American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine

I dette nummer af tidsskriftet rapporterede Semler og kolleger (s. 273-280) om effekten af apnøisk iltning med 15 L/min ilt fra nasal kanyle på den laveste iltmætning under intubationsproceduren (1).

Forfatterne gennemførte et randomiseret forsøg på en medicinsk intensivafdeling (ICU), hvor de indskrev 150 patienter. I gruppen med sædvanlig pleje og i gruppen med apnøsyrebehandling blev henholdsvis 73 og 77 patienter inkluderet. Administrationen af 15 L/min nasal kanyle ilt i apneic oxygenation gruppen var ikke forbundet med et signifikant mindre fald i den arterielle iltmætning (fra 92% i apneic oxygenation gruppen til 90% i den sædvanlige plejegruppe ). Forfatterne konkluderede, at apnøoxygenering ikke øger den laveste arterielle iltmætning under intubation hos kritisk syge patienter sammenlignet med sædvanlig pleje.

I 1959 rapporterede en undersøgelse om otte patienter, der var planlagt til mindre operationer, der intuberedes og lammede for at forhindre vejrtrækning (2). Ren ilt blev administreret i det endotracheale rør. Patienterne øgede drastisk deres kuldioxidspænding (op til 250 mm Hg) og udviklede respiratorisk acidose (op til en pH på 6,72), mens de opretholdt en iltmætning på 100 %. Mens kuldioxidspændingen afhænger af minutventilation, afhænger iltningen faktisk af det positive endeekspiratoriske tryk (PEEP) og Fio2. Formålet med at anvende apnøisk oxygenering under hele intubationsproceduren på intensivafdelinger ville være at reducere forekomsten af alvorlig hypoxæmi og de dermed forbundne komplikationer (3), såsom hjertestop (4). Hvis der kan anvendes ikke-invasiv ventilation til at forbedre præoxygenering (5, 6), skal masken fjernes under laryngoskopien, og patienten er frataget ilt under proceduren. Apnøisk iltning øgede tiden til alvorlig desaturering under intubationsproceduren ved akut lungeskade i en eksperimentel undersøgelse på smågrise (7). Miguel-Montanes og kolleger (8) sammenlignede 3 minutters præoxygenering ved hjælp af en ikke-rebreathing bag reservoiransigtsmaske med 60 L/min højflow ilt fra næsekanyle hos patienter med let til moderat hypoxæmi. Med ansigtsmasken var den median laveste iltmætning som målt ved pulsoximetri under intubation 94 % mod 100 % med high-flow ilt.

I modsætning til de positive virkninger af high-flow nasal kanyle ilt rapporteret i undersøgelsen af Miguel-Montanes og kolleger (8) om forebyggelse af ilt-desaturering under intubation, rapporterede Vourc’h og kolleger (9) ikke lignende resultater. De fandt ingen forskel på laveste arterielle iltindhold under intubation hos hypoxæmiske patienter mellem 60 L/min højflow-nasalkanylsyre og 4 minutters præoxygenering med ansigtsmaske (92 % vs. 90 %; P = 0,44). Endelig, blandt disse tre randomiserede undersøgelser (1, 8, 9), der evaluerede apnøisk oxygenering under trakealintubation, rapporterede kun én undersøgelse (8) overlegenhed med high-flow nasal kanyle oxygen, og to undersøgelser (1, 9) viste ingen signifikant forskel mellem præoxygeneringsapparaterne. Forskellene mellem resultaterne af disse tre undersøgelser (1, 8, 9) kunne hovedsagelig forklares ved det iltflow, der blev anvendt til apnøoxygeneringsgruppen (fra 15 til 60 L/min), og de forskellige undersøgte populationer med hensyn til hypoxæmi. Effektiviteten af apnøoxygenering afhænger hovedsagelig af den leverede Fio2, iltstrømmen, patientens position og hypoxæmieniveauet. Oxygenbehandling med højt flow genererer et flowafhængigt positivt luftvejstryk, som kan forhindre fejlslagen ekstubation sammenlignet med Venturi-maske (10). I den aktuelle undersøgelse blev ilt imidlertid administreret ved hjælp af en nasal kanyle med et flow på 15 L/min, hvilket ikke giver mulighed for et positivt luftvejstryk (11). Som foreslået af Semler og kolleger (1) i deres diskussion kunne en forøgelse af iltflowet fra 15 til 60 L/min forbedre den apnøiske iltning. Desuden var underkæbens position ikke standardiseret, mens subluksation af det temporomandibulære led under præoxygenering kunne forbedre iltdiffusionen ved at frigøre luftvejene, forskyde tungen i en ventral position og dermed øge oropharyngealrummet (12). Desuden blev det ikke specificeret, om munden skulle lukkes eller åbnes under præoxygenering, mens PEEP-effekten kun er signifikant, når munden er lukket (11). Patientens position under præoxygenering var heller ikke standardiseret, hvilket påvirker varigheden af den ikkehypoxiske apnø efter anæstesiinduktion. Tilsvarende blev valget af præoxygeneringsudstyr som rapporteret i Semler og kollegers tabel 1 (nonrebreathermaske, bilevel positivt luftvejstryk, pose-ventilmaskeventilation, standard nasal kanyle) overladt til lægernes vurdering. Dette er også en forvirrende faktor, da ikke-invasiv ventilation hos hypoxæmiske patienter har vist sig at øge den laveste iltmætning under intubationsproceduren (5).

I Semler og kollegers undersøgelse (1) var den laveste iltmætning 91 % i gruppen med sædvanlig pleje mod 92 % i gruppen med apnø-oxygenering. I litteraturen er den rapporterede laveste iltmætning under intubationsproceduren hos hypoxæmiske patienter rapporteret til mellem 80 og 85 % (5, 13). Apnøsyretilførsel kunne især være til gavn for denne specifikke population af hypoxæmiske patienter. Endvidere blev patienter, hvor der var behov for et særligt laryngoskopiudstyr, f.eks. et videolaryngoskop (14, 15), udelukket. I denne population med risiko for vanskelig intubation kunne apnøoxygenering også være meget relevant i betragtning af den potentielt forlængede intubationstid, der er forbundet med en øget hypoxæmiforekomst. Det er værd at bemærke, at hypoxæmi i sig selv er en faktor for vanskelig intubation (13) og tilhørende komplikationer.

Det er værd at bemærke, at en vigtig begrænsning i undersøgelsen er fraværet af et blindet design. Vurderingsmænd af iltmætningen kunne være blevet påvirket af deres egen mening. En anden begrænsning, der også er relateret til designet, er det nødvendige antal forsøgspersoner baseret på en optimistisk hypotese om en forskel på 4,6 % mellem grupperne. Da saturationen i sædvanlig pleje var 91 %, skulle den gennemsnitlige laveste iltmætning i gruppen med apnøisk iltning have været 96 %, hvilket er meget højt for en intubation udført på en intensivafdeling (13).

Sammenfattende er Semler og kollegers undersøgelse (1) en randomiseret ikke-blindet undersøgelse, der viser, at der ikke er nogen forskel mellem apnøisk iltning med et flow på 15 L/min nasal kanyle ilt og sædvanlig pleje i den laveste iltmætning, der opleves af ikke-selekterede kritisk syge voksne, der undergår endotracheal intubation. Effekten af apnøisk iltning under intubationsproceduren på intensivafdelingen kunne interessant nok nu vurderes i en specifik population af hypoxæmiske patienter, der er særligt udsat for risiko for ilt-desaturering. Der bør anvendes mindst 60 L/min ilt fra højflow-næsekanylen for at muliggøre en højere Fio2 med et moderat PEEP-niveau.