Alfa-blokkere fremmer ikke passage af urinvejssten

En ny undersøgelse supplerer beviserne for, at alfa-blokkere ikke fremskynder passagen af urinvejssten hos patienter med nyrekolik sammenlignet med placebo, selv om stenstørrelsen kan have betydning.

“Anvendelse af medicinsk ekspulsiv terapi for urinstenssygdom i forbindelse med akutmodtagelsen er almindelig og varierer mellem ca. 15 % og 55 %,” skriver Andrew Meltzer, MD, lektor i akutmedicin, George Washington University School of Medicine and Health Sciences, Washington, DC, og kolleger. “Vi fandt, at sammenlignet med placebo øgede 28-dages behandling med tamsulosin ikke den samlede stenpassagehastighed eller forbedrede en bred vifte af sekundære resultater hos patienter, der præsenterede sig på skadestuen med symptomatiske uretersten med en diameter på mindre end 9 mm,” tilføjer de. “uidelines, der anbefaler tamsulosin til uretersten, skal muligvis revideres.”

Undersøgelsen blev offentliggjort online den 18. juni i JAMA Internal Medicine.

The Study of Tamsulosin for Urolithiasis in the Emergency Department (STONE) blev udført i 2 faser. Forskerne gennemførte den første fase på et enkelt sted fra 2008 til 2009. De rekrutterede 109 patienter, der præsenterede sig på skadestuen med symptomatiske urinsten, der ved hjælp af computertomografi (CT) blev bekræftet som værende mindre end 9 mm i diameter og placeret i urinlederen.

I anden fase rekrutterede de patienter fra seks skadestuer i USA mellem 2013 og 2016.

Den aktuelle analyse omfatter data fra begge faser af undersøgelsen og omfatter 497 evaluerbare patienter. “Kvalificerede patienter blev randomiseret til enten tamsulosin i en dosis på 0,4 mg dagligt eller en matchende placebo,” bemærker forskerne.

Passage af stenen blev bestemt ved, at patienterne enten visualiserede, at stenen passerede eller fangede stenen, når den var passeret. Gennemsnitsalderen i kohorten var 40,6 år, og den gennemsnitlige diameter af den sten, der førte til symptomer på nyrekolik, var 3,8 mm.

I slutningen af den 28-dages behandlingsperiode var urinstenspassagen, som var det primære forsøgsmål, 49,6 % blandt deltagere tildelt tamsulosin mod 47,3 % for placebokontrolpatienter, en forskel, som ikke var statistisk signifikant (relativ risiko , 1,05; 95 % konfidensinterval , 0,87 – 1,27; P = .60). Sekundære endepunkter, herunder tid til stenpassage, tilbagevenden til arbejde, analgetisk brug, hospitalsindlæggelse, behov for kirurgi, herunder lithotripsy, og gentagne ED-besøg var også ens mellem de 2 behandlingsgrupper.

Tabel. Primære og sekundære resultater efter behandlingsgruppe gennem 28 dage

	Tamsulosin	Placebo	Relativ risiko (95 % CI)	Placebo
Patient rapporterede stenpassage	49.6%	47.3%	1.05 (0,87 – 1,27)	0,60
Sten passerede ved opfølgende computertomografi	83,6%	77,6%	1.08 (0,95 – 1,22)	0,24
Kirurgi for urinsten	6,5%	6,9%	0,95 (0,46 – 1,97)	0,95 (0,46 – 1,97)	0.89
Hospitalsindlæggelse som følge af sten	0,9%	0,5%	1,88 (0,17 – 20,34)	>0.99
Ved tilbagevenden til arbejde	99,0%	98,2%	1,00 (0,98 – 1,03)	0,67
Ved tilbagevenden til skadestue på grund af sten	2.2%	2,4%	0,93 (0,27 – 3,16)	>0,99

Bivirkninger

Forskerne bemærker, at antallet af ejakulationsforstyrrelser var højere, nemlig 18,2%, hos mænd, der fik tamsulosin sammenlignet med 7,4% for placebokontrolpatienter. Ellers var der ingen alvorlige bivirkninger i nogen af behandlingsgrupperne.

“En behandling, der fremmer passage af urinsten uden behov for kirurgi, kunne reducere både patienternes morbiditet og sundhedsudgifterne i forbindelse med denne tilstand,” skriver Meltzer og kolleger.

“Vores undersøgelse, det største kliniske forsøg med medicinsk uddrivningsterapi i USA til vores viden, fandt ingen forskel i den samlede 28-dages urinstenspassage mellem deltagere, der blev behandlet med tamsulosin, og dem, der fik placebo,” fortsætter de.

“Selv om tamsulosin stadig kan spille en rolle i medicinsk uddrivelsesbehandling af større sten, kan det være nødvendigt at revidere de retningslinjer, der anbefaler tamsulosin til uretersten.”

Resultater parallelt med tidligere forsøg

I en ledsagende redaktionel artikel påpeger Philipp Dahm, MD, fra University of Minnesota, Minneapolis, og John Hollingsworth, MD, fra University of Michigan, Ann Arbor, at resultaterne fra den aktuelle undersøgelse er parallelle med resultaterne fra et tidligere multicenter, randomiseret forsøg fra Storbritannien med mere end 1100 patienter med symptomatiske uretersten, Spontaneous Urinary Stone Passage Enabled by Drugs, eller SUSPEND-forsøget, som omfatter mere end 1100 patienter med symptomatiske uretersten. SUSPEND viste, at medicinsk ekspulsiv terapi ikke var mere effektiv med hensyn til at reducere antallet af indgreb til fjernelse af sten efter 4 uger end placebo.

“Vi er enige med Meltzer og kolleger i, at retningslinjernes anbefalinger om medicinsk ekspulsiv terapi bør revideres,” skriver de.

Derimod foreslår redaktørerne, at tamsulosin kan hjælpe med at fremme stenpassage for større sten på op til 9 mm i størrelse. Hollingsworth var hovedforfatter på en systematisk gennemgang og metaanalyse, der viste, at patienter med større uretersten, der blev behandlet med en alfablokker, havde en 57 % højere rate af stenpassage sammenlignet med kontroller (RR, 1,57; 95 % CI, 1,17 – 2,27).

Disse resultater indikerer, at selv om alfa-blokkere måske ikke giver nogen fordele hos patienter med uretersten op til 5 mm i diameter, “tyder nye data på fordele hos dem med uretersten, der er større end 5 mm i størrelse”, udtaler Dahm og Hollingsworth.

Derimod konkluderede forskere, der præsenterede resultaterne af en stor observationsundersøgelse på European Association of Urology (EAU) 2018-kongressen tidligere i år, at medicinsk uddrivelsesbehandling ikke havde nogen fordel uanset stenstørrelse.

Forfatterne og redaktionelle forfattere har ikke oplyst nogen relevante økonomiske relationer.

JAMA Intern Med. Publiceret online 18. juni 2018. Fuld tekst

For flere nyheder, følg os på Facebook og Twitter