Aortacoarctation. Vigtige overvejelser i forbindelse med langtidsopfølgning efter korrektion | Revista Española de Cardiología

Det er velkendt, at patienter med urepareret aortakoarktation har et dårligt klinisk forløb og en kort forventet levetid – i gennemsnit 30 år – og at dette grundlæggende skyldes sekundær sygdom som følge af arteriel hypertension. Reparation af den anatomiske defekt i barndommen eller hos voksne er ikke helbredende. Mange af disse patienter har abnormiteter i den kardiovaskulære regulering, betydelig langtidssygdom og dermed en kortere forventet levetid. Tidlig reparation, selv i de første måneder af livet, har vist en høj forekomst af hypertension, der når op på 30 % blandt patienterne i løbet af 10 års opfølgning, på trods af at der er opnået et godt anatomisk resultat.1-3

I dette nummer af tidsskriftet præsenteres en undersøgelse af Balderrábano-Saucedo et al4 , som omfattede 40 patienter, der gennemgik reparation af aortacoarktation med en restgradient på 15 mmHg og et normalt blodtryk i hvile. Patienter med samtidig medfødt hjertesygdom blev udelukket fra undersøgelsen, og nogle af dem havde bikuspidal klapsygdom. Der blev bestemt forskellige ekkokardiografiske indekser for venstre ventrikelfunktion, hvoraf det myokardiale præstationsindeks skiller sig ud. Denne parameter var signifikant større hos patienterne end i kontrolgruppen; de mest relevante associerede faktorer var at være ældre end 4 år på reparationstidspunktet og at have en meget unormal venstre ventrikulær morfologi på grund af hypertrofi eller dilatation. Som forfatterne erkender, er begrænsningerne ved undersøgelsen den uhomogene opfølgningstid og at man ikke har bestemt blodtrykket under træning eller daglig aktivitet. Det er vigtigt at bestemme disse i fremtiden for bedre at understøtte konklusionerne i denne undersøgelse. På trods af dette minder artiklen os om behovet for at udforske spørgsmålet om patienter med succesfuldt repareret aortakoarktation mere grundigt, og som ikke fejlagtigt bør betragtes som “helbredt”, således at der sikres en passende medicinsk opfølgning på lang sigt.

Det er velkendt, at de vigtigste årsager til morbiditet og mortalitet hos patienter med aortakoarktation efter reparation er komplikationer, der kan tilskrives hypertension, tidlig koronar sygdom, venstre ventrikelsvigt og komplikationer i aortavæggen (aneurismer, dissektion og brud).1-3

I 1989 offentliggjorde Cohen et al5 en undersøgelse, som analyserede langtidsresultaterne for aortacoarctationspatienter efter reparation, og fandt, at alderen på reparationstidspunktet var en vigtig variabel i prognosen for disse patienter. De fastsatte således en aldersgrænse på 14 år for at reducere forekomsten af vedvarende systemisk hypertension og kardiovaskulære komplikationer og forbedre overlevelsen.

I deres serie blev lignende resultater præsenteret af Cervantes-Salazar et al6 , der fandt en kumulativ overlevelsesrate efter 120 måneder på 89 % hos patienter, der havde u n d e rvundet intervention i en alder af under 10 år, og på 80 % hos patienter, der var ældre på interventionstidspunktet. Da forekomsten af hypertension blev analyseret i forhold til alderen på reparationstidspunktet, fandt de, at denne komplikation opstod hos 20 % af de patienter, der blev repareret i en alder af mere end 10 år, og kun hos 1,7 % af de patienter, der blev repareret i en yngre alder.

Disse undersøgelser og andre7,8 støtter reparation af aortacoarctatio i en ung alder, da dette har en betydelig indvirkning på morbiditeten. Der er imidlertid stadig flere beviser, der tyder på behovet for at klassificere denne enhed som en generel sygdom i det kardiovaskulære system, hvor vedvarende abnormiteter i den vaskulære regulering kan forklare den reducerede forventede levetid blandt disse patienter.

Årsagen til sen hypertension hos patienter, der har gennemgået reparation af aortakoarktation ved operation eller intervention, er fortsat ukendt. Blandt andet er følgende blevet foreslået: dårligt respons på vasoaktive midler, geometriske abnormiteter i aortabuen og ændringer i nyrefunktionen med øget reninangiotensinaktivitet og i baroreflexfunktionen.8-10

Resultaterne af undersøgelsen af Polson et al11 viste autonom dysfunktion hos nyfødte, der gennemgik aortakoarktatisreparation. Det er muligt, at den nedsatte følsomhed af baroreceptorrefleksen er sekundær til de cirkulatoriske ændringer, der er forårsaget af aortakoarktationen, hvis underliggende mekanisme ville være renal hypoperfusion og øget renin-angiotensinaktivitet med deraf følgende abnormiteter i centralnervesystemet. Denne hypotese er baseret på kliniske data, der viser, at baroreceptorresponset er unormalt hos normotensive patienter med en historie med risikofaktorer for hypertension .

Linkerventrikulær masse er en veletableret prædiktor for mulige kardiovaskulære hændelser og kan fortsætte med at stige hos normotensive patienter, der har gennemgået en aortakoarktationsreparation. Efter reparation har aortakoarktationspatienter med normalt hvileblodtryk ofte et unormalt trykrespons ved motion og endda under daglige aktiviteter. Denne situation har klinisk relevans, da den også kan ændre det kardiovaskulære mønster og føre til skader i målorganerne.12

Afvigelser kan påvises tidligt ved hjælp af de nye diagnostiske metoder til vurdering af endotelfunktion og vaskulær struktur (flowmedieret vasodilatation eller arteriel intima-media fortykkelse). Hos aortacoarktationspatienter, der har gennemgået en vellykket reparation, dvs. med en minimal restgradient, er der observeret en betydelig forringelse af endotelfunktionen, som kan forklare udviklingen af sen hypertension og åreforkalkning.1 3 Det er blevet vist, at sammensætningen af arterievæggen i vaskulærbedet d i ffter før coarctationsstedet, med øget kollagenindhold og mindre glat muskelmasse.1 4 Der er mange år efter reparationen fundet ændringer i den vaskulære funktion hos børn, der har gennemgået en tidlig aortacoarctationsreparation, hvilket tyder på, at sådanne ændringer måske ikke er reversible. Selv om det ser ud til, at tidlig reparation af aortakoarktationen bevarer arteriens elastiske egenskaber, ser det ikke ud til at påvirke endothelresponsen. D et tyder på en programmering af den vaskulære reaktivitet, som kan være bestemt af den underliggende unormale hæmodynamik i den prænatale periode eller i de første dage eller uger af livet.1 5

Nyere undersøgelser har haft til formål at evaluere den mulige effekt af forskellige lægemidler til at vende den nedsatte endotelfunktion og den inflammatoriske proces hos normotensive patienter med succesfuldt repareret aortakoartaktation. Af særlig interesse er arbejdet af Brili et al,16 hvor 20 patienter – i alderen 27,3 (2,4) år, der havde gennemgået en aortacoarctation-reparation 13,9 (2,2) år tidligere – fik ramipril 5 mg/d i 4 uger, og som signifikant forbedrede endotelfunktionen og mindskede ekspressionen af proinflammatoriske cytokiner som interleukin 6. Disse resultater tyder på, at denne behandling kan ændre den aterogene proces hos patienter med succesfuldt repareret aortakoarktation, selv i fravær af hypertension.

I betragtning af ovenstående bør det understreges, at det ikke er muligt at nærme sig patienten med aortakoarktation, hvad enten der er tale om et barn eller en voksen, som bærer af en “simpel” medfødt misdannelse. Desuden bør der etableres strenge opfølgningsprotokoller for at give nyttige oplysninger og gøre det muligt på sigt at ordinere behandlinger, der kan ændre eller forsinke de kardiovaskulære forandringer og forbedre disse patienters livskvalitet og forventede levetid.

Se artiklen på s. 1126-33