Angst hos den medicinske patient

Mens mulighederne er mange, er det vigtigt at huske, at angst blot kan være et symptom, og at det først efter en omhyggelig undersøgelse kan fastslås, hvilken diagnostisk betydning det har. En grundig fysisk undersøgelse samt laboratorieundersøgelser og eventuelt et EKG er afgørende for at udelukke medicinske årsager og undgå fejldiagnosticering af en primær psykiatrisk sygdom. I betragtning af deres potentielle morbiditet og mortalitet fortjener endokrine lidelser, akutte hjerte- og lungesygdomme og neurologiske lidelser særlig opmærksomhed.

Ikke alene kan angst være en manifestation af medicinsk sygdom, men den opstår ofte som en konsekvens af visse medicinske tilstande. Især kronisk obstruktiv lungesygdom synes at føre til udvikling af angstlidelser. Panikforstyrrelser og GAD er øget hos patienter med obstruktiv lungesygdom. 1 Panikforstyrrelser er også hyppigere hos patienter, der gennemgår lungetransplantation. Andre sygdomme omfatter kardiomyopati, som har en prævalens på 83 % hos patienter med panikforstyrrelser2 , og kongestiv hjertesvigt eller kræft. I samme undersøgelse havde 16 % af patienterne efter et myokardieinfarkt panikforstyrrelser, hvilket er betydeligt højere end prævalensen i den almindelige befolkning. Posttraumatisk stressforstyrrelse er også øget i månederne efter, at patienter er blevet indlagt på et hospital for akutte koronarsyndromer 3 samt i mange tilfælde af traumatiske skader.

Det er ikke altid klart, hvad der kom først, men klinisk erfaring tyder på, at den medicinske tilstand i mange tilfælde går forud for udviklingen af angst. Et godt eksempel er patienter med automatiske implantable kardioverterdefibrillatorer (AICD’er). AICD-stød resulterer ofte i følelser af nervøsitet og hjertebanken og udløser forventningsangst med hensyn til fremtidige stød, hvilket kan føre til panikanfald og undgåelsesadfærd. 4 Faktisk har nogle observatører set dette som en slags konditioneringsmodel for panikforstyrrelser.

Patienter med forskellige livstruende tilstande oplever ofte intens angst og præoccupation og hypervigilance med hensyn til somatiske fornemmelser. Patienter med mere aggressive hjernetumorer, kendte hjerne- eller aortaaneurismer eller maligniteter oplever ofte intens angst i forbindelse med tilpasning til deres sygdomme. Der er også rapporter om patienter med hjernelæsioner, forårsaget enten af tumorer eller traumer, hos hvem der er udviklet kliniske tegn, der minder om tvangstanker. Desuden udløser særlige omstændigheder, f.eks. en forestående operation, ofte intens angst. De fleste observatører bemærker, at præoperativ undervisning ofte er en effektiv modgift mod overdreven angst.

Medicin- eller lægemiddelinduceret angst
Medicinbivirkninger er en anden almindelig årsag til angstsymptomer hos medicinske patienter. Tabellen giver en oversigt over medicin og andre stoffer, der er mere tilbøjelige til at fremkalde angst. Nogle patienter forudser de negative virkninger af en ny medicin i en sådan grad, at de oplever et fænomen, der kaldes nocebo-respons.

Angst som en imiterer af medicinsk sygdom
I den primære sundhedspleje, præsenterer angst sig ofte på en forklædt måde med somatiske symptomer, der ser ud til at repræsentere en medicinsk sygdom og fortolkes som sådan af patienten. Denne præsentation kan opstå af en række forskellige årsager, herunder sociale og kulturelle påvirkninger samt psykologiske behov. Da der er vedvarende stigmatisering forbundet med psykisk sygdom, kan det ofte være mere socialt acceptabelt, at der opstår fysiske snarere end psykiatriske symptomer. Almindelige somatiske manifestationer af angst, der ofte er forbundet med øget autonom tone, omfatter takykardi, hjertebanken, svedtendens, rødmen, mundtørhed, svimmelhed og tremor. Muskelspændinger, hovedpine og træthed er, selv om de er mindre specifikke, også almindelige manifestationer.

Mange undersøgelser har påvist den høje prævalens af angstlidelser i praksis i primærsektoren. 5 Patienter med angstlidelser er særligt store brugere af lægehjælp, ikke kun i lægepraksis, men også på skadestuerne. Angst er særlig fremtrædende hos patienter, der præsenterer sig med somatiske mønstre i dårligt definerede syndromer. Det er ikke overraskende, at patienter med somatoforme lidelser, herunder hypokondriasis, somatiseringsforstyrrelse og somatoform smerteforstyrrelse, har høje niveauer af angst, der driver præsentationen af somatiske symptomer. Personlighedsvariabler som f.eks. somatisk forstærkning og følsomhed over for angst er sandsynligvis en del af somatiseringsprocessen.

Angst og forløbet af medicinsk sygdom
Angst kan også forværre forløbet af en medicinsk sygdom, øge brugen af sundhedsvæsenet, forringe funktionen, føre til undgåelse og øge lidelsen. I den ene ende af spektret er angst, ligesom smerte, en adaptiv reaktion på trussel. I mange alvorlige medicinske situationer forbereder angst en person på at identificere og derefter håndtere den reelle trussel mere effektivt. Men når angsten er overdreven og forårsager dysfunktionel adfærd, kan den komplicere eller fremskynde det normale sygdomsforløb. I undersøgelsen Medical Outcomes Study blev patienter i primærsektoren fulgt i 2 år. 6 De, der havde comorbid angst og en medicinsk tilstand, havde betydeligt dårligere fysisk og følelsesmæssig funktion. Data fra National Medical Expenditure Study viste, at tilstedeværelsen af en angstlidelse uafhængigt bidrog med 3,8 ekstra sengedage hos medicinsk syge patienter. 7

Der er indlysende kliniske eksempler på patienter med angstlidelser, som har svært ved at søge passende lægehjælp. Patienter med fobier i forbindelse med den medicinske verden, såsom frygt for blod, nåle eller læger og tandlæger i almindelighed, undgår almindelig sundhedsvedligeholdelse. Når omstændighederne endelig tvinger dem i behandling, har disse patienter ofte medicinske tilstande, som kan være langt fremskredne og mindre afhjælpelige. Det kan være særlig vanskeligt for patienter, der har brug for at injicere sig selv, f.eks. patienter med diabetes mellitus. Personer med sociale fobier og ubehag kan være tilbageholdende med at søge den nødvendige behandling i de offentlige omgivelser på et hospital.

Angst og sårbarhed over for medicinsk sygdom
Hvis angstlidelser er forbundet med øget sygelighed og dødelighed er fortsat et intensivt undersøgt spørgsmål. En tidligere undersøgelse viste en højere dødelighed hos patienter med angstlidelser. 8 Nyere data har sat angst i forbindelse med en øget risiko for dødelighed hos hjertepatienter. Hos mænd med koronararteriesygdom forudsagde fobisk og paniklignende angst en 3 gange større risiko for dødelig koronar hjertesygdom (CHD) ved en 7-årig opfølgning sammenlignet med ingen angst. 9 I Normative Aging Study10 , som også kun omfattede mænd, var højere angstniveauer forbundet med næsten dobbelt så stor risiko for dødelig hjertesygdom.

Årsagen til den øgede dødelighed i disse storstilede samfundsundersøgelser synes at være relateret til pludselig hjertedød snarere end til myokardieinfarkt. Hos kvinder, der var hjemmegående, var angstsymptomer forbundet med en øget hyppighed af myokardieinfarkt og koronarrelateret død over en 20-årig periode. 11 I en nyere undersøgelse havde kvinder, der havde øget angst, en højere dødelighed end ellers raske kvinder. 12

Longitudinelle data fra en stor samfundsbaseret stikprøve af ældre mænd og kvinder i Nederlandene med en 7,5-årig opfølgning afslørede, at hos mænd var den justerede dødelighedsrisiko 1,78 hos dem, der havde angstlidelser diagnosticeret ved baseline. 13 I denne undersøgelse blev der ikke fundet nogen signifikant sammenhæng med dødelighed hos kvinder. De interessante kønsforskelle er ikke godt forstået på nuværende tidspunkt.

Det er ikke desto mindre vigtigt at bemærke, at en ængstelig stemning, uanset dens primære årsag, kan have omfattende virkninger i hele kroppen. Angstens neurofysiologi indebærer ikke kun en stigning i den sympatiske aktivitet, men også en aktivering af hypothalamus-hypofyse-binyreaksen. Amygdala, locus caeruleus og deres forbindelsesneuroner udløser den sympatiske udledning af epinephrin og noradrenalin fra binyremarven og aktiverer hypothalamus og hypofysen til at øge adrenokortikotropisk hormon (ACTH), prolaktin og humant væksthormon. Med stigningen i ACTH frigør binyrebarken cortisol, hvilket hæmmer insulin og øger blodsukkeret. Selv om disse ændringer ikke altid er klinisk synlige, er mulighederne for fysiologiske abnormiteter mange.

Mulige mekanismer for højere dødelighed hos patienter med øget angstniveau eller, mere generelt, hos patienter med øget stress og livsændringer, omfatter overdreven sympatikusaktivering, neuroendokrin aktivering, trombocytaktivering og ændringer i immunfunktionen. 14 Angst kan øge produktionen af proinflammatoriske cytokiner, såsom IL-6, hvilket kan prædisponere patienterne for øgede sundhedsrisici. Desuden kan angstinducerede ændringer i sundhedsrelateret adfærd, som f.eks. rygning eller kostvaner, påvirke patienternes helbredsresultater.

Implikationer for håndtering af angst hos den medicinske patient
Der er 5 praktiske implikationer ved vurdering og håndtering af angst hos den medicinske syge.

Først er det vigtigt at stille den rette diagnose og foretage den rette vurdering. Selv om de fleste angsttilstande er åbenlyse, er nogle forholdsvis skjulte, som f.eks. social angst og tvangstanker. Klinikere er nødt til at spørge patienterne direkte om tilstedeværelsen af fobier, undgåelsesadfærd og tvangsritualer. Dette er især vigtigt for patienter med lungesygdomme og hjertesygdomme, som er mere tilbøjelige til at have angstlidelser, samt for patienter med dårligt forklarede somatiske klager. Ved vurderingen bør man skelne mellem angstlidelser og tilpasningsforstyrrelser med angst. I mange situationer kan angst være adaptiv og ikke overdreven i en sådan grad, at den forringer patientens evne til at klare sig selv.

For det andet opstår angst som hovedregel ofte i situationer, hvor folk føler manglende kontrol. Det kan især være tilfældet i medicinske miljøer, der er ukendte og skræmmende. Uddannelse og forklaring om, hvad patienten kan forvente, har en tendens til at reducere angst. For mange er den mest effektive forberedelse rettet mod patientens sandsynlige faktiske oplevelse. Desuden kan man lindre angsten ved at give patienten så meget kontrol som muligt, f.eks. ved at give patienten mulighed for at tage en pause eller signalere, at en procedure er blevet overvældende.

For det tredje kan en simpel anerkendelse af patientens angst på en empatisk måde være med til at mindske den. En af de berømte psykiatriske undervisere, den afdøde Dr. Elvin Semrad, opsummerede essensen af psykoterapi som at hjælpe en patient med at anerkende, bære og derefter perspektivere smertefulde affekter.

For det fjerde hjælper en velovervejet brug af medicin til at lindre angst. Benzodiazepiner er hurtigtvirkende, relativt sikre og effektive, især i akutte situationer. Undtagelser herfra er delirium og en historie med stofmisbrug. SSRI’er og venlafaxin er særligt nyttige til patienter med tydelige angstlidelser, især hvis der er tegn på comorbid depression. Blandt SSRI’erne foretrækkes ofte sertralin og citalopram på grund af deres relativt mindre effekt på P-450, hvilket er en fordel for mange medicinske patienter, som måske tager flere forskellige former for medicin.

For det femte bør patienter med angstlidelser behandles aktivt for deres psykiatriske tilstand. Som allerede nævnt vil komorbide psykiatriske tilstande sandsynligvis forværre forløbet af mange medicinske lidelser. De fleste patienter bør også modtage kognitiv adfærdsterapi, som mange undersøgelser har vist sig at være effektiv og underudnyttet i behandlingen af angstlidelser.

Referencer1. Brenes GA. Angst og kronisk obstruktiv lungesygdom: prævalens, indvirkning og behandling. Psychosom Med. 2003;65:963-970.
2. Cassem EH. Depression og angst som følge af medicinsk sygdom. Psychiatr Clin North Am . 1990;13:597-612.
3. Whitehead DL, Perkins-Porras L, Strike PC, Steptoe A. Posttraumatisk stressforstyrrelse hos patienter med hjertesygdom: forudsigelse af sårbarhed ud fra følelsesmæssige reaktioner under indlæggelse for akutte koronarsyndromer. Heart . 2006;92;92:1225-1229.
4. Sola CL, Bostwick JM. Implantable cardioverter-defi-brillatorer, induceret angst og livskvalitet. Mayo Clinic Proc . 2005;80:232-237.
5. Simon G, Ormel J, von Korff M, Barlow W. Sundhedsomkostninger i forbindelse med depressive og angstrelaterede lidelser i primærsektoren. Am J Psychiatry . 1995;152:352-357.
6. Sherbourne CD, Wells KB, Meredith LS, et al. Comorbid anxiety disorder and the functioning and well-being of chronically ill patients of general medical providers. Arch Gen Psychiatry . 1996;53:889-895. 7. Marcus SC, Olfson M, Pincus HA, et al. Self-reported anxiety, general medical conditions, and disability bed days. Am J Psychiatry . 1997;154:1766-1768.
8. Coryell W, Noyes R, Clancy J. Overdødelighed i forbindelse med panikforstyrrelser. Arch Gen Psychiatry . 1982;39:701-703.
9. Haines AP, Imeson JD, Meade TW. Fobisk angst og iskæmisk hjertesygdom. Br Med J Clin Res Educ . 1987; 295:297-299.
10. Kawachi I, Sparrow D, Vokonas PS, Weiss ST. Symptomer på angst og risiko for koronar hjertesygdom: Normative Aging Study. Circulation . 1994;90:2225-2229.
11. Eaker ED, Pinsky J, Castelli WP. Myokardieinfarkt og koronar død blandt kvinder: psykosociale prædiktorer fra en 20-årig opfølgning af kvinder i Framingham-undersøgelsen. Am J Epidemiol . 1992;135:854-864.
12. Eaker ED, Sullivan LM, Kelly-Hayes M, et al. Spændinger og angst og forudsigelse af 10-årsforekomsten af koronar hjertesygdom, atrieflimren og samlet dødelighed: Framingham Offspring Study. Psychosom Med . 2005;67:692-696.
13. Van Hout HP, Beekman AT, Beekman AT, de Beurs E, et al. Angst og risiko for død hos ældre mænd og kvinder. Br J Psychiatry . 2004;185:399-404.
14. Kiecolt-Glaser JK, McGuire L, Robles TF, et al. Følelser, sygelighed og dødelighed: nye perspektiver fra psykoneuroimmunologi. Annu Rev Psychol. 2002;53: 83-107.