Antiphosphatidylserin-antistoffer og kliniske resultater hos patienter med akut iskæmisk slagtilfælde

Indledning

Slagtilfælde er den vigtigste årsag til død og invaliditet på verdensplan.1 Biomarkører til identifikation af patienter med høj risiko for dårlige kliniske resultater ville hjælpe med at udvælge patienter til aggressiv overvågning og terapeutiske indgreb. Antifosfolipidantistoffer (aPL’er) er en heterogen familie af antistoffer mod fosfolipider og fosfolipidbindende proteiner.2 Tilstedeværelsen af disse antistoffer er laboratoriemæssigt kendetegnende for antiphopholipidsyndromet, en autoimmun lidelse, der er karakteriseret ved modtagelighed for vaskulær tromboemboli eller fostertab.3 Anticardiolipin-antistoffer (aCL) og lupus antikoagulerende antistoffer var de hyppigst undersøgte medlemmer og var blevet associeret med en øget risiko for tilbagevendende trombookklusive hændelser og død efter slagtilfælde i nogle, men ikke i alle undersøgelser.4-8 For nylig tyder undersøgelser på, at antistoffer rettet mod fosfatidylserin (antiphosphatidylserin-antistoffer ) kan være en nyttig markør for syndromet.9-12 Befolkningsbaserede undersøgelser viste en uafhængig association af aPS med iskæmisk slagtilfælde.13 Det er dog fortsat uklart, om aPS vil påvirke udfaldet af slagtilfælde. Vi havde til formål at undersøge sammenhængen mellem aPS og kliniske resultater i en stor kohorte af patienter med akut iskæmisk slagtilfælde.

Metoder

Deltagere

Denne undersøgelse blev hentet fra CATIS (China Antihypertensive Trial in Acute Ischemic Stroke), et randomiseret klinisk forsøg, der blev gennemført på 26 hospitaler i Kina fra august 2009 til maj 2013. CATIS-designet blev beskrevet i detaljer andetsteds.14 Kort fortalt blev i alt 4071 patienter i alderen ≥22 år, der havde førstegangs ischæmisk slagtilfælde bekræftet ved computertomografi eller magnetisk resonansbilleddannelse af hjernen inden for 48 timer efter symptomdebut, og med et systolisk blodtryk (BP) mellem 140 og <220 mm Hg, rekrutteret. Patienterne blev randomiseret til at modtage antihypertensiv behandling (med det formål at sænke det systoliske BP med 10-25 % inden for 24 timer efter randomisering, opnå BP <140\90 mm Hg inden for 7 dage og fastholde dette niveau under indlæggelsen) eller til kontrolgruppen (ingen antihypertensiv medicinering under indlæggelsen). Patienter med et systolisk BP ≥220 eller diastolisk BP ≥120 mm Hg, alvorlig hjertesvigt, akut myokardieinfarkt eller ustabil angina pectoris, atrieflimren, aortadissektion, cerebrovaskulær stenose eller resistent hypertension; patienter i dyb koma; og patienter behandlet med intravenøs trombolysebehandling blev udelukket14 . I denne undersøgelse blev 1058 deltagere udelukket, fordi de ikke tilbød blodprøver, eller fordi de indsamlede prøver blev hæmolyseret under opbevaring eller transport, eller fordi de ikke kunne måle aPL’er. Endelig blev 3013 deltagere inkluderet i analysen.

Undersøgelsen blev godkendt af Institutional Review Boards på Soochow University i Kina og Tulane University i USA. Der blev indhentet skriftligt samtykke fra alle deltagere i undersøgelsen.

Målinger

Demografiske karakteristika og sygehistorie blev indsamlet. Stroke sværhedsgrad blev vurderet ved hjælp af National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) af uddannede neurologer ved baseline.15 Iskæmisk slagtilfælde blev klassificeret som stor arterie-aterosklerose (embolus/thrombose), hjerteemboli (embolisk) og lille arterie okklusion lakuner (lacunar) i henhold til symptomer og billeddannelsesdata.16 Tre blodtryksmålinger blev udført af uddannede sygeplejersker ved baseline i henhold til en fælles protokol tilpasset procedurer anbefalet af American Heart Association.17

Fasteblodprøver blev indsamlet efter mindst 8 timers faste inden for 24 timer efter indlæggelsen. Alle blodprøver blev opbevaret -80°C indtil test. Prøverne blev testet for aPS og aCL ved hjælp af følgende ELISA-kits: QUANTA Lite ACA IgG III (tredje generation) og QUANTA Lite Phosphatidylserin IgG. Alle ELISA-assays blev fremstillet af INOVA Diagnostics, San Diego, CA. Resultaterne blev rapporteret i standardenheder (GPL for IgG-aCL og GPS for IgG-aPS). En GPL- eller GPS-enhed svarer til 1 ug/mL. Cutoff-værdi for positiv var IgG-aPS ≥11 GPS.

Outcome Assessment

Deltagerne blev personligt fulgt op i måned 3 af uddannede neurologer og sygeplejersker, der ikke var bekendt med behandlingstildelingen. Det primære udfald var en kombination af død og større invaliditet (modificeret Rankin Scale-score, 3-6).18 Sekundære udfald var død, større invaliditet, tilbagevendende fatale og ikke-dødelige slagtilfælde og vaskulære hændelser (f.eks. vaskulære dødsfald, ikke-dødelige slagtilfælde, ikke-dødelige myokardieinfarkt, indlagt og behandlet angina pectoris, indlagt og behandlet kongestiv hjertesvigt og indlagt og behandlet perifer arteriel sygdom). Alle dødsfald blev bekræftet ved hjælp af dødsattester. Hospitalsdata blev abstraheret for tilbagevendende slagtilfælde og vaskulære hændelser. Udvalget for vurdering af resultater, der var blindet for behandlingstildeling, gennemgik og vurderede tilbagevendende slagtilfælde og vaskulære hændelser ud fra de kriterier, der er fastlagt i ALLHAT (Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial).

Statistisk analyse

Alle deltagere blev kategoriseret i 2 grupper: aPS-positive og aPS-negative. Baselinekarakteristika blev sammenlignet mellem de 2 grupper ved hjælp af χ2-test, Student t-test eller Wilcoxon rank-sum-test, alt efter hvad der var relevant. Logistisk regression og Cox proportional hazard-modeller blev anvendt til at analysere sammenhængen mellem aPS og undersøgelsesresultater, når det var relevant. Ordinal logistisk regression blev anvendt til at estimere sammenhængen mellem aPS og en 1-U højere modificeret Rankin Scale-score. Bevis for interaktioner mellem behandling og aPS for hvert resultat blev undersøgt ved at tilføje et interaktionsterm (aPS×behandling) i de statistiske modeller. Der blev anvendt spline-regressionsmodeller til at undersøge formen af forbindelsen mellem aPS og resultaterne ved at tilpasse en begrænset kubisk spline-funktion med 4 knudepunkter (5., 35., 65. og 95. percentiler).19 I de multivariable modeller justerede vi for alder, køn, baseline NIHSS-scorer (>4 versus ≤4, en konventionel tærskel for mildt eller mindre alvorligt slagtilfælde15,20 eller som en kontinuerlig variabel), tid fra slagtilfældeudbrud til hospitalsindlæggelse, systolisk BP, rygning, alkoholforbrug, diabetes mellitus, iskæmisk slagtilfælde-subtyper, antihypertensiv intervention og baseline aCL-niveauer. Nettoreklassifikationsindeks og integreret diskriminationsforbedring blev beregnet for at evaluere den prædiktive værdi af at tilføje aPS til konventionelle risikofaktorer.21 Alle analyser blev udført ved hjælp af statistisk software fra SAS (version 9.3; Cary, NC). To-halet P<0,05 blev betragtet som statistisk signifikant.

Resultater

De fleste baselinekarakteristika var afbalancerede mellem deltagere, der blev analyseret for aPS, og dem, der ikke blev analyseret (Tabel I i online-only Data Supplement). Af de 3013 analyserede patienter blev 651 (21.6%) klassificeret som aPS-positive og 2362 (78.4%) som aPS-negative (Tabel 1). Sammenlignet med aPS-negative patienter havde aPS-positive patienter en tendens til at være ældre, rygere og drikkende, have højere niveauer af aPS og aCL og højere frekvenser af NIHSS >4. Andre variabler var ens mellem de 2 sammenligningsgrupper (alle P>0,05).

Inden for 3 måneder gik 15 patienter tabt til opfølgning, 751 havde et sammensat resultat af død eller større funktionsnedsættelse (83 døde), 53 udviklede et tilbagevendende slagtilfælde, og 84 oplevede vaskulære hændelser (tabel 2). Patienter med positiv aPS havde højere risiko for sammensat udfald af død eller større invaliditet, død og større invaliditet. Efter justering for mulige forstyrrende faktorer og baseline aCL var odds ratioer eller hazard ratioer (95 % konfidensinterval ) forbundet med positiv aPS 1,35 (1,07-1,71), 1,63 (0,99-2,69) og 1,25 (0,98-1,59) for sammensat udfald af henholdsvis død eller større invaliditet, død og større invaliditet (Tabel 2, multivariabel model 2). Ordinale logistiske regressionsanalyser fandt ikke en uafhængig sammenhæng mellem aPS-positivitet og odds for en 1-U højere modificeret Rankin Scale-score (tabel 2). Der var ingen signifikante sammenhænge mellem aPS-status og tilbagevendende slagtilfælde og vaskulære hændelser. Resultaterne forblev ens, når NIHSS blev yderligere justeret som en kontinuerlig variabel (tabel 2, multivariabel model 3). Subgruppeanalyser fandt ingen signifikant heterogenitet for det primære resultat på tværs af forsøgsarme og patogene slagtilfælde-subtyper (Tabel II i online-only Supplement Data). Statistiske test for interaktioner mellem aPS-status og antihypertensiv behandling på hvert undersøgelsesresultat var ikke signifikante (alle P>0,05).

På kontinuerlige analyser var 1 stigning i aPS i interkvartilområdet forbundet med 10 % og 19 % stigning i risikoen for sammensat udfald af død eller større invaliditet (justeret odds ratio, 1,10 ) og død (justeret hazard ratio, 1,19 ; Tabel 2, multivariabel model 2). Resultaterne var fortsat statistisk signifikante for det sammensatte resultat af død eller større invaliditet, når NIHSS blev justeret som en kontinuerlig variabel (tabel 2, multivariabel model 3). Vi fandt ingen tegn på interaktioner mellem aPS og antihypertensiv intervention på alle undersøgelsesresultater (alle P>0,05).

Multivariable spline-regressionsmodeller antydede en lineær sammenhæng mellem aPS-titre og risici for sammensat resultat af død eller større invaliditet (P for linearitet=0,03) og død (P for linearitet=0,02; figur). Serum aPS havde ingen sammenhæng med større handicap, tilbagevendende slagtilfælde og vaskulære hændelser (Figur; Figur I i online-only Supplement Data).

Tilføjelse af aPS til en logistisk regressionsmodel bestående af konventionelle risikofaktorer og aCL forbedrede signifikant risikoprædiktionen for det sammensatte udfald af død eller større invaliditet (tabel 3). Tilføjelse af aPS-status (positiv versus negativ) til den konventionelle model forbedrede det kategorifri netto reklassifikationsindeks på 10,9 % (P=0,002) og den integrerede diskriminationsforbedring på 0,2 % (P=0,04) for det sammensatte udfald af død eller større invaliditet. Når aPS-titre blev tilføjet som en kontinuerlig variabel til modellen, var det kategorifri nettoomklassificeringsindeks 11,3 % (P=0,006) og den integrerede diskriminationsforbedring 0,2 % (P=0,06).

Vi undersøgte også sammenhængen mellem aCL og kliniske resultater hos patienter med akut iskæmisk slagtilfælde (Tabel III i online-only Data Supplement). Hverken positiv aCL (≥20 GPL) eller interkvartilområdet for aCL øgede risikoen for sammensat udfald af død eller større invaliditet, død, større invaliditet, tilbagevendende slagtilfælde og vaskulære hændelser (alle P>0.10).

Diskussion

Vores undersøgelse fandt en signifikant sammenhæng mellem baseline positiv aPS og risici for sammensat udfald af død eller større invaliditet inden for 3 måneder efter et akut iskæmisk slagtilfælde. Denne sammenhæng var uafhængig af etablerede risikofaktorer for slagtilfældeprognose og baseline aCL-niveauer. Vi observerede også en lineær sammenhæng mellem aPS-titre og risikoen for det sammensatte resultat af død eller større invaliditet. Desuden forbedrede tilføjelse af aPS til konventionelle risikofaktorer risikoprædiktionen for det primære udfald. Disse resultater indikerede, at aPS kan være en værdifuld markør til forudsigelse af apopleksiudfald hos patienter med akut iskæmisk apopleksi.

Data fra kohortestudier om sammenhængen mellem aPS og død og invaliditet efter apopleksi er sparsomme. En lille, prospektiv kohortestudie udført på 410 ischæmiske apopleksipatienter rapporterede en signifikant sammenhæng mellem positiv aPS og død efter 90 dage med et odds ratio på 1,77 (95% CI, 1,34-16,97), men ikke mellem aCL og undersøgelsesresultater22 . En anden retrospektiv kohorteundersøgelse udført på 167 patienter med TIA fandt, at aPS var signifikant forbundet med et sammensat resultat af slagtilfælde eller død inden for 90 dage (odds ratio, 16,3 ), og forbindelsen var vedvarende efter justering for kovariater.23

Sammenhængen mellem aPL’er og tilbagevendende slagtilfælde er fortsat omdiskuteret. Tidlige undersøgelser viste en øget risiko for tilbagevendende slagtilfælde i forbindelse med aPLs,24,25 men senere undersøgelser, der omfattede et større antal patienter, fandt ikke en sådan sammenhæng.8,26 Antiphospholipid Antibodies and Stroke Study (n=1770), en prospektiv kohorteundersøgelse, rapporterede, at immunoreaktivitet over for enten aCL eller lupus antikoagulerende antistoffer på tidspunktet for et første iskæmisk slagtilfælde ikke havde indflydelse på risikoen for efterfølgende trombookklusive hændelser i løbet af de følgende 2 år.8 Vores undersøgelse undersøgte aPS og aCL og ikke lupus antikoagulerende antistoffer. Hverken aPS eller aCL øgede risikoen for tilbagevendende slagtilfælde eller vaskulære hændelser.

Den foreliggende undersøgelse fandt en signifikant sammenhæng mellem positiv aPS og det sammensatte udfald af død eller større invaliditet, og sammenhængen synes at være stærkere for død end for andre udfald. Da de fleste dødsfald (67,5 %) i denne undersøgelse var forårsaget af indeksinfarkt, kan positiv aPS forværre apopleksiforløbet til død. Vi fandt også en lineær sammenhæng mellem aPS-niveauer og det sammensatte resultat af død eller større invaliditet, hvilket tyder på, at der kan være en dosisafhængig sammenhæng mellem aPS-titre og dårlige apopleksiudfald. Den præcise mekanisme, hvormed aPS påvirker udfaldet af slagtilfælde, er uklar. Der er blevet foreslået flere potentielle patofysiologiske mekanismer, herunder neurologisk toksicitet, endotel dysfunktion, hyperkoagulabel tilstand, komplementaktivering, trombotisk tilstand og accelereret aterosklerose.27-30

Vores resultater blev ikke væsentligt påvirket af justeringen af baseline aCL, hvilket tyder på, at sammenhængen mellem aPL og apopleksiudfald kan undervurderes, hvis aPS ikke blev taget i betragtning.31 Selv om den kliniske betydning af andre noncardiolipin aPL’er, herunder aPS, endnu ikke er blevet påvist overbevisende, hvis disse noncardiolipin-antistoffer er forbundet med øget risiko for slagtilfælde og dårlig prognose for slagtilfælde,13,32 kan betydningen af aPL’er i forbindelse med slagtilfælde være endnu større. For patienter med antifosfolipidsyndrom er der konsensus om at behandle dem, der udvikler trombose, med langvarig oral antikoagulationsbehandling og at forebygge obstetriske manifestationer ved brug af aspirin og heparin.33,34 Vi fandt ikke, at positiv aPS øgede risikoen for tilbagevendende slagtilfælde og vaskulære hændelser, men fandt en signifikant sammenhæng mellem aPS og død eller større invaliditet. Derfor kan specifikt udformede observationsstudier eller kliniske forsøg overvejes for at undersøge, om antikoagulationsbehandling efter slagtilfælde mindsker risikoen for død eller større invaliditet hos patienter med positiv aPS.

Vores undersøgelse har nogle styrker. For det første er der tale om et stort observationsstudie fra et randomiseret klinisk forsøg med strenge kvalitetskontroller i forbindelse med dataindsamling og resultatvurdering. For det andet justerede vi for baseline aCL og andre vigtige risikofaktorer i analysen af sammenhængen mellem aPS og undersøgelsesresultater. Nogle begrænsninger bør diskuteres her. For det første er denne undersøgelse en post hoc-analyse af CATIS; derfor kan en udvælgelsesbias uundgåeligt være til stede. Imidlertid lignede de grundlæggende karakteristika for deltagerne i denne undersøgelse deltagerne i denne undersøgelse dem fra China National Stroke Registry,35 hvilket indikerer, at udvælgelsesbias kan være minimal. For det andet blev aPS kun testet ved baseline, vi var ikke i stand til at undersøge sammenhængen mellem aPS-ændringer og apopleksiudfald hos patienter med akut iskæmisk slagtilfælde, selv om aPS ikke blev fundet at stige over tid i den første uge efter slagtilfælde.36 Endelig blev der ikke udført en funktionel test af fosfolipidafhængig koagulation som en del af undersøgelsen for at skelne mellem antiphospholipidsyndrom blandt patienter med iskæmisk slagtilfælde.

Konklusioner

Vi fandt, at positive aPS øgede risikoen for død eller større invaliditet 3 måneder efter et akut iskæmisk slagtilfælde. Tilføjelse af aPS til konventionelle risikofaktorer forbedrede lidt risikoforudsigelsen for død eller større invaliditet hos patienter med akut iskæmisk slagtilfælde.

Anerkendelser

Vi takker undersøgelsesdeltagerne og deres pårørende samt det kliniske personale på alle deltagende hospitaler for deres støtte og bidrag til dette projekt.

Fodnoter