Algoritme til behandling af patienten med refraktiv aerosinusitis
Abstract
For nogle militære flyvere er deres evne til at fortsætte med at flyve begrænset af det tryk og den smerte, som aerosinusitis medfører, og som kun er til stede, mens de er i flyvemiljøet. Manglende behandling af deres sygdomsproces kan betyde enden på deres flyvekarriere og tab af værdifulde aktiver, der er trænet med skatteydernes penge. Da nogle af de lægemidler, der almindeligvis anvendes til behandling af bihulesygdomme, ikke er tilladt inden for luftfarten, udgør dette et unikt problem for deres medicinske behandling. Kirurgisk behandling skal være rettet mod symptomlindring og ikke kun mod sygdomsbekæmpelse. Et alternativ er at operere “uden for sygdommens omfang”, der er til stede under et klinikbesøg i en enkelt atmosfære.
En sagsserie af ni karriereflyvere med aerosinusitis, der blev behandlet på en akademisk militær otolaryngologisk afdeling i en tertiær behandlingsinstitution. Resultaterne af en behandlingsalgoritme, der afbalancerer symptomatologi og etapevis kirurgisk indgreb, gennemgås. Det primære endepunkt var tilbagevenden til flyvetjeneste.
For patienter, der blev behandlet i henhold til denne algoritme, var den gennemsnitlige tid til tilbagevenden til flyvetjeneste 3,8 måneder, hvilket krævede i gennemsnit 1,2 operationer. Hidtil er 100 % af karriereflyverne vendt tilbage til flyvetjeneste ved hjælp af denne metode.
Refraktær aerosinusitis udgør en potentielt karriereafbrydende medicinsk tilstand for flyveren og tabte træningsomkostninger for skatteyderne. Ved hjælp af den forelagte behandlingsalgoritme kunne 100 % af piloterne vende tilbage til flyvetjeneste, hvilket er en besparelse på millioner af dollars for skatteyderne. Det fremtidige arbejde vil fokusere på ændringer af de kirurgiske teknikker for at reducere omfanget af operationen og samtidig bevare tilfredsstillende resultater. Der bør foretages yderligere undersøgelser for at vurdere generaliserbarheden af disse resultater i det bredere luftfartssamfund.
INDLEDNING
Sinus-smerter og tryk som følge af ændringer i atmosfærisk tryk er en almindelig oplevelse. Oftest manifesterer symptomerne sig som frontal hovedpine eller trykken i overkæben under vejrændringer. I luftfartsverdenen skyldes trykændringer, når højden ændrer sig hurtigt, et trykforskel mellem den luft, der er indespærret i en eller flere bihuler i næseborene, og det omgivende atmosfæriske tryk. Denne forskel fører til enten en positiv eller negativ kraft, der påføres området med bihuleslimhinden. Dette symptomatiske barotraume på slimhinden er kendt som aerosinusitis.1 For professionelle flyvere og besætningsmedlemmer kan dette være pligtmæssigt begrænsende og true deres levebrød. Undersøgelser af militære flyvere, der gennemgår flyveprofiler i hypobariske kamre, viser en aerosinusitisrate på 1,5-4 %.2
Weitzel et al beskrev de anatomiske og fysiologiske trin i udviklingen af aerosinusitis.2 Ved ændringer i højden udsættes bihulerne for ændringer i det barometriske tryk. Med patenterede sinusostier og udstrømningsveje udlignes det atmosfæriske tryk hurtigt mellem sinushulerne og det omgivende miljø. Når der er hindring i udstrømningen, kan luften i bihulen ikke bevæge sig frit, hvilket resulterer i en trykforskel mellem bihulen og det omgivende miljø.3 I henhold til Boyles lov er der et omvendt forhold mellem tryk og volumen af en gas. Når trykket stiger, falder volumen og omvendt.
Ved nedstigning resulterer et stigende tryk i et mindre volumen af gas. Hvis trykket ikke kan udlignes, opstår der et undertryk “squeeze” i sinus.2 Når det negative tryk stiger, udvider slimhindevaskulaturen sig. Der dannes ødemer, når væske trækkes ind i det interstitielle rum af trykforskellen på tværs af kapillærvæggene. Den sidste fase er blødning og vævsafrivning, når det kontraherende undertryk adskiller slimhinden fra den faste benede sinusvæg.4 Ved opstigning falder det atmosfæriske tryk, og der opstår et relativt overtryk i bihulerne. For at opnå en trykudligning må luften i bihulerne udvide sig for at opnå en trykudligning. Dette sker gennem de naturlige sinusostier. Hvis balanceringen bliver begrænset af intra-sinus-patologi, kan det resulterende overtryk føre til vævsdissektion, når luften slipper ud af sinus ad anatomiske og ikke-anatomiske veje. Dette kan resultere i pneumocephalus, orbital eller subkutant emfysem, blindhed og nerveskader.5-8
I luftfarten udgør enhver tilstand, der kan forårsage distraktion eller pludselig uarbejdsdygtighed, en sikkerhedsrisiko. Erhvervsflyvere med aerosinusitis skal have fuldstændig symptomlindring for at kunne vende tilbage til flyvetjeneste (RTF). Symptomer, der er isoleret til diskrete anatomiske forstyrrelser, håndteres kirurgisk med endoskopisk bihulekirurgi (ESS) for at korrigere anatomien og sikre gennemgangen af den problematiske udstrømning.
Recidiverende bilateral aerosinusitis som følge af diffust slimhindeødem udgør et andet håndteringsproblem. Sammenlignet med isoleret rhinosinusitis, der håndteres med målrettet ESS, kræver behandling af diffus bilateral aerosinusitis til symptomløsning ofte en operation, der er mere omfattende end den bihulesygdom, der fremgår af billeddannelsen. I sådanne tilfælde er det muligt, at bihuleslimhinden på CT-scanninger ikke vender tilbage til normal tilstand. Kirurgisk succes opnås ved at sikre bred anatomisk gennemtrængelighed for alle bihuleåbninger. Målene for disse patienter er symptomlindring samt endoskopisk og radiografisk patency af sinusostierne.
I betragtning af disse patienters motivation for RTF-tjeneste og de dermed forbundne træningsomkostninger blev der udviklet en behandlingsalgoritme (fig. 1) for at imødekomme behovet for fuldstændig symptomløsning inden for en fast tidsramme. I denne artikel gennemgås en caseserie af patientresultater ved hjælp af denne algoritme.
Algoritme for behandling.
Algoritme for behandling.
METODER
Godkendelse blev indhentet fra Institutional Review Board at Willford Hall Ambulatory Surgical Center JBSA, referencenummer FWH20160080E. Retrospektiv journalgennemgang af alle ENT-patienter, der blev behandlet for kronisk rhinosinusitis (CRS) eller tilbagevendende akut rhionsinusitis mellem december 2008 og juli 2015 på Joint Base San Antoino – Willford Hall Ambulatory Surgical Center/San Antonio Military Medical Center, blev gennemgået. Fra denne gruppe blev der identificeret 12 flyvere, der var blevet behandlet for aerosinusitis. Ni af disse patienter blev behandlet i overensstemmelse med protokollen (tabel I).
Initial Case Series
| Patient . | Køn . | Alder . | Platform . | Antal operationer . | Type af kirurgi . | Tid DNIF til clearet RTDa . | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | Han | 25 | T-38, højtydende jettræner | 2 |
|
-3.25 mo | |
| 2 | Han | 36 | T-6, primær træner | 1 |
|
-2.75 mo | |
| 3 | Han | 34 | T-38, højtydende jettræner | 1 |
|
-4 mo | |
| 4 | Han | 37 | U-2 | 1 |
|
-3.25 mo | |
| 5 | Han | 38 | T-38, højtydende jettræner | 1 |
|
-6 mo | |
| 6 | Mandlig | 25 | T-6, primær træner | 2 |
|
-6 mo | |
| 7 | Mand | 42 | C-5, fragtfly | 1 |
|
-2.75 mo | |
| 8 | Han | 41 | F-16, højtydende jagerfly | 1 |
|
-2.75 mo | |
| 9 | Kvinde | 30 | Højdekammertekniker | 1 |
|
-3.5 mo |
| Patient . | Køn . | Alder . | Platform . | Antal operationer . | Type af kirurgi . | Tid DNIF til clearet RTDa . | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | Han | 25 | T-38, højtydende jettræner | 2 |
|
-3.25 mo | |
| 2 | Han | 36 | T-6, primær træner | 1 |
|
-2.75 mo | |
| 3 | Han | 34 | T-38, højtydende jettræner | 1 |
|
-4 mo | |
| 4 | Han | 37 | U-2 | 1 |
|
-3.25 mo | |
| 5 | Han | 38 | T-38, højtydende jettræner | 1 |
|
-6 mo | |
| 6 | Mandlig | 25 | T-6, primær træner | 2 |
|
-6 mo | |
| 7 | Mand | 42 | C-5, fragtfly | 1 |
|
-2.75 mo | |
| 8 | Han | 41 | F-16, højtydende jagerfly | 1 |
|
-2.75 mo | |
| 9 | Kvinde | 30 | Højdekammertekniker | 1 |
|
-3.5 mo |
aTjeneste uden flyvning, tilbagevenden til tjeneste.
bFHF, sphenoidotomi, total ethmoidectomi, frontal sinusotomi (Draf IIA), bred maxillær antrostomi.
cHistorie af rettet FESS for allergisk svampesinusitis med billeddannelse af tilbagevendende sygdom. Valgt til kombineret FHF, Draf III.
dHistorie af rettet FESS for allergisk svampesinusitis med billeddannelse af tilbagevendende sygdom. Valgt til kombineret FHF, Draf III.
eIsoleret barotraume i overkæbe- og forreste ethmoid-sinus, bredt patenterede sphenoider og bageste ethmoider på billeddannelse; postoperativt resultat er det samme som FHF.
Initial Case Series
| Patient . | Køn . | Alder . | Platform . | Antal operationer . | Type af kirurgi . | Tid DNIF til clearet RTDa . | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | Han | 25 | T-38, højtydende jettræner | 2 |
|
-3.25 mo | |
| 2 | Han | 36 | T-6, primær træner | 1 |
|
-2.75 mo | |
| 3 | Han | 34 | T-38, højtydende jettræner | 1 |
|
-4 mo | |
| 4 | Han | 37 | U-2 | 1 |
|
-3.25 mo | |
| 5 | Han | 38 | T-38, højtydende jettræner | 1 |
|
-6 mo | |
| 6 | Mandlig | 25 | T-6, primær træner | 2 |
|
-6 mo | |
| 7 | Mand | 42 | C-5, fragtfly | 1 |
|
-2.75 mo | |
| 8 | Han | 41 | F-16, højtydende jagerfly | 1 |
|
-2.75 mo | |
| 9 | Kvinde | 30 | Højdekammertekniker | 1 |
|
-3.5 mo |
| Patient . | Køn . | Alder . | Platform . | Antal operationer . | Type af kirurgi . | Tid DNIF til clearet RTDa . | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | Han | 25 | T-38, højtydende jettræner | 2 |
|
-3.25 mo | |
| 2 | Han | 36 | T-6, primær træner | 1 |
|
-2.75 mo | |
| 3 | Han | 34 | T-38, højtydende jettræner | 1 |
|
-4 mo | |
| 4 | Han | 37 | U-2 | 1 |
|
-3.25 mo | |
| 5 | Han | 38 | T-38, højtydende jettræner | 1 |
|
-6 mo | |
| 6 | Mandlig | 25 | T-6, primær træner | 2 |
|
-6 mo | |
| 7 | Mand | 42 | C-5, fragtfly | 1 |
|
-2.75 mo | |
| 8 | Han | 41 | F-16, højtydende jagerfly | 1 |
|
-2.75 mo | |
| 9 | Kvinde | 30 | Højdekammertekniker | 1 |
|
-3.5 mo |
aTjeneste uden flyvning, tilbagevenden til tjeneste.
bFHF, sphenoidotomi, total ethmoidectomi, frontal sinusotomi (Draf IIA), bred antrostomi af maxillæren.
cHistorie af rettet FESS for allergisk svampesinusitis med billeddannelse af tilbagevendende sygdom. Valgt til kombineret FHF, Draf III.
dHistorie af rettet FESS for allergisk svampesinusitis med billeddannelse af tilbagevendende sygdom. Valgt til kombineret FHF, Draf III.
eIsoleret barotraume i overkæbe- og forreste ethmoid-sinus, bredt patenterede sphenoider og bageste ethmoider på billeddannelse; postoperativt resultat er det samme som FHF.
Initial kirurgi omfatter bilateral sphenoethmoidectomi, midterste meatal antrostomi og Draf IIA frontalsinusotomi. Disse operationer kan skræddersys til patientens anatomi, hvis der allerede er bred gennemtrængelighed for specifikke bihuler. Ved afslutningen af operationen anbringes store 0,51 mm tykke silikoneskinner i den midterste meatus i mindst 10 d for at forhindre synechiae-dannelse (fig. 2). Umiddelbart efter operationen påbegynder patienterne saltvands-næsespuling med 240cc bufferet saltvand ved hjælp af en Neilmed Sinus Rinse-flaske (NeilMed Pharmaceuticals Ltd, Coulsdon, Surrey, UK) hver 2. time i de første 2 uger. Den aggressive saltvandsskylning reducerer dannelsen af blodpropper, som på andre kirurgiske områder betragtes som det stillads, der anvendes af fibroblaster i vævsremodelleringen.9
Silikonestent.
Silikonestent.
Patienterne behandles samtidig med 3 ugers antibiotika (clarithromycin, amoxicillin/clavulansyre eller doxycyclin) og en 3 ugers oral steroidaftrapning i 3 uger.10-14 Målet med dette aggressive postoperative medicineringsregime er at lette tilbagevenden til normal slimhindefunktion.
Der foretages en endoskopisk evaluering efter 2, 4 og 6 uger med en samtidig radiografisk undersøgelse ved besøget efter 6 uger. Når der er opnået både radiologisk og endoskopisk ostial patency, henvises patienten tilbage til den behandlende flyvekirurg med henblik på evaluering til RTF-tjeneste. Dette omfatter en “flyvning” i et højdekammer for at simulere trykændringsprofilen i forbindelse med en flyvemission. Hvis patienten ikke længere er symptomatisk, vender han eller hun tilbage til fuld flyvetjeneste.
For piloter, der fortsat er symptomatiske, men som stadig ønsker at vende tilbage til tjeneste, anvendes den mere aggressive Draf III-procedure eller den endoskopiske modificerede Lothrop-procedure. Ud over de tidligere anvendte silikoneskinner anbringes der en ikke-resorberbar “finger-cot” i det frontale neo-ostium i 3 uger. Ved denne procedure maksimeres diameteren af den frontale udstrømningskanal ved at fjerne den øverste næseseptum og den frontale sinusbund. Derefter følges den samme postoperative behandling. Hvis patienten fortsat har symptomer, henvises han eller hun til et Medical Evaluation Board med henblik på fastlæggelse af fastholdelse og omskoling til en ikke-flyvende tjeneste eller separation fra militæret.
RESULTATER
Af de ni patienter i vores serie, der blev behandlet i henhold til algoritmen, var 100% i stand til at RTF-tjeneste. Det gennemsnitlige antal nødvendige operationer var 1,2. Den gennemsnitlige tid fra første otolaryngologiske konsultation til RTF var 3,8 måneder (tabel I). Der blev set én senkomplikation i vores serie. Patient nr. 4 vendte tilbage til flyvning i 6 måneder, men udviklede derefter en mucocele i den højre frontale udstrømningskanal. Han gennemgik en revision af Draf IIa i højre side og havde brug for yderligere 6 måneder uden flyvestatus for at komme sig fra postoperativ neuralgi og hovedpine. Han vendte i sidste ende tilbage til fuld flyvestatus.
To af vores patienter havde tidligere målrettet ESS for isoleret allergisk svampesinuitis. På grund af slimhindebyrden i denne sygdomsproces valgte de at omgå den indledende del af algoritmen og gennemgå Draf III for at opnå den bredest mulige gennemgangsfrihed for de problematiske frontale udstrømningsveje. Den sidste patient i vores serie havde præoperativt bredt patientens sphenoideus og frontale ostier og ingen associerede symptomer i disse bihuler under flyvning. Hun gennemgik bilaterale maxillære antrostomier og anteriore ethmoidectomier med postoperativ billeddannelse og undersøgelse, der viste bred gennemtrængelighed af alle ostier. Af de tre patienter, der blev identificeret og behandlet før protokollens indførelse, blev den ene af dem tilbageført til flyvningsstatus efter fire direkte operationer og 11 måneder uden for cockpittet. De resterende to blev tabt til opfølgning på grund af omplacering, inden de vendte tilbage til flyvestatus.
DISKUSSION
Den gennemsnitlige pris for grundlæggende grunduddannelse til pilot for en pilot i luftvåbnet er 557.000 dollars, mens prisen for en fuldt uddannet kampflyver vil nå op i millioner af dollars.15 På grund af bivirkninger er mange lægemidler, der anvendes i offentligheden til behandling af CRS, ikke tilladt for flyvere på grund af bivirkninger. Aviatører med CRS, der ikke kan behandles tilstrækkeligt med medicinsk behandling, står over for valget mellem at gennemgå kirurgi for denne tilstand eller risikere et potentielt tab af karriere og de samfundsmæssige omkostninger, der er investeret i uddannelse.
Historisk set blev aviatorer med CRS, der ikke kunne behandles tilstrækkeligt med medicinsk behandling, behandlet med åbne ethmoid-tilgange, Caldwell-Luc-kirurgi, ostiomeatal fenestrering og frontal sinus trephination. Tidlige undersøgelser rapporterede om en tilbagevenden til fuld flyvetjeneste på mellem 50 % og 77 %.16 Den nuværende endoskopiske standardbehandling er komplette ethmoidectomier, bilaterale sphenoidotomier, frontal recess clearance (Draf IIA sinusotomi) og brede maxillary antrostomier.17,18 Draf IIA er blevet anvendt, fordi den afbalancerer øget anatomisk patency og acceptabel morbiditet. I nyere litteratur anbefales det dog, at der skal være en mindst 5 mm ostial åbning til kæbe- og frontalhulerne.16 Draf III-proceduren har en patency, der er rapporteret i intervallet 66-92 % for erfarne kirurger, og den er blevet anvendt til at få en række barotraume-patienter tilbage til flyvetjeneste.19-24 To niveau 3-undersøgelser har rapporteret tilbagevenden til tjeneste på 92 % og 95 %. Parsons viste en succesrate for første operation på 84 %, hvor resten krævede 2,5 revisionsoperationer for at vende tilbage til tjeneste.25,26 I vores serie på ni flyvere var der en succesrate for første operation på 77,8 % og en succesrate på 100 % i sidste ende.
Denne artikel har betydelige begrænsninger. For det første er antallet af flyvere, der er medtaget til analyse, lavt. Det er uklart, om udvidede procedurer som Draf III ville resultere i RTF for alle flyvere. For det andet er Draf III-proceduren en avanceret endoskopisk teknik. Det er muligt, at der ikke er tilstrækkeligt uddannet personale, der kan udføre denne procedure, på alle MTF’er. Denne begrænsning kan overvindes ved at henvise patienterne til tertiære faciliteter.
KONKLUSION
Den karriereflyver med aerosinusitis udgør en unik kirurgisk behandlingssituation. Ved hjælp af den behandlingsalgoritme, der blev præsenteret, kunne 100 % af karriereflyverne i denne sagserie vende tilbage til fuld flyvetjeneste. I betragtning af patientens motivation og de eksternt anvendte tidsgrænser for fuldstændig løsning er det rimeligt at “behandle ud over sygdommen” i henhold til denne algoritme for at maksimere tilbagevenden til tjeneste og minimere revisioner. Overholdelse af denne protokol kræver avanceret træning, hvilket tyder på, at militære piloter kan være godt tjent med at blive henvist til en tertiær MTF. Fremtidigt arbejde vil fokusere på modifikationer af Draf III-teknikken for at reducere omfanget af operationen og samtidig bevare resultaterne.
Jr :
.
;
(
):
–
.
,
,
, m.fl. :
.
;
(
):
–
.
,
,
:
.
;
(
):
–
.
,
,
:
.
;
(
):
–
.
,
Jr,
, et al. :
.
;
(
):
–
.
,
,
, et al. :
.
;
(
):
–
.
:
.
;
(
):
–
.
,
,
:
.
;
(
):
–
.
,
: Kirurgiske adhæsioner: en aktuel opdatering, en stor udfordring for fremtiden
.
;
(
):
–
.
,
,
, et al. :
.
;
(
):
–
.
,
,
, et al. :
.
;
(
):
–
.
,
,
, et al. :
;
(
):
–
.
,
,
, et al. :
.
;
(
):
–
.
,
,
:
.
;
(
):
–
.
: GAO 14-316 Air Force: Actions Needed to Strengthen Management of Unmanned Aerial System Pilots: Action Needed to Strengthen Management of Unmanned Aerial System Pilots. US Government Accountability Office;
.
,
,
, et al. :
.
;
(
):
–
.
,
,
:
.
;
(
):
–
.
,
,
: Den rolle, som funktionel endoskopisk bihulekirurgi spiller i behandlingen af tilbagevendende bihulebarotraumer
.
;
(
):
–
.
,
,
: Endoskopisk frontal sinus drillout hos 100 patienter
.
;
(
):
–
.
,
,
:
.
;
(
):
–
.
,
,
:
.
;
(
):
–
.
,
,
, et al. :
.
;
(
):
–
.
,
,
, et al. :
.
;
(
):
–
.
:
.
;
(
):
–
.
,
,
: Anvendelse af endoskopisk bihulekirurgi til behandling af tilbagevendende bihulebarotraumer
.
;
(
):
–
.
,
,
:
.
;
(
):
–
.
Author notes
De synspunkter, der udtrykkes, er udelukkende forfatternes og afspejler ikke den officielle politik eller holdning fra den amerikanske hær, den amerikanske flåde, det amerikanske luftvåben, forsvarsministeriet eller den amerikanske regering.