticky mohla koncentrovat síly v horním labru a v oblasti inzerce šlachy bicepsu, což by mohlo pacienta predisponovat k lézi SLAP a dalším nitrokloubním lézím. Shrňme několik studií, které se zabývaly patologickou povahou Bufordova komplexu:

1. Rao et al zjistili, že osoby s Bufordovým komplexem měly větší rozsah pohybu při aktivní i pasivní vnitřní rotaci s abdukovanou paží(18). To může predisponovat horní glenohumerální vaz a labrum k větším tahovým silám a poranění.
2. Skupina japonských výzkumníků v případové studii zjistila, že pacient s Bufordovým komplexem trpěl recidivující zadní dislokací ramene. Tvrdí, že absence anterosuperiorního labra a normální MGHL by klienta predisponovala k nadměrné translaci hlavice humeru(19).
3. Illahi et al zjistili, že u osob s Bufordovým komplexem nebo „sublabral foramen“ je 56% pravděpodobnost, že budou mít také lézi anteriorně-superiorního labra (SLAP) ve srovnání s rameny, která tyto varianty nemají(17). Naproti tomu normální ramena měla pouze 12% pravděpodobnost, že budou mít lézi SLAP(17).
4. Potvrzujíce výše uvedené, Bents a Skeete zjistili, že u 235 ramen studovaných při artroskopii mělo 2,5 % ramen Bufordův komplex a z nich 83 % mělo také lézi SLAP. To je ve srovnání se 17,5 % u ramen bez Bufordova komplexu(20).
5. Canillas et al prezentovali případ Bufordova komplexu spojeného s přední glenohumerální nestabilitou, u něhož bylo provedeno artroskopické přiložení šňůrového MGHL s výborným výsledkem(21).
6. Lee et al zjistili, že izolovaná trhlina kord-like MGHL v Bufordově komplexu se projevila jako „zmrzlé rameno“, u kterého selhaly steroidní injekce a fyzioterapie(22). Po artroskopickém vyšetření bylo zjištěno natržení MGHL, které bylo opraveno s pozitivním výsledkem, s nímž se pacient setkal.

Úkoly pro lékaře a sportovce

Ačkoli je přítomnost Bufordova komplexu vzácná – pouze u 1,5 % až 6,5 % ramen – pokud se vyskytne, může představovat potenciální problém pro sportovce provozujícího vrcholový sport. Ramenní vazy mají zásadní význam pro zajištění pasivní podpory glenohumerálního kloubu při polohách na konci rozsahu. Jak bylo uvedeno výše, MGHL přispívá spolu s IGHL k omezení zevní rotace při abdukci 45 i 90 stupňů.

U sportovců s vysokými nároky při sportu nad hlavou, jako jsou plavci, crossfitoví sportovci, gymnasté a tenisté, lze tvrdit, že přítomnost Bufordova komplexu může činit rameno zranitelnějším vůči mírné nestabilitě v důsledku nedostatečného MGHL a předního labra. To pak může přetěžovat další struktury v glenohumerálním komplexu, jako je šlacha supraspinatus, kotva bicepsu a šlacha subscapularis.

Jedná se o potenciální, i když vzácný stav, který musí klinik vzít v úvahu při řešení ramene u sportovců, u nichž se vyskytují léze rotátorové manžety a léze SLAP. Bufordův komplex lze zobrazit na artográmu magnetické rezonance (MRA) a může být nalezen při rutinním artroskopickém vyšetření. Výzkum Bufordova komplexu a potenciálního dilematu, které představuje pro sportovce, nebyl studován.

Jelikož se jedná o anatomickou variantu, jedinou možnou variantou léčby, pokud by byla nutná, by byla chirurgická korekce defektu pomocí augmentace provazce jako MGHL. Empirické důkazy o úspěšnosti takového zákroku jsou však slabé, v literatuře jsou uváděny pouze některé anekdotické případové studie.

Z nechirurgického hlediska lze také anekdoticky tvrdit, že selektivní izolační cvičení subskapulárního svalu mohou aktivně zvýšit stabilitu přední části ramene a mohou do určité míry kompenzovat defektní MGHL. K izolaci podlopatkového svalu můžeme použít aktivační cvik v poloze břišního lisu (viz obrázek 3):

K provedení aktivačního cviku v poloze břišního lisu:

1. Na zápěstí (nikoli na ruku) si nasaďte Theraband nebo trubičku. Pokud je hadička kolem ruky, podpoří ohnutí zápěstí a vytvoří pohyb.
2. Podržte loket doširoka a ruku držte na břiše (tato poloha minimalizuje lat dorsi).
3. Druhou rukou nahmatejte prsní sval (palcem) a lat dorsi (prsty). Nechceme, aby se tyto svaly stahovaly.
4. Pomalu a v malém rozsahu oddalujte ruku od břicha a pak ji zase vraťte zpět. Loket by se neměl pohybovat ani měnit polohu. Jedná se pouze o malý rotační pohyb ramene do vnitřní a vnější rotace.
5. Provádějte vysoce opakované série, například tři série po 20-30 opakováních, protože tento sval je třeba trénovat na vytrvalost.

Závěr

Bufordův komplex je vzácná, ale zřejmě „normální“ varianta anatomie ramene. Někteří autoři však naznačují, že jeho přítomnost může způsobovat přetížení ostatních struktur ramene, které omezují pohyby, jako je šlacha bicepsu a manžeta rotátorů. Její přítomnost je třeba zvážit u sportovců, kteří trpí opakovanými bolestmi ramene, jež jsou připisovány lézím rotátorové manžety a lézím SLAP.

1. AJR Am J Roentgenol 1988; 150:151-158
2. AJR Am J Roentgenol 1986; 146:361-367
3. AJR Am J Roentgenol 1998; 171:1229-1236
4. Radiology 1995; 196:27-32
5. Radiology 1994; 190:654-651
6. Snyder SJ. Diagnostická artroskopie: normální anatomie a odchylky. In: Sborník prací o ramenním kloubu: Artroskopická artroskopie: Snyder SJ, ed. Shoulder arthroscopy. New York: McGraw-Hill, 1994:175-214
7. Detrisac DA, Johnson LI. Artroskopickáanatomie ramene: patologické a chirurgickéimpirace. Thorofare, NJ: Slack, 1987
8. Stoller D , Wolf EM. The shoulder. In: Stoller DW, ed. Magnetic resonance imaging in orthopaedics and sports medicine. Philadelphia: Lippincott, 1993:511-632
9. Clin North Am 1993;1 :125-142
10. Semin Roentgenol 1995;30:224-239
11. AJR Am J Roentgenol 2000; 175:667-672
12. Clin Sports Med 1991; 10:783-788
13. Clin Orthop 1993; 291:54-66
14. J Bone Joint Surg Am 1981; 63:1208-1217
15. Am J Sports Med 1990; 18:579-584
16. 1994 Jun;10(3):241-7
17. 2002 Oct;18(8):882-6
18. J Bone Joint Surg Am.2003 Apr;85-A, (4):653-9
19. Journal of Clinical Orthopaedics and Trauma. 2016. 7. 55-60
20. J Shoulder Elbow Surg. 2005;14 (6):565-9
21. Knee Surgery Sports Traumatology Arthroscopy December 2009
22. Medicine (2017) 96:45

.