American Journal of Respiratory Medicine – Volume 19, Issue 4 – December 2019
Originalartikler
Asbestudsættelse i tilfælde af pleural mesotheliom i Den Argentinske Republik
Forfatter Zurbriggen Rita1,2, Scarinci Mirta3, Werbach Andrea4, Pendito Raque1,5, Naval Norma6, Usandivaras Marcela6, Pedernera Analía7, Bagnes Claudia8, Domínguez Cristina9
1 Lungemedicinsk afdeling, Hospital Provincial del Centenario, Rosario, Argentina 2 Leder af praktikopgaver, Universidad Nacional de Rosario, Rosario, Argentina 3 Leder af afdelingen for respiratorisk endoskopi, Hospital del Tórax “Dr. Antonio Cetrángolo”, Florida, Buenos Aires, Argentina 4 Anatomisk patologisk afdeling, Hospital del Tórax “Antonio Cetrángolo”, Florida, Buenos Aires, Argentina 5 Arbejdsmedicinprofessorat, Universidad Nacional de Córdoba, Córdoba, Argentina 6 Pulmonologisk afdeling, Hospital Ángel Padilla, Tucumán, Argentina 7 Anatomisk patologisk afdeling, Hospital General de Agudos Enrique Tornú, CABA, Argentina 8 Onkologisk afdeling, Hospital General de Agudos Enrique Tornú, CABA, Argentina 9 Indlæggelsesafdeling, Hospital Transito Cáceres de Allende, Córdoba, Argentina
Korrespondance: Rita Zurbriggen. Agrelo 1152. Rosario (2000) Argentina. 54-341-5893048 – e-mail: [email protected]
Abstract
Introduktion: Pleuramesotheliom er en sjælden tumor med en høj grad af malignitet. Den betragtes som en erhvervssygdom, der har udviklet sig sideløbende med den industrielle brug af asbest. I Argentina blev asbest forbudt i 2003. Formålet med denne undersøgelse er at kende de kliniske og diagnostiske karakteristika og behandlingen af pleural mesotheliom og at bestemme karakteristika for asbesteksponering i 40 tilfælde af mesotheliom i forskellige regioner i den argentinske republik.
Materialer og metoder: Det er en beskrivende, multicenterundersøgelse. Hospitaler fra Buenos Aires, Tucumán, Córdoba og Rosario deltog i denne undersøgelse fra januar 2013 til januar 2015. Kliniske data blev registreret i en medicinsk formular, og historien om miljø-, husholdnings- og erhvervsmæssig eksponering blev registreret i en eksponeringsformular. Hver deltager blev klassificeret som: udsat, ikke udsat eller ukendt. Patienten blev betragtet som “eksponeret”, hvis han/hun identificerede mindst en af de tre typer eksponering: erhvervsmæssig, miljømæssig eller privat eksponering.
Resultater: 40 tilfælde af pleural mesotheliom blev analyseret, hvoraf 55% var mænd. Vi fandt henvisning til mindst én eksponering for asbest i 75 % af tilfældene; 7,5 % benægtede alle mulige typer eksponering, og i 17,5 % af tilfældene var eksponeringen ukendt. Sandsynligheden for eksponering var: 57,5 % miljømæssig, 60 % husholdningsmæssig og 37 % erhvervsmæssig. Der var en større statistisk signifikant andel af mænd med erhvervsmæssig eksponering.
Slutning: Dette arbejdes bidrag er baseret på oplysninger om de forskellige typer af asbesteksponering i tilfælde af pleural mesotheliom i Den Argentinske Republik.
Nøgleord: Asbest; Mesotheliom; Erhvervssygdom; Den Argentinske Republik.
Indledning
Mesotheliom, en sjælden neoplasi, der er vanskelig at diagnosticere og meget aggressiv, har hovedsagelig sit udspring i mesothelcellerne i pleura, peritoneum og sjældnere i perikardiet eller tunica vaginalis i testiklerne.1 Den betragtes som en erhvervssygdom, der udviklede sig parallelt med den industrielle anvendelse af asbest, et genotoksisk stof, der kan forårsage skader på DNA, som i det mindste delvist skyldes frigivelse af frie radikaler2 . Industrierne har brugt det meget på grund af dets fysiske egenskaber: det er brandhæmmende, uopløseligt og uopslideligt. Erhvervsmæssig eksponering er anerkendt som den vigtigste risikofaktor for mesotheliom. Forekomsten af mesotheliom hos mænd med arbejdsrelaterede erhvervsmæssige luftvejssygdomme i Storbritannien er 5,4 (4,8-6,0) (95 % CI ved 100 000 om året.3 I øjeblikket fokuserer bekymringerne imidlertid på eksponering for lave asbestdoser og virkningen af miljø- eller husholdningsforurening.4
I Argentina blev alle former for asbest forbudt i 2003.5 På trods af dette forbud forventes hyppigheden af mesotheliom at forblive høj indtil midten af det XXI århundrede på grund af en lang latensperiode på op til 40 år mellem eksponering og sygdom, men også på grund af muligheden for, at asbesten er forblevet i en dårlig bevaringstilstand i forskellige arbejdsmiljøer, eller at den er blevet fjernet uden de relevante forebyggende foranstaltninger.6 Formålet med denne undersøgelse er at beskrive karakteristika for asbesteksponering hos patienter, der er diagnosticeret med pleural mesotheliom på hospitaler i forskellige regioner i Den Argentinske Republik.
Materialer og metoder
Vi gennemførte en beskrivende multicenterundersøgelse. De deltagende centre var: Hospital General de Agudos Dr. Enrique Tornú og Hospital del Tórax Dr. Antonio Centrángolo i byen Buenos Aires; Hospital Ángel C. Padilla i byen Tucumán og forskellige offentlige og private sundhedsudbydere i byen Rosario og Córdoba. Patienter med pleuralmesotheliom, der blev diagnosticeret mellem den 1. januar 2013 og den 1. januar 2015, blev inkluderet i undersøgelsen på en prospektiv måde. Alle personer gav informeret samtykke til at deltage i undersøgelsen, inden de udfyldte den medicinske formular med kliniske data og spørgeskemaerne med deres historie om asbesteksponering. Interviewet blev afholdt i patientens hjem eller på referencehospitalet. Den medicinske formular indeholdt oplysninger om rygehistorie og sygdommens kliniske karakteristika, diagnose, patologisk anatomi med immunohistokemi og behandling. Nej der var ingen opfølgning af tilfælde, kun påvisning og underretning på diagnosetidspunktet fra centrene. Eksponeringsskemaet indeholdt demografiske data, kronologiske oplysninger om patientens erhvervsmæssige baggrund og nuværende og tidligere opholdssted. Med hensyn til bopælen blev der indsamlet data i relation til hjemmets, omgivelsernes og kvarterets karakteristika. Med hensyn til erhvervsmæssig baggrund blev der indsamlet oplysninger om en specifik liste over aktiviteter eller industrier, der blev betragtet som sandsynlig eksponering for asbest i forbindelse med produkter, der indeholder asbestfibre af chrysotiltypen (tabel 1).
Deltagerne blev inddelt i tre kategorier af asbesteksponering (eksponeret, ikke eksponeret, ukendt). Vi anså, at der var miljømæssig eksponering for asbest, hvis patienten svarede bekræftende på mindst en af følgende: tilstedeværelse af industrier, der har anvendt asbest i en afstand på op til 2000 meter fra patientens hjem (tabel 1), kvarterer med nedslidte fibercementlofter eller nedrivningsområder. Vi anså, at der var tale om positiv eksponering i hjemmet, hvis der var mistanke om tilstedeværelsen af asbestholdigt materiale i patientens hjem, efter at patienten havde svaret bekræftende på mindst et af følgende punkter: vane med at tage arbejdstøj med hjem, som muligvis kunne være forurenet med asbeststøv, og tilstedeværelse af asbestholdigt materiale i hjemmet (lofter, vandtanke eller rørledninger af fibercement, varmeisolering til varmeapparater eller kedler til husholdningsbrug). Vi mente, at der var tale om erhvervsmæssig eksponering, når patienten i sin erhvervsmæssige baggrund svarede, at mindst et af hans/hendes job var blevet udviklet i industrier, der anvendte asbest, eller at han/hun havde været i nærvær af materialer, der indeholdt nogle af asbestfibrene.
Generelt blev patienten anset for at være udsat for asbest, hvis mindst én af de tre typer af eksponering (erhvervsmæssig, miljømæssig eller privat) kunne identificeres. Vi betragtede et tilfælde som “ukendt eksponering”, når der ikke var tilstrækkelige oplysninger til at vide, om der havde været eksponering eller ej.
Patienter med påvist erhvervsmæssig eksponering for asbest blev udspurgt om eksponeringsperioden og latensperioden. Eksponeringsperioden blev defineret som den tid (i år), der gik fra det tidspunkt, hvor personen påbegyndte sine opgaver på områder, der var udsat for asbest, til det tidspunkt, hvor han/hun forlod en sådan arbejdsplads. Latensperioden blev beregnet som den tid, der er gået siden den første eksponering, indtil diagnosen mesotheliom blev stillet.
Resultaterne er vist som gennemsnit og standardafvigelse for numeriske variabler og som procentdele for kategoriske variabler. For at sammenligne proportioner brugte vi Fisher Exact Test, og for at sammenligne numeriske variabler brugte vi Mann-Whitney Test. En værdi på p < 0,05 blev betragtet som signifikant.
Resultater
Vi analyserede dataene for 40 tilfælde af pleuramesotheliom. Beskrivelsen af prøven er vist i tabel 2. Bekræftelse ved immunohistokemi blev foretaget på 95 % (n = 38); klassificeret som epithelioid sort på 86,8 % (n = 33). To patienter viste peritoneal udvidelse.
22,5 % (n = 9) af patienterne henviste til de tre typer eksponering (miljømæssig, husholdningsmæssig og erhvervsmæssig). 10 af 21 tilfælde uden erhvervsmæssig eksponering viste husholdnings- og miljøeksponering, 2 viste kun miljøeksponering, og 1 viste kun husholdningseksponering. Der var 4 tilfælde uden privat og erhvervsmæssig eksponering, men med ukendt miljøeksponering.
Af de 30 eksponerede patienter sagde kun 6, at de var klar over deres situation med hensyn til asbesteksponering.
Af de 10 patienter med erhvervsmæssig eksponering, som huskede tidspunktet for eksponeringens begyndelse, havde 5 en eksponeringsperiode på mere end 10 år, og 5 havde en periode på mellem 1 og 10 år. Sygdommens latensperiode var længere end 30 år i 7 tilfælde, mellem 20 og 30 år i 7 tilfælde, mellem 10 og 20 år i 3 tilfælde og mindre end 10 år i 3 tilfælde. Tolv patienter husker ikke latensperioden. Disse data blev indsamlet i 32 af 40 tilfælde af pleuralmesotheliom. Tabel 4 viser en sammenligning af tilfælde mellem kvinder og mænd.
Der var en større statistisk signifikant andel af mænd med erhvervsmæssig eksponering. 2 ud af 7 mandlige forsøgspersoner uden erhvervsmæssig eksponering havde miljø- og husholdningseksponering, 1 havde kun miljøeksponering, 1 kun husholdningseksponering og 3 ukendt eksponering. 8 ud af 14 kvindelige forsøgspersoner uden erhvervsmæssig eksponering havde miljø- og husstandseksponering, 1 havde kun miljøeksponering, 1 kun husstandseksponering, 3 havde ingen asbesteksponering overhovedet og 1 ukendt eksponering. Af de 21 tilfælde uden erhvervsmæssig eksponering registrerede vi miljø- eller husholdningseksponering hos 10 kvinder (af 14) og hos 4 mænd (af 7) (p = 0,428).
Diskussion
I henhold til Det Internationale Agentur for Kræftforskning er der 70.000 kemiske stoffer til stede i industrien, og de fleste af dem er ikke blevet undersøgt7 , men asbest er anerkendt som et af de kræftfremkaldende stoffer i gruppe I og er relateret til mesotheliom hos mennesker. Efter at Wagner et al.8 viste sammenhængen mellem mesotheliom og krocidolitasbest hos sydafrikanske minearbejdere i 1960, blev erionit- og tremolitmineralfibrene eller asbestfibrene beskrevet som relateret til sygdommen.9 På trods af at kriterier, der kan tilskrives asbest, ud over kliniske resultater og kompatible billeder, er nødvendige for at diagnosticere lungesygdomme ved inhalation, foreslår SEPAR (Spanish Society of Pulmonology and Thoracic Surgery) i tilfælde af mesotheliom, at man ikke undersøger andre sande årsagsfaktorer for sygdommen end eksponering for asbest, selv om de er minimale.10
Incidensen af mesotheliom varierer i de forskellige lande rundt om i verden, hvor der ikke findes specifikke optegnelser af sygdommen, og eksponeringen for mineralet er normalt ukendt. I lande i Den Europæiske Union er der ca. 1,5 tilfælde pr. 100.000 indbyggere hvert 5. år, hvor sygdomsmanifestationstoppen findes hos personer mellem 50 og 70 år.11
Argentina og andre lande har ingen optegnelser over mesotheliom. Der findes kun nationale mortalitetsdata, hvor sygdommen siden 1997 er kodet som pleurasygdom med den internationale klassifikation CIE-10.12 Ligesom i resten af verden stiger dødeligheden, når der kodes og rådgives om en sygdom. Trotta13 rapporterede en stigning i den rå mesotheliomdødelighed (MMR), som var 2,27 mio. i 1997 og 5,63 i 2013.
Det nationale kræftinstitut14 i vores land leverer data indsamlet i hver enkelt provins om denne sygdom. Det er værd at nævne, at der er en vigtig forskel mellem de provinser, der anvendte asbest indtil 2003. I Jujuy eller Santa Cruz er der ikke blevet påvist nogen tilfælde, mens de fleste tilfælde af mesotheliom findes i Córdoba, Santa Fe og Buenos Aires. Der er også konstateret forskelle mellem industrialiserede områder og landdistrikter.
Denne serie af 40 tilfælde af pleuralmesotheliom diagnosticeret i en periode på to år (2013 og 2014) viste kliniske karakteristika svarende til dem, der allerede er rapporteret af andre forfattere. Gennemsnitsalderen på 66 år var i overensstemmelse med beskrivelsen af hyppig manifestation mellem 6. og 7. årti af livet1. 55 % af tilfældene var mænd, og i litteraturen beskrives det maskuline køn som hyppigere, endda nogle gange med et 4:1-forhold (mand/kvinde).15 Den form for klinisk præsentation, der beskrives som den mest almindelige, er pleuraeffusion, og blev vist i 80 % af serien. Et af de mest almindelige symptomer er pleuritiske brystsmerter, som var til stede hos 52,5 % af patienterne, hvilket stemmer overens med resultaterne i litteraturen.16 Den invasive diagnosemetode ved hjælp af en pleurabiopsi var høj (45 %). VATS blev anvendt uden forudgående pleurabiopsi i 51,2 % af tilfældene. Det er velkendt, at thorakoskopi er den gyldne standard for diagnosticering.17 Bekræftelse var påkrævet ved hjælp af immunohistokemiske teknikker for den histologiske diagnose. Den epithelioide variant blev fundet i 86,5 % af tilfældene. Denne variant har en bedre prognose end sarkomatoid og bifasisk.18
Populationen af arbejdstagere, der udfører opgaver i forbindelse med produktion, udnyttelse eller fremstilling af asbest, er den med erhvervsmæssig eksponering for asbest, og den mest anerkendte type eksponering. I øjeblikket er betydningen af miljøeksponering, relateret til mesotheliom19, 20, 21, bredt accepteret på globalt plan. Der er nogle geografiske områder i lande som Tyrkiet, Cypern, Korsika og Grækenland med høje niveauer af erionit- og tremolitfibre i luften, hvor der rapporteres om tilfælde af mesotheliom i forbindelse med miljøeksponering. Bybefolkningen, der bor mellem 500 og 2000 meter fra et industriområde, hvor der anvendes fibre, eller i nærheden af en asbestmine, vil have en højere risiko på grund af miljøeksponering.22 Vi kan dog ikke udelukke husstandseksponering for asbest hos personer, der normalt deler hjem med en arbejdstager, der er eksponeret på sin arbejdsplads, f.eks. når arbejdstageren tager sit arbejdstøj med hjem, så hans kone kan gøre det rent eller reparere det. Personer, der deler hjem med disse arbejdstagere, kan blive udsat for forurening selv i huset.
Den største begrænsning i denne undersøgelse er antallet af tilfælde, som ikke kan betragtes som repræsentativt for situationen i hele landet. Det vigtigste bidrag fra dette arbejde beror imidlertid på oplysningerne om de forskellige typer af eksponering for asbest i tilfælde af mesotheliom i Argentina. Et grundigt spørgeskema om miljømæssig, husholdningsmæssig og erhvervsmæssig eksponering, som blev udfyldt af de pågældende personer på det tidspunkt, hvor sygdommen blev diagnosticeret, og stringente lægejournaler om asbesteksponering resulterede i en eksponeringssandsynlighed på 57,5 % for miljømæssig eksponering, 60 % for husholdningsmæssig og 37 % for erhvervsmæssig eksponering. Erhvervsmæssig eksponering blev fundet i mere end halvdelen af de mandlige tilfælde.
Hvis man tager hensyn til køn, er erhvervsmæssig eksponering betydeligt højere hos mænd. Dette var forventet, da de fleste mænd deltager i industrielle aktiviteter. Der blev fundet større erhvervsmæssig eksponering i henholdsvis jern- og stålindustrien, den kemiske industri, bygge- og anlægsindustrien og plastindustrien. Miljø- og husholdningseksponering er ikke statistisk signifikant, men er dog mere almindelig hos kvinder. Især når der er en negativ historie med erhvervsmæssig eksponering.
7,5 % af serien benægtede alle tre typer af asbesteksponering, der blev undersøgt. I disse tilfælde kan vi ikke udelukke tilstedeværelsen af nogle af de faktorer, der er relateret til pleuramesotheliom, bortset fra asbest, såsom ioniserende stråling hos patienter med lymfekræft, bryst- eller brystkræft23 eller, kontroversielt og uden tilstrækkelig dokumentation, SV40-virus.1 2 Harvey Pass sagde, at asbest er placeret blandt de første ni ud af ti hovedårsagerer til mesotheliom, og SV 40-virus kunne være nummer ti.
Harding et al25 analyserer dødeligheden blandt britiske arbejdstagere, der er udsat for asbest, og som gennemgik regelmæssige lægeundersøgelser mellem 1971 og 2005, og fremhæver den høje dødelighed blandt arbejdstagere, der udfører asbestfjernelsesopgaver. De fremhæver også betydningen af overvågning af arbejdstagere som en strategi, der kan bidrage til at regulere kontrollen med kilder til erhvervsmæssig eksponering. I vores land findes der sundhedsovervågningsprogrammer for befolkningsgrupper, der er udsat for asbest. Det ville imidlertid være tilrådeligt at have mere strenge folkesundhedspolitikker for at regulere kontrollen med erhvervsmæssig, husholdningsmæssig og miljømæssig eksponering for asbest, at have specifikke optegnelser og evaluere tendensen til dødelighed i form af pleural mesotheliom.
Vi præsenterede en serie på 40 patienter diagnosticeret med pleural mesotheliom i forskellige argentinske centre. Selv om kun 35 % havde en historie om erhvervsmæssig eksponering for asbest, hævdede 75 %, at de havde været udsat for mindst én type eksponering (erhvervsmæssig, husholdningsmæssig og miljømæssig). I tilfælde uden optegnelser om mesotheliom eller uden nogen anden måde at få kendskab til den enkelte situation på, ville det ikke være rigtigt at præsentere sygdommen som manglende historie om asbesteksponering, den bør udtrykkes som “mesotheliom med ukendt eksponering”.
Deklaration om interessekonflikter: Forfatterne erklærer, at de ikke har nogen interessekonflikter, der direkte eller indirekte er relateret til indholdet af den originale tekst.
Anerkendelse
Vi takker specielt Dr. Marina Khoury fra den argentinske sammenslutning af respiratorisk medicin, professor i forskningsmedicin, som vejledte os og hjalp os med at færdiggøre dette arbejde.
I byen Buenos Aires takker vi Dr. Lilian Capone, Silvia Quadrelli, Miryan Lozanovscky (afgået ved døden i 2017); i byen La Plata, Dr. Andrés Echazarreta; i byen Rosario, Dr.: Walter Gardeñez, Carlos Seineldín, Carlos Capitain Funes, Gustavo Welker, og Dr. Malvina Piana; i byen Córdoba, Dr. Ana María López og i Tucumán, Dr. Iris María Aybar Odstrcil.
1. Rudd RM. Malignt mesotheliom. British Medical Bulletin. 2010; 93: 105-23.
2. Carbone M, Ly BH, Dodson RF, et al. Malignt mesotheliom: Fakta, myter og hypoteser. J Cell Physiol. 2012; 227; 227: 44-58.
3. Carder M, Darnton A, Gittins M, et al. Chest physician-reported, work-related, long-latency respiratory disease in Great Britain. Eur Respir J. 2017; 50: 170096 : Tilgængelig på: https://doi.org/10.1183/13993003.00961-2017
4. Agudo Trigueros A., Mesotelioma pleural y exposición ambiental al amianto. (Tesis Doctoral). 2003. 2003. : Tilgængelig på: https://www.researchgate.net/publication/242623948_Mesotelioma_Pleural_y_Exposicion_Ambiental_al_Amianto
5. Rodríguez, Eduardo J. Prohibición del Asbesto en Argentina. Int J Occup Environ Health. 2004; 10: 202-8.
6. Zurbriggen R, Capone L. Enfermedad pulmonar por amianto en trabajadores de acería. Medicina (Buenos Aires). 2013; 73: 224-30.
7. Det Internationale Agentur for Kræftforskning (IARC); Verdenssundhedsorganisationen; : Tilgængelig på: http://www.iarc.fr
8. Wagner JC, Sleggs CA, Marchand P. Diffus pleural mesotheliom og asbesteksponering i den nordvestlige cape-provins . Brit. J Industr. Med. 1960; 17: 260-71.
9. Roushdy-Hanmady I, Siegel J, Emri S, Testa JR, Carbone M. Genetisk modtagelighedsfaktor og malignt mesotheliom i den kappadokiske region i Tyrkiet. Lancet. 2001; 357: 444-5.
10. Normativa SEPAR. Recomendaciones sobre el diagnóstico y el manejo de la patología pleural y pulmonar por asbestos. 2017. : Tilgængelig på: https://www.separ.es
11. Isidro Montes I, Abu Shamsb K, Alday E, et al. Forordninger om asbest og pleuro-pulmonale sygdomme i forbindelse med asbest. Arch Bronconeumol .2005; 41: 153-68.
12. Den Panamerikanske Sundhedsorganisation. WHO. International klassifikation af sygdomme for onkologi.ICD-0. 3. udgave. Washington DC: PAHO. 2003;586:1-246.
13. Trotta A, Santana VS, Alazraqui M. Mesotheliomdødelighed i Argentina, 1980-2013. Salud Colectiva. 2017; 13: 35- 44.
14. Det nationale kræftinstitut, det nationale sundhedsministerium. Atlas over kræftdødelighed i Argentina, 2007-2011. Buenos Aires: Nationens sundhedsministerium; 2013.
15. Ferrer J, Martinez C. Diagnosticering af luftvejssygdomme forårsaget af asbest. Arch Bronchopneumol. 2008; 44: 177-9.
16. Moore A, Parker R, Wiggins J. Review. Malignt mesotheliom. Orphanet Journal of Rare Diseases. 2008; 3:4.
17. Scherpereel A, Astoul P, Baas P, et al. Guidelines of the European Respiratory Society and the European Society of Thoracic Surgeons for the management of malignant pleural mesotheliom (retningslinjer fra European Respiratory Society og European Society of Thoracic Surgeons for behandling af malignt pleuramesotheliom). Eur Respir J. 2010; 35: 479-95.
18. Husain A, Colby T, Ordonez N, et al. Guidelines for Pathologic Diagnosic Diagnosis of Malignt mesotheliom. 2012 Update of the Consensus Statement from the International Mesothelioma Interest Group. Arch Pathol Lab Med. 2013; 137: 647-67.
19. Norio Kurumatani, Shinji Kumagai. Kortlægning af risikoen for mesotheliom som følge af naboskabets asbestudsættelse. Am J Respir Crit Care Med .2008; 178: 624-29.
20. Tarrés J, Albertí C, Orriols R, et al. Patología ambiental por amianto en una población cercana a una fábrica de fibrocemento. Influencia de la proximidad y su situación respecto al foco emisor. SEPAR 2010-kongres.
21. Maule M, Magnani C, Dalmasso P, et al. Modelling Mesothelioma Risk Associated with Environmental Asbestos Exposure. Environ Health Perspect. 2007; 115: 1066-71.
22. Tarres J, Abós-Herràndizb R, Albertíc C, et al. Enfermedad por amianto en una población próxima a una fábrica de fibrocemento. Arch Bronconeumol. 2009; 45: 429-34.
23. Cugell D, Kamp D. Asbest og lungehinden. Chest. 2004; 125: 1103-17.
24. Pass Harvey I, Vogelzang N, Carbone M, redaktører. Malignant Mesothelioma. Patogenese, diagnosticering og translationelle terapier. New York: Springer; 2005.
25. Harding AH, Darnton A, Wegerdt J, et al. Mortalitet blandt britiske asbestarbejdere, der gennemgår regelmæssige lægeundersøgelser (1971-2005). Occup Environ Med. 2009; 66: 487-95.