African Vision and Eye Health
Baggrund: Asthenopi er en almindelig klage blandt patienter, der kommer i øjenpleje. På grund af det tilknyttede ubehag eller stress påvirker asthenopi effektiv læsning og udførelse af opgaver i nærheden.
Søgsmål: At undersøge prævalensen af asthenopi og enhver sammenhæng med refraktive fejl i en klinisk indstilling.
Metoder: I denne tværsnitsundersøgelse, der er baseret på praksis, blev klinikjournalerne for 1109 børn i skolealderen (gennemsnitsalder og standardafvigelse 14,39 ± 3,39 år) analyseret. Stikprøven omfattede 427 (38,5 %) mandlige og 682 (61,5 %) kvindelige patienter i alderen 6 til 19 år. Refraktionsfejl blev klassificeret i forskellige typer, og sammenhængen mellem disse refraktionstyper og symptomer ved asthenopi blev undersøgt.
Resultater: Det mest almindelige symptom ved asthenopi var hovedpine (40,8 %), hvoraf temporal hovedpine var den hyppigste type (15,7 %). Forskellige symptomer var signifikant forbundet med primært astigmatisme.
Slutning: Hovedpine var den hyppigste klage blandt de patienter, der besøgte forfatterens optometriske praksis. Astigmatisme var den hyppigste årsag til asthenopi. Kvindelige patienter var mere tilbøjelige end mandlige patienter til at klage over asthenopi, mens gymnasieelever var mere tilbøjelige end børn i grundskolen til at klage over asthenopi. Yderligere undersøgelser, der relaterer asthenopi til binokulære anomalier, vil være relevante for at øge vores forståelse af forholdet mellem asthenopi og synsanomalier.
Asthenopi kan defineres som forskellige subjektive symptomer eller lidelser, der skyldes brug af øjnene.1,2,3 Udtrykket øjenbelastning er ofte blevet anvendt synonymt med asthenopi.2,4 Asthenopi forekommer ofte under læsning eller udførelse af nærpunktsaktiviteter.1,5 De uspecifikke symptomer ved asthenopi omfatter øjentræthed, svie, irritation, smerte, ømhed, ømme øjne og hovedpine.1,2,3,4 De mere specifikke symptomer omfatter fotofobi, sløring, dobbeltsyn, kløe, tåreflåd, tørhed og fornemmelse af fremmedlegemer.1,4 Generelt udgør symptomerne på asthenopi betydelige ledelses- og behandlingsmæssige udfordringer, da forskellige anomalier kan resultere i lignende symptomer.1,5 Ligheder i symptomerne understreger behovet for en korrekt differentialdiagnose. Desuden kompliceres undersøgelsen af asthenopi af, hvordan forskellige forfattere definerer og klassificerer den.
Asthenopi kan klassificeres som intern eller ekstern.1 Den interne type asthenopi består af fornemmelser af anstrengelse og smerter, der føles inde i øjet.1,4 Den eksterne type består af fornemmelser af tørhed og irritation på den forreste overflade af øjet. Nogle mulige årsager til intern asthenopi omfatter ukorrigerede brydningsfejl, vergensanomalier som f.eks. konvergensinsufficiens og dekompenseret heterophori samt akkomodative dysfunktioner som f.eks. akkomodativ insufficiens eller infacilitet.4,5 Ukorrigerede refraktionsfejl (URE) er forbundet med forskellige symptomer på asthenopi.2 Ukorrigerede refraktionsfejl reducerer den visuelle effektivitet og er ætiologiske faktorer i binokulære synsanomalier såsom konvergensinsufficiens, akkomodativ insufficiens, akkomodativ overskud og heterophori.5,6,7 Eksterne former for asthenopi er hovedsagelig relateret til forhold i synsmiljøet1,4 og er ofte forbundet med blænding fra belysning, ændret kvalitet af det sete billede på grund af dårlig kontrast, uhensigtsmæssige optimale blikvinkler, flimrende stimuli som f.eks. computerskærme og tørre øjne1,4 . Fokus i denne undersøgelse er på refraktionsfejl, som omfatter interne typer af asthenopi.
Studier har dokumenteret hyppigheden af asthenopi i forskellige omgivelser (tabel 1).8,9,10,11,12,13 Der findes dog kun få rapporter om mulige sammenhænge mellem asthenopi og refraktionsfejl.14,15,16 Abdi og Rydberg14 undersøgte asthenopi og ortoptiske og oftalmologiske funktioner hos 120 svenske børn i alderen 6-16 år og fandt en korrelation mellem hypermetropi og asthenopiske symptomer. I en lignende undersøgelse fandt Abdi et al.15, at asthenopi var signifikant korreleret med lav ukorrigeret synsstyrke og nærsynethed. Ips et al.8 undersøgte øjenlidelser hos 6-årige australske børn med klager over øjenbetændelse og rapporterede, at prævalensen af refraktive fejl var den samme hos børn uden symptomer på øjenbetændelse, selv om hyperopi var lidt hyppigere blandt børn med øjenbetændelse (p = 0,0008). Ips et al.8 fandt desuden, at børn med øjenbesvær var meget mere tilbøjelige (odds ratio 7,1, konfidensinterval 4,6-10,9) til at bære briller (n = 32; 15 %) end børn uden øjenbesvær (n = 29; 2,4 %). Hendricks et al.16 rapporterede, at symptomer på hovedpine viste en statistisk signifikant sammenhæng med den sfæriske komponent af refraktionsfejl.
TABEL 1: Hyppighed (i procent) af symptomer fra forskellige undersøgelser.
Asthenopi nedsætter præstationsevnen og produktiviteten og påvirker livskvaliteten.8,17 Tilstedeværelsen af symptomer er et grundlæggende aspekt af optometrisk praksis;18 de fleste patienter, der opsøger sundhedsfaciliteter, gør det primært, fordi de har symptomer. Derfor gør evaluering og analyse af patientrapporterede symptomer i forbindelse med kliniske foranstaltninger det muligt for klinikere at nå frem til passende diagnoser, der kan styre behandlingen. Formålet med denne undersøgelse var at bestemme hyppigheden og fordelingen af asthenopi og undersøge mulige sammenhænge mellem asthenopi og refraktionsfejl med data fra en optometrisk praksis. Retrospektive data er nyttige, da de giver store mængder af data, som normalt ikke ville være tilgængelige i ikke-kliniske omgivelser. Den aktuelle undersøgelse er relevant i forbindelse med differentialdiagnoser. Hypotesen er, at der ikke er nogen sammenhæng mellem symptomer på asthenopi og refraktive fejl.
Undersøgelsesdesign
Dette er en retrospektiv gennemgang af 1109 støtteberettigede patientjournaler fra patienter, der blev set i forfatterens optometripraksis i Empangeni, Sydafrika, mellem januar 2010 og december 2012.
Undersøgelsesområde og omgivelser
Empangeni er en by i uMhlathuze Municipality, som er et administrativt område i uThungulu-distriktet i KwaZulu-Natal. uMhlathuze er en semi-urbant bebyggelse på den nordøstlige kyst i provinsen KwaZulu-Natal, ca. 170 kilometer nordøst for Durban. Motorvejen N2 gennemskærer uMhlathuze Kommune i nordøstlig retning mod grænsen til Swaziland og i sydvestlig retning mod Durban, og den deler Empangeni og Richards Bay. Det samlede areal inden for uMhlathuze er 796 km² med en befolkning på ca. 332 154. 19
Undersøgelsesudvælgelse
Deltagerne var konsekutive patienter; alle var sorte sydafrikanere af den zulu-etniske gruppe. De patienter, der besøgte optometripraksis for rutinemæssig øjenpleje, var indbyggere i byen og de omkringliggende landsbyer. En analyse af praksis’ beboerdemografi viser, at patienterne kommer fra omkring 25 boligområder, herunder “townships” og landsbyer. Den undersøgte stikprøve bestod af 427 mandlige patienter og 682 kvindelige patienter. For at blive inkluderet skulle deltagerne være i den skolepligtige alder (6-19 år), være i skole på tidspunktet for konsultationen, være udviklingsmæssigt normale børn, være sorte og være af begge køn. Patienternes journaler blev udelukket fra undersøgelsen, hvis de indeholdt oplysninger om øjensygdomme eller systemiske tilstande som f.eks. diabetes mellitus, der kunne have påvirket de refraktive resultater. I forfatterens praksis blev synsstyrken (VA) rutinemæssigt vurderet ved hjælp af Snellen-diagrammet, og den okulære sundhedstilstand blev vurderet ved hjælp af et direkte oftalmoskop (Welch Allyn) og et spaltlampe-biomikroskop (Zeiss SL120/130). Refraktionsfejl (RE’er) blev vurderet objektivt ved hjælp af en autorefraktor (MRK/3100; Huvitz) og et streakretinoskop (Welch Allyn). Refraktionsfejl blev subjektivt raffineret til den bedste VA med maksimalt konvekse (positive) og minimalt konkave (negative) linser, både monokulært og binokulært. Astigmatisk styrke og akse blev raffineret ved hjælp af Jackson-krydset cylinder. Binokulære funktioner som f.eks. det nære konvergenspunkt, dækningstesten og von Graefe-testen, stereo-akuitet, fusionsvergencer og akkomodative funktioner (amplitude, nøjagtighed og relativitet) blev også rutinemæssigt udført. For de rapporterede tilfælde blev der indhentet demografiske oplysninger om patienterne (køn og alder), bedste korrigerede VA’er, oplysninger om subjektiv refraktion og symptomer, som patienterne havde rapporteret. Der blev udtrukket tre forskellige refraktive parametre, nemlig den sfæriske, cylindriske og sfæriske ækvivalentværdi, og disse subjektive refraktive resultater blev analyseret. For patienter, der konsulterede mere end én gang i løbet af undersøgelsesperioden, blev kun dataene fra det seneste besøg registreret (sådanne patienter blev således ikke medtaget to gange).
Da et af formålene med undersøgelsen var at relatere forskellige former for RE (herunder typer af astigmatisme) til symptomer, blev der anvendt en bred underklassifikation af RE i form af kugler og cylindre, og sfærisk ækvivalente refraktioner (SER) blev ikke analyseret. Kriterierne for refraktionsfejlene er angivet nedenfor og refereres som følger: myopi,20,21,22 hyperopi,2,20 astigmatisme22,23,24,25 og emmetropi.2,23
Diagnostiske kriterier for refraktionsfejl
- Mild: fra -0.5 til -3 D
- Moderat: fra -3,25 til -6 D
- Høj: ≥ |-6,25 D|.
- Mild: fra 0.5 til 2 D
- Moderat: fra 2,25 D til 4 D
- Høj: ≥ 4,25 D.
- ≥ |-0,75 D|.
For at lette sammenligningen med forskellige undersøgelser blev der også opnået fordelingsværdier for cylindere 0,25 D og 0,5 D. Astigmatisme blev angivet i negativ potensnotation og blev yderligere kategoriseret som:
- Lav astigmatisme: fra 0,25 til 0,5 D
- Moderat astigmatisme: fra 0,75 til 2 D
- Høj astigmatisme:
- Høj astigmatisme: > 2 D.
- Med-the-rule (WTR) astigmatisme omfattede cylinderakser mellem 1° og 15° eller 165° og 180°.
- Against-the-rule (ATR) astigmatisme omfattede cylinderakser mellem 75° og 105°.
- Oblik astigmatisme (OA) var defineret som cylinderakser mellem 16° og 74° eller 106° og 164°.
- ± 0,5 D SER, defineret som kugle + halv cylindereffekt.
Hovedpine (okulær hovedpine) som anvendt i denne undersøgelse følger beskrivelsen i den internationale klassifikation af hovedpine (ICH)26 , som klassificerer hovedpine forbundet med refraktive fejl (HARE) til at omfatte tilbagevendende mild hovedpine, frontal og i selve øjnene, som opfylder følgende kriterier: hovedpine og øjensmerter udvikles først i tæt tidsmæssig sammenhæng med den refraktive fejl, er fraværende ved opvågning og forværres ved længerevarende visuelle opgaver. I den foreliggende undersøgelse blev kun klager over hovedpine, der hovedsagelig var relateret til nærpunktsaktiviteter (læsning, skrivning, kopiering og computerbaseret arbejde), taget i betragtning. Nogle patienter klagede også over fotofobi og lysfølsomhed. Overordnet set blev hovedpinerne underklassificeret i henhold til deres placering, således at de omfattede temporal hovedpine (TH), frontal hovedpine (FH), occipital hovedpine (OH) og generel hovedpine (GH). Generel hovedpine var diffus og ikke lokaliseret til et bestemt område af hovedet.
Alle data blev gennemgået af forfatteren og analyseret af en statistiker ved hjælp af Statistical Package for Social Sciences (SPSS) version 21 (SPSS for Windows, Chicago). De beskrivende statistikker blev præsenteret som gennemsnit og standardafvigelse. Fordelinger af variabler blev præsenteret ved hjælp af tabeller. Proportioner og tilsvarende 95 % CIs blev præsenteret som et estimat af prævalensen. Pearson-korrelationskoefficienter blev anvendt til at analysere korrelationer mellem data for højre og venstre øje. Pearson chi-kvadrat-test blev anvendt til at analysere forskelle i refraktionsfejl i forhold til køn, aldersgruppe og symptomer. I alle analyser blev der anvendt et signifikansniveau på 0,05.
Patienternes demografiske karakteristika
I løbet af undersøgelsesperioden blev data for de 1109 patienter, der opfyldte kriterierne for at komme i betragtning, inkluderet og analyseret. De omfattede 427 (38,5 %) mandlige og (61,5 %) kvindelige personer, og deres alder varierede mellem 6 og 19 år (gennemsnitsalder 14,4 ± 3,4 år). Dataene blev stratificeret i aldersgrupper på 6-12 år og 13-19 år, hvilket svarer til henholdsvis grundskolealderen og gymnasiealderen på tidspunktet for konsultationen. Flere børn (n = 780 ) i gruppen 13-19 år konsulterede optometrist end børn i gruppen 6-12 år (n = 329 ).
Prævalens af refraktive fejl
Prævalensestimaterne for RE’er (alle) var:
Undertyper af astigmatisme
Frekvenserne for forskellige typer af astigmatisme var:
TABEL 2: Hyppighed af asthenopi.
Selv om alle symptomer var hyppigere hos kvindelige end hos mandlige patienter, var kun hovedpine ( p = 0,0003), fotofobi ( p = 0,006) og rødme ( p = 0,061) statistisk set mere udbredt hos kvindelige end hos mandlige patienter (tabel 3). Hyppigheden af hovedpine hos kvindelige patienter var signifikant højere end hos mandlige patienter for alle hovedpineformer ( p = 0,0003), mens hyppigheden i gymnasiealdersgruppen var højere end i den tilsvarende folkeskolealdersgruppe ( p = 0,001) (tabel 3).
TABEL 3: Hyppighed (n og procent) af symptomer efter køn og aldersgrupper.
Som det fremgår af tabel 4, var SMA signifikant forbundet med frontal hovedpine (χ2 = 17,05, p = 0,0001), mens CMA var signifikant forbundet med FH og GH, ( p = 0,0001). Patienter med lav og moderat astigmatisme havde en højere andel af hovedpine end patienter med EMM, HA, LHP og LHP. Lav astigmatisme var signifikant forbundet med TH, FH og GH ( p = 0,001), mens MA var signifikant forbundet med FH og GH ( p = 0,0001). Patienter med MA havde en højere procentdel af hovedpine end patienter med CMA. For akseastigmatisme var ATR, OA og WTR mest associeret med FH og TH.
TABEL 4: Sammenhænge mellem asthenopi og refraktive fejl.
I den foreliggende undersøgelse af asthenopi og refraktive fejl i en klinisk prøve af børn i skolealderen var den mest udbredte symptomtype hovedpine (tabel 2), som udgjorde ca. 40,8 % af alle symptomer, og den mest udbredte type hovedpine var temporal hovedpine. På samme måde er hovedpine blevet rapporteret som de hyppigst forekommende patientrapporterede symptomer i øjenplejen.2,27 Samlet set svarer hyppigheden af asthenopi, der blev fundet i den foreliggende undersøgelse (tabel 2), til den, der blev fundet i nogle tidligere undersøgelser, men står i kontrast til andre (tabel 1). Forskellene i hyppighedsestimater af de symptomer, der er rapporteret i de forskellige undersøgelser, er påvirket af, hvordan asthenopi blev registreret, og de muligheder for udeladelser, der er indbygget i undersøgelser med retrospektiv registrering. De fleste symptomer på asthenopi var mere hyppige hos kvindelige end hos mandlige forsøgspersoner og i gymnasiegrupper end i grundskolegrupper. Konstateringen af en overvægt af hovedpine stemmer overens med andre undersøgelser.10,28 Desuden tyder konstateringen af en højere forekomst af alle symptomer hos kvindelige end mandlige patienter på, at kvindelige patienter måske har flere symptomer hyppigere end mandlige patienter, eller at flere kvindelige end mandlige patienter var mere tilbøjelige til at rapportere symptomer hyppigere. I lighed med den foreliggende undersøgelse fandt man i andre undersøgelser16,29 , at flere kvindelige end mandlige forsøgspersoner havde hovedpine, og Roth et al.28 rapporterede, at temporal hovedpine var mest udbredt. Resultater om den øgede forekomst af hovedpine med stigende alder kan være relateret til øget krav til opgaver i nærheden, som normalt er mere udbredt i gymnasie- end i folkeskolealderen.30,31 Øjenhovedpine er en refleks smerte forårsaget af vedvarende sammentrækning af ciliarmusklen, som igen forårsager vaskulær overfyldning, der fører til øjensmerter og hovedpine.27,32,33 Den unormale brug af ciliarmusklerne virker som en stimulus til reflekshovedpine.27 Den henviste smerte skyldes formentlig stimulation af endelserne af den nasale gren af den oftalmiske division af den femte kranienerve, som reflekteres langs andre divisioner af denne nerve.27,32,33 Hovedpine som følge af refraktionsfejl kan give smerter i de frontale, bitemporale og occipitale regioner og i nakken.32 Symptomer i forbindelse med hovedpine, såsom kløe, brændende, fremmedlegemsfornemmelse eller grynethed, smerte, lysfølsomhed og overdreven tåreflod, er i de fleste tilfælde manifestationer af asthenopi og kan afhjælpes ved at korrigere patienternes RE’er eller binokulære anomalier.2
Asthenopi og refraktionsfejl
Forskellige symptomer var signifikant forbundet med hovedsageligt astigmatisme (tabel 4), og de proportioner af symptomer, der blev registreret i den foreliggende undersøgelse, sammenlignes med resultaterne fra nogle tidligere undersøgelser (tabel 1). Lav hyperopi var den hyppigste af hyperopityperne (12,8 %) i den foreliggende undersøgelse. I betragtning af de høje prævalenser af nærtværsforstyrrelser og asthenopiske symptomer ordinerer vi lejlighedsvis liberalt (i nogle tilfælde) lave pluslinser som foreløbig behandling for at lindre symptomer på asthenopi og lav grad af akkomodationsproblemer. Selv om der er delte meninger om behovet for at ordinere lave pluslinser for at lindre symptomer på asthenopi34 , er tilgangen i overensstemmelse med andre rapporter om brugen af lave pluslinser til lindring af symptomer på asthenopi.2,14,16 Desuden er hyperopi den RE, der er blevet forbundet med dårlig læsning og lavere akademiske præstationer.35 Selv en lav størrelsesorden af hyperopi kan hos nogle børn forårsage asthenopiske symptomer som intermitterende slør, hovedpine, træthed, koncentrationstab og uopmærksomhed, hvilket kan forveksles med kort opmærksomhedsspændvidde.35 Symptomer på mild kløe og fornemmelser af svie kan også være forbundet med hyperopi, astigmatisme eller binokulære anomalier.2 I undersøgelsen af Abdi og Rydberg14 på svenske børn i alderen 6-16 år blev der rapporteret om en sammenhæng mellem hyperopi og symptomer på asthenopi. Ca. 98 % af skolebørnene med nedsat akkommodation og 94 % af børnene med refraktionsfejl og heterophorier blev forbedret med passende sfærisk, cylindrisk og prismekorrektion. Desuden var 93 % symptomfri 3-6 måneder efter behandlingen. Ip et al.20 rapporterede, at hyperopi var hyppigere blandt børn med øjenproblemer. I samme undersøgelse20 klagede 21,3 % af børnene med REs over symptomer på øjenbetændelse, og børn med øjenbetændelse var langt mere tilbøjelige til at bære briller end børn uden disse symptomer. De mulige årsager til forskelle i resultaterne blandt undersøgelserne af Ip et al.20 , Abdi og Rydberg14 og nærværende undersøgelse kan være relateret til forskelle i undersøgelsesdesign, herunder de kriterier, der blev anvendt til at definere anomalier, samt hvordan asthenopi blev registreret og defineret. Kun astigmatisme var signifikant forbundet med hovedpine og forskellige symptomer (tabel 4). Dette resultat stemmer overens med rapporter fra forskellige undersøgelser29,32 og er i overensstemmelse med rapporter om, at en lav størrelse af astigmatisme er den mest almindelige refraktive årsag til okulær hovedpine hos unge personer.27,33,34 Klinisk set afhænger den uhjulpne synsstyrke og tilstedeværelsen af symptomer hos patienter med astigmatisme af typen af astigmatisme.2,34 Mod-the-rule- og skrå astigmatisme er blevet foreslået at give mere sløring og symptomer end WTR;2,34,36 dette skyldes muligvis et klarere vertikalt billede, når der er tale om WTR-astigmatisme. Ved ATR-astigmatisme kan symptomer på asthenopi skyldes små astigmatiske fejl, selv om VA er normal.2,34,36 Ved skråtstillet astigmatisme kan kompensation for den astigmatiske fejl forbedre VA betydeligt.34 Følgelig kan den høje forekomst af symptomer på asthenopi være relateret til en høj forekomst af ATR- og WTR-astigmatisme med lav størrelse. Desuden kan ingen akkommodation ved simpel eller sammensat myopisk astigmatisme forhindre sløret syn på afstand, og derfor kan sådanne fejl forårsage symptomer på asthenopi ved nærsyn, fordi akkommodation kan placere cirklen af mindste forvirring tættere på nethinden eller på nethinden, afhængigt af astigmatismens størrelse.2,27 Ved høj astigmatisme kan ciliarmusklerne gøre en minimal indsats for at korrigere fejlen, og der kan forekomme asthenopi.2,27,32 Hvis graden af astigmatisme er lav eller moderat, gør patienterne imidlertid en ubevidst indsats for at kompensere for fejlen,32 og ciliarmusklen trækker sig uregelmæssigt sammen, hvilket forårsager mere asthenopi.32 Derfor forårsager en lav størrelse af RE, især astigmatisme, ofte mere alvorlig hovedpine end en høj størrelse.2,32,34
Et andet vigtigt resultat er, at nogle patienter, der klagede over hovedpine, også havde fotofobi. I alt 161 tilfælde (14,5 %) havde hovedpine i forbindelse med fotofobi, og forskellige forfattere rapporterede forskellige andele af fotofobi (tabel 1). Triaden af smerte, fotofobi og tåreflåd er et svar på stimulering af den oftalmiske division af den femte kranienerve,2 og processen er baseret på en omfattende neuronal mekanisme.37 Ud over epidemisk keratokonjuktivitis og medfødt glaukom kan de fleste symptomer på smerte ledsages af en klage over øget lysfølsomhed.2 Asthenopi virker som en udløser for den lokale axonrefleks2 og kan i et forsøg på at kompensere for RE’erne stimulere sensoriske nerveender, hvilket resulterer i en lokal stigning i blodtilførslen;2 dette manifesterer sig efterfølgende som hyperæmi af konjunktiva eller låg. Den resulterende hyperæmi er ansvarlig for fornemmelser af kløe og svie og får personen til at gnide sig i øjnene.2
Styrker og begrænsninger
En stor styrke ved denne undersøgelse er den relativt store stikprøvestørrelse og den omfattende analyse af forholdet mellem asthenopi og REs, som så vidt jeg ved ikke er blevet rapporteret i litteraturen. En begrænsning er, at undersøgelsen er retrospektiv og kan være udsat for udvælgelses- og registreringsbias med mulighed for, at nogle oplysninger kan være blevet registreret uhensigtsmæssigt. Derfor kan de angivne prævalensestimater kun anvendes i forbindelse med en klinisk situation. Resultaterne vil øge vores forståelse af hyppigheden af asthenopi og forholdet mellem asthenopi og RE’er.
Astigmatisme er den RE, der er mest forbundet med symptomer på asthenopi. Det hyppigste symptom på asthenopi hos børn i skolealderen, der besøger en optometrisk praksis, er hovedpine. Kvindelige patienter var mere tilbøjelige end mandlige til at rapportere symptomer. Elever i gymnasieklasser var mere tilbøjelige end børn i grundskolen til at manifestere og rapportere symptomer. Fremtidige undersøgelser, der vil relatere asthenopi og binokulære anomalier, kan være relevante for at udvide vores viden om asthenopi og de dermed forbundne faktorer.
Konkurrerende interesser
Forfatteren erklærer, at han ikke har nogen økonomiske eller personlige relationer, som kunne have påvirket ham uhensigtsmæssigt ved udarbejdelsen af denne artikel.