ANTT: En standardtilgang til aseptisk teknik

Author

Introduktion

For ti år siden bragte Nursing Times en artikel om en ny praksisramme for aseptisk praksis kaldet Aseptic Non Touch Technique (ANTT) (Rowley, 2001). Artiklen fremhævede flere problemer i forbindelse med udøvelsen af aseptisk teknik, herunder manglen på standardiseret uddannelse og praksis, forvirret og varierende teknik og berøringsforurening af kritiske procedurekomponenter. Den ineffektive rengøring af IV-porte, ineffektiv håndhygiejne og den forvirrede og upræcise anvendelse af begreberne “steril”, “aseptisk” og “ren” i klinisk praksis blev også drøftet. I artiklen understregedes betydningen af at standardisere aseptisk teknik og skitserede ANTT’s praksisramme (Rowley, 2001).

Kernen i ANTT’s teoretiske ramme for klinisk praksis (www.tinyurl.com/ANTT-framework) var det entydige og klare infektionsforebyggelsesmål om asepsis for alle invasive kliniske procedurer, uanset hvor enkle eller komplekse de er. Udtrykket “asepsis” er en præcis og opnåelig kvalitetsstandard, der vedrører fraværet af patogene mikroorganismer (Hauswirth og Sherk, 2011). Rammearbejdets fokus var baseret på den simple kendsgerning, at steril teknik (som kræver fuldstændig fravær af mikroorganismer) pr. definition er umulig at opnå i typiske sundhedsplejeomgivelser på grund af prævalensen af mikroorganismer i luften. Udtrykket “ren” blev fravalgt som værende for tvetydigt som kvalitetsstandard for invasive kliniske procedurer.

Som følge af definitionen af præcis og opnåelig terminologi udfordrede ANTT-praksisrammen det konventionelle hierarkiske paradigme af såkaldte sterile, aseptiske eller rene teknikker. Valget af disse teknikker havde historisk set almindeligvis været baseret på sundhedspersonalets opfattelse af patienternes risiko for infektion; rammen tog den modsatte tilgang og baserede risikovurderingen på, hvor meget patienten var udsat for risiko fra sundhedspersonalet, den tekniske udfordring ved proceduren og praksismiljøet.

Denne nye tilgang blev hurtigt taget til sig på nationalt plan. ANTT definerede bedre de infektionsbekæmpelsesmetoder og forholdsregler, der er nødvendige under invasive kliniske procedurer for at forhindre overførsel af mikroorganismer fra sundhedspersonalet, procedureudstyr eller det umiddelbare miljø til patienten. Dette opnås ved at sikre asepsis af de vigtigste dele af proceduren og de vigtigste steder.

Nu overvåges ANTT af Association for Safe Aseptic Practice (ASAP) og er de facto den aseptiske standardteknik i Det Forenede Kongerige. Rammerne er blevet godkendt af Epic2 (Pratt et al., 2007), RCN’s infusionsretningslinjer (RCN,2010), den australske kommission for sikkerhed og kvalitet i sundhedsvæsenet (National Health and Medical Research Council, 2010) og anvendes i varierende grad i 15 andre lande. Betydningen af sikker aseptisk praksis blev anerkendt i regeringens hvidbog Winning Ways (Department of Health, 2003), og i 2008 blev det et krav i Health and Social Care Act, at sundhedsudbydere skal have en standardiseret aseptisk teknik, hvor uddannelse og audit kan påvises (DH, 2008).

Hvorfor er aseptisk teknik så vigtig?

Samspillet mellem mikroorganismer i det kliniske miljø og deres indvirkning på infektioner i forbindelse med sundhedsvæsenet (HCAI) er velkendt, men ikke fuldt ud forstået. Det er klart, at et betydeligt antal infektioner skyldes kontaminering af mikroorganismer i forbindelse med invasive kliniske procedurer på grund af manglende aseptisk teknik, især via medicinsk udstyr på stedet, der bryder patienternes naturlige forsvarsmekanismer (Loftus et al., 2011). Den usynlige, men allestedsnærværende tilstedeværelse af mikroorganismer i det kliniske miljø betyder, at aseptisk teknik udgør patienternes sidste forsvarslinje mod mikroorganismer under invasive kliniske procedurer, hvad enten det er på hospitalet eller i samfundet. Med hensyn til forebyggelige infektioner erhvervet i sundhedsvæsenet kan aseptisk teknik betragtes som den mest almindelige og kritiske praksis for forebyggelse af infektioner i sundhedsvæsenet.

Reduktion af infektioner erhvervet i sundhedsvæsenet ved hjælp af ANTT

ANTT forbedrer aseptisk praksis gennem standardisering på to måder:

• Praksisrammen (fig. 1), som giver et solidt sæt regler til undervisning i sikker og effektiv aseptisk teknik og afliver de myter og ritualer, der har forvirret og kompliceret praksis;
• Den udbredte anvendelse af ANTT-retningslinjer for almindelige kliniske procedurer på både hospitaler og i det offentlige rum. De rationaliserede udstyrsvalg og den eksplicitte sekvensering, der er udformet som synlige praksisvejledninger, der hænges op i kliniske områder, virker som en “receptfri” for variabel praksis. Hospitaler og organisationer i lokalsamfundet bruger ANTT til at kvalitetssikre komponenten aseptisk teknik i kliniske pakker såsom Saving Livesguidance (DH, 2007).

Praksisrammen, de kliniske retningslinjer og den kompetencebaserede uddannelse er baseret på 10 grundlæggende principper (boks 1).

ANTT-tilgangen til praksis

Indflydelsen og resultatet af undervisning i ANTT-praksisrammen kan illustreres ved hjælp af et enkelt eksempel. På et hospital, der var i planlægningsfasen for implementering af ANTT, bemærkede en infektionshygiejnesygeplejerske en sygeplejerske, der allerede praktiserede ANTT på eksemplarisk vis – hun var blevet ansat fra et hospital, der anvendte ANTT som standard. Dette viser, hvordan ANTT baseret på bedste praksis kan identificeres af andre ANTT-brugere. Dette er en vigtig fordel, da den definerede og identificerbare ANTT-tilgang, i stedet for at være afhængig af lejlighedsvis og formel audit alene, gør det muligt at foretage en rutinemæssig daglig overvågning af standarderne for praksis på et kollegialt niveau. ANTT-uddannet personale formulerer også et fælles praksissprog og anvender en konsekvent tilgang til risikovurdering og støtte til aseptiske processer generelt.

Diskussion

Ved at dekonstruere og genopbygge et problematisk område inden for klinisk praksis har ANTT-praksisrammen og dens vedtagelse gjort meget for at forbedre standarderne for aseptisk teknik. Der er dog stadig mange udfordringer tilbage. I modsætning til kravet i Health and Social Care Act 2008 undervurderer nogle hospitaler og samfundsorganisationer stadig den kritiske procedure for aseptisk teknik og har ikke en enkelt standard. ASAP’s revision har vist, at sådanne hospitaler praktiserer, hvad der kun kan betegnes som “almindelig” aseptisk teknik. Typisk er dette kendetegnet ved varierende, subjektive tilgange til praksis, hvilket betyder, at standarderne også er varierende. Ineffektiv praksis er ofte beskyttet af overdreven autonomi i nogle specialer, mens risikovurderingen ofte er tvetydig og forvirret.

Ingen anden større industri ville tolerere en udefineret og variabel tilgang til en så vigtig sikkerhedsprocedure; det er f.eks. utænkeligt, at luftfartsindustrien ville operere uden en universel standard for servicering af jetmotorer. Sammenligningen med luftfartsindustrien er faktisk til at tage til eftertanke; mens omkring 800 mennesker om året dør på verdensplan af flyulykker, døde i 2007 omkring 9 000 patienter alene i Det Forenede Kongerige af MRSA- og Clostridiumdifficile-infektioner (National Audit Office, 2009).

Slutning

I løbet af det sidste årti har adskillige NHS-organisationer indført ANTT for at bidrage til en betydelig reduktion af infektioner erhvervet i sundhedsvæsenet (Pike et al., 2009; Rowley og Clare, 2009). Engagementet og det hårde arbejde, som de deltagende hospitaler og kommunale teams har udført, har uden tvivl bidraget til at redde mange liv. I samarbejde med sundhedspersonale og patienter vil ASAP fortsætte sin mission om at reducere infektioner erhvervet i sundhedsvæsenet betydeligt og forbedre patienternes oplevelse af sundhedsvæsenet ved yderligere at fremme og standardisere aseptisk teknik.