Apexification af en umoden permanent incisor med brug af calciumhydroxid: 16 års opfølgning af et tilfælde
Abstract
Apexification er en proces til dannelse af en mineraliseret apikal barriere og er blevet udført ved hjælp af calciumhydroxidpasta på grund af dens biologiske og helbredende egenskaber i tilfælde af eksisterende traumer. Denne kliniske rapport har til formål at rapportere resultaterne af en 16-årig opfølgningsundersøgelse af en apexifikationsbehandling, der blev anvendt på ikke-vital tand 22 hos en sund 8-årig mand efter et traume. Klinisk inspektion af tanden viste frakturer på incisalkanten og den mesiale vinkel, manglende koronal mobilitet og negativ pulpavitalitet ved koldtest. Radiografisk analyse af roden viste ufuldstændig apexdannelse. Muligheden af en fraktur i roden eller en luxationsskade blev afvist, og diagnosen pulpanekrose blev bekræftet. Apexificering med calciumhydroxid og efterfølgende endodontisk behandling blev planlagt. Den indledende dannelse af den mineraliserede apikale barriere blev observeret efter 3 måneder, og barrieren blev anset for at være afsluttet efter 8 måneder. Kliniske, radiografiske og CBCT-undersøgelser efter 16 år bekræftede behandlingens succes, selv om valget af calciumhydroxid til apexifikationsbehandling diskuteres.
1. Indledning
Traumer på fortænderne er en relativt almindelig forekomst i barndommen. Afhængigt af omfanget kan det medføre hjernerystelse, luksation, fraktur eller avulsion af tænderne, hvilket i mere alvorlige tilfælde fører til nekrose af pulpavævet . Når det ikke er muligt at regenerere eller reparere pulpa, er den endodontiske behandling af umodne permanente nekrotiske tænder mere tidskrævende og teknisk vanskeligere end konventionelle procedurer, fordi disse tænder har udvidede rodkanaler og åbne apikaler . Tandrødderne kan også lide af ekstern infektionsrelateret (inflammatorisk) rodresorption eller ændringer i deres dannelse under behandlingen .
I tilfælde af inficerede pulper er det nødvendigt at anvende et specifikt forbindingsmateriale for at neutralisere bakterierne og deres produkter og stimulere apexificeringsprocessen ved at danne en mineraliseret apikal barriere, således at den efterfølgende kondensering af gutta-perka kan opnås korrekt . Traditionelt er apexificering blevet udført ved hjælp af calciumhydroxidpasta på grund af dens biologiske og helbredende egenskaber . Uanset mærket er calciumhydroxid blevet anvendt med succes til dannelse af apikale barrierer i 74-100 % af tilfældene . Desuden overlevede 86 % af de behandlede tænder efter en opfølgning på 5 år.
Der er imidlertid blevet sat spørgsmålstegn ved egnetheden af brugen af calciumhydroxidpasta til apexificering, fordi det indebærer en lang behandlingstid, og prognosen altid er usikker . Den gennemsnitlige varighed af den apikale barrieredannelse varierer fra ~3 til 17 måneder, hvilket nødvendiggør flere besøg til udskiftning af materiale og forsinkelser i opførelsen af den endelige restaurering . Langvarig eksponering af vævet for calciumhydroxid kan svække rodstrukturen og resultere i cervikale frakturer samt fremkalde periapikal knoglenekrose ved overfyldning af materialet .
Forfatterne mener ikke desto mindre, at calciumhydroxidpasta, hvis den anvendes korrekt, stadig kan være et egnet materiale til apexificering. I øjeblikket kan brugen af andre alternative materialer, såsom mineraltrioxidaggregat (MTA) eller calciumhydroxidmikrosfærer, stadig være begrænset på grund af socioøkonomiske eller regionale forhold. Derfor var formålet med denne undersøgelse at rapportere de 16-årige opfølgningsdata for en apexifikationsbehandling anvendt på en permanent incisor hos en ung patient behandlet med calciumhydroxid.
2. Caserapport
I marts 1998 faldt en rask 8-årig dreng på en betonfodboldbane, mens han legede i skolen, og brækkede sin venstre laterale incisor ved frontalpåvirkning af hans overkæbe på jorden. Patienten fik angiveligt et lille snit i den overlegne labiale slimhinde, en let blødning ved gingivasulcus samt lokale smerter og følelsesløshed i de forreste overkæbe tænder. På en akuttandpleje blev den frakturerede tand provisorisk restaureret ved at dække det udsatte dentin med resin-modificeret glas-ionomercement. Forældrene blev anbefalet at overvåge pulpalforholdene på alle de involverede tænder, og smerterne forsvandt næsten efter 3 dage. 10 dage senere fik imidlertid spontane tandsmerter i de centrale og laterale overkantsbidere om natten patientens forældre til at søge endodontisk behandling af barnet.
Klinisk inspektion verificerede frakturen af incisalkanten og den mesiale vinkel på tand 22 med tab af struktur på emaljen og dentinen, men uden pulpal eksponering. I henhold til Millers skala (inden for 0-3) blev tandmobilitetsscoren for tand 12 og 22 vurderet til 1-2. Disse tænder reagerede ikke på kold vitalitetstest ved hjælp af frosne bomuldskugler Endo-Frost (Coltène/Whaledent, Langenau, Banden-Württemberg, Tyskland), men der blev registreret en let ømhed ved vertikal percussion. Radiografisk analyse (Eastman Kodak Company, Rochester, NY, USA) viste ingen frakturlinjer på rodstrukturerne eller øgede parodontalligamentpladser apikalt; muligheden for en luxationsskade blev således afvist (figur 1). De øvrige fortændertænder var asymptomatiske. Der blev valgt en rodbehandling for tand 12. Kalciumhydroxid apexificering blev planlagt for tand 22 på grund af tilstedeværelsen af en udvidet rodkanal og en umoden åben apex (Figur 1). Forældrene gav deres skriftlige samtykke, efter at procedurerne var blevet forklaret.
I en første session blev der opnået absolut isolation af operationsfeltet ved hjælp af en gummidam og klemmer, der blev holdt fast på præmolarerne. Der blev foretaget koronale pulpakammeradgange med en diamantfræser 1014# (KG Sorensen, São Paulo, SP, Brasilien) i et højhastighedshåndstykke irrigeret med en luft-vand-spray. På trods af de tidligere beskrevne vitalitetssignaler blev adgangen i første omgang foretaget uden anæstesi for at bekræfte pulpatilstanden in situ. Under procedurerne relaterede patienten en mild følsomhed. Derefter blev der anvendt mepivacain HCl 3% (Mepivalem, Dentsply Pharmaceutical, Catanduva, SP, Brasilien), men uden vasokonstriktor for at undgå en sandsynlig forbigående iskæmi. Pulpavævet blev imidlertid fundet iskæmisk og uden blødning, hvilket bekræftede diagnosen pulpanekrose i begge tænder (figur 2).
Rodkanalbehandling til tand 12 blev konventionelt udført i to besøg. Der blev opnået kanalgennemgang med et Senseus FlexoFile endodontisk instrument 10# (Dentsply/Maillefer, Johnson City, TN, USA). Arbejdslængden blev fastlagt 0,5 mm kort før apex, og instrumenteringen blev udført med en manuel step-back-teknik. Kanalen blev skiftevis irrigeret med 1 % natriumhypoklorit (AFER, Ponta Grossa, PR, Brasilien) og 0,9 % natriumklorid (Segmenta Farmacêutica, Ribeirão Preto, SP, Brasilien). Den apikale præparation blev udført op til 40# ved hjælp af en fil af K-typen (Dentsply/Maillefer), og kanalen blev tørret grundigt med flere papirspidser. I en anden session blev kanalen obtureret med en zink-oxid eugenolbaseret sealer Endoseal (Ultradent Products, Inc, South Jordan, UT, USA) og gutta-perka-koner (Dentsply/Maillefer) ved hjælp af den kolde laterale obturationsteknik (figur 3).
I det første besøg blev der samtidig foretaget apexificering af tand 22 i overensstemmelse med retningslinjerne fra International Association of Dental Traumatology . Pulpa kammeret og kanalen blev irrigeret med 1,0 % natriumhypoklorit (AFER) for at neutralisere et sandsynligt septisk indhold på grund af dentineksponering under frakturen. Et Senseus FlexoFile endodontisk instrument 25# L25 mm (Dentsply/Maillefer) blev anvendt til at bekræfte, at der ikke var sprækker eller frakturer i roden. Derefter blev odontometrien bestemmes radiografisk. Instrumenteringen af kanalen blev udført ved at fjerne det nekrotiske resterende pulpavæv, forme kanalvæggene, rense under konstant skylning med 1,0 % natriumhypochlorit (AFER) og 0,9 % natriumklorid (Segmenta Farmacêutica) og tørring med sterile absorberende papirspidser (Dentsply/Herpo, Petrópolis, RJ, Brasilien).
En pasta af calciumhydroxid manipuleret ved en passende tæthed med propylenglycolvæske og iodoform (Biodinâmica Química e Farmacêutica, Ibiporã, PR, Brasilien) blev anbragt i kanalen. Kondenseringen og fyldningen af materialet blev afsluttet ved hjælp af en lille spatel og en lentulo carrier 25# L25 mm (Dentsply/Maillefer). En korrekt fyldning blev bekræftet radiografisk. Figur 3 viser den lette ekstrudering af materialet ind i det periapikale væv. Tanden blev midlertidigt forseglet med zinkoxid-eugenolbaseret cement TempBond (Kerr Corp, Orange, CA, USA). Efter 24 timer klagede patienten ikke over smerter eller ubehag. Kalciumhydroxidforbindingerne blev udskiftet efter 1, 3, 6 og 8 måneder. Kanalindgangen blev dækket med harpiks-modificeret glas-ionomercement (GC Corporation, Tokyo, Japan).
Efter 1 måned blev den oprindelige restaurering fjernet, og en ny blev konstrueret med harpiksbaseret komposit Z100 (3M-ESPE, Saint Paul, MN, USA). Inden for 3 måneder blev den indledende dannelse af mineraliseret apikal barriere observeret radiografisk. Eksponeringen for calciumhydroxid blev afsluttet efter 8 måneder, da den fuldstændige dannelse af en barriere blev observeret. Efter 4 måneder var den endodontiske behandling afsluttet (figur 4 og 5), og den koronale pulpakammeradgang blev korrekt genoprettet ved hjælp af en harpiksbaseret komposit Z100 (3M-ESPE). Patienten kom ikke til kontrol og vendte kun tilbage til kontoret for at skifte sin gamle restaurering. Derefter blev det langsigtede resultat kontrolleret klinisk og radiografisk 13 år (figur 6) og 14 og et halvt år (figur 7 og 8) efter behandlingen. Desuden blev behandlingens succes bevist ved hjælp af en keglestrålecomputertomografi (CBCT), der blev udført 16 år og to måneder efter behandlingens afslutning. Figur 9 viser den fuldstændige apexificering og dannelse af periapikal knogle.
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
(g)
(h)
(i)
(i)
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
(g)
(h)
(i)
3. Diskussion
Sigtet med denne artikel var at vise calciumhydroxids evne til at sikre den langsigtede succes med apexificering i et casestudie. I pulverform er calciumhydroxid (molekylvægt = 74,08) en stærk base (pH = 12,5-12,8), der har en dårlig vandopløselighed (≈ 1,2 gL-1 ved 25 °C) med thixotropisk adfærd og er uopløselig i alkohol. Den dissocierer (dissociationskoefficient = 0,17) til calcium- (54,11 %) og hydroxyl- (45,89 %) ioner . Det blev introduceret som et biokompatibelt endodontisk middel til direkte pulpafyldning i 1920 . Siden 1966 er det også blevet anvendt til apexifikation .
Apexifikation er ikke en statisk proces, og det involverede område gennemgår årelange omlægninger, der involverer den apikale knogle, rodvæv og rodfyldningsmateriale . Der er dog kun begrænset dokumentation, der omfatter tilfælde med langtidsoverlevelse. En søgning i den elektroniske database PUBMED ved hjælp af nøgleordene “apexification” og “calciumhydroxid” uden sprogbegrænsning frem til november 2013 identificerede 209 artikler, hvoraf kun få rapporterede en overlevelsestid på 5 år , 8 år , 12 år eller 13 år .
Apexification kræver dannelse og vedligeholdelse af en apikal forkalket barriere, som består af osteocementum eller andet knogleagtigt væv . Under ideelle forhold kan resterende pulpvæv og det odontoblastiske lag danne en matrix, således at den efterfølgende forkalkning kan styres af de reaktiverede epithelcellerester af Malassez eller ikke-periapiske pluripotente celler i knogle . Barrieredannelsen afhænger også af graden af inflammation og pulpanekrose, forskydning på traumetidspunktet og antallet af calciumhydroxidforbindinger, hvilket kan komplicere (eller i det mindste forsinke) behandlingen .
Calciumhydroxid kan inducere helingsforhold på grund af dets antibakterielle adfærd. Som følge af dets høje pH-værdi frembringer de stærkt reaktive hydroxylioner skader på den bakterielle cytoplasmiske membran ved at denaturere protein og ødelægge lipoproteiner, fosfolipider og umættede fedtsyrer. Disse handlinger fører derfor til bakteriernes sårbarhed og til ændring af næringsstoftransporten og DNA . Calciumhydroxid hydrolyserer også den giftige lipid A i bakteriel endotoksin til atoksiske fedtsyrer og aminosukker og inaktiverer derved den inflammatoriske reaktion og den periapikale knogleresorption .
Et alkalisk miljø neutraliserer mælkesyre fra osteoklaster og undgår opløsning af dentinmineralkomponenterne. Calciumioner kan inducere ekspressioner af type I kollagen, osteopontin, osteocalcin og alkalisk fosfataseenzym i osteoblaster og mineralisering gennem fosforylering af p38 mitogen-aktiveret proteinkinase og c-Jun N-terminal kinase. Alkalisk fosfatase frigør uorganisk fosfatase fra fosfatestere. Det kan adskille fosforestere og frigøre fosfat-ioner, der reagerer med blodets calciumioner for at danne calciumphosphat af hydroxyapatit .
Bone morphogenetic protein- (BMP-) 2 er en vækstfaktor, der udtrykkes i nærvær af calciumhydroxid. BMP-2 hjælper til regenerering af knogle, cementum og parodontalt væv. Det kan virke som et mitogen for udifferentierede mesenkymale celler og osteoblastprækursorer og inducere ekspression af osteoblastfænotypen og som en kemotiltrækkende faktor for mesenkymale celler og monocytter. BMP-2 kan desuden binde sig til ekstracellulær matrix type IV kollagen . Calciumhydroxid skaber også en nekrotisk zone ved at sprænge glykoproteiner i den intercellulære substans, hvilket resulterer i proteinnaturering og granulationsvæv .
Pastaen kan også spille en vigtig rolle i behandlingen. Vehiklet bestemmer hastigheden af den ioniske dissociation. Det gør det muligt for pastaen at blive solubiliseret og resorberet af det periapikale væv og inde fra kanalen. Jo lavere viskositeten er, jo højere er den ioniske dissociation . Propylenglycolens viskositet minimerer spredningen af calciumhydroxid i vævet og fastholder pastaen i det ønskede område i længere tid. Dette medium har også biokompatibilitet og antibakteriel aktivitet.
Som nævnt ovenfor har calciumhydroxid imidlertid nogle ulemper. Den meget nekrotiske zone i den periapikale knogle kan håndteres ved omhyggelig materialeplacering og radiografisk kontrol, så man undgår overfyldning af kanalen. Tændernes prognostiske kompromittering på grund af manglen på en endelig koronal restaurering kan undgås ved at anvende passende operationsprocedurer og adhæsive restaureringer. Risikoen for cervikal rodfraktur som følge af langtidsforbinding kan mindskes ved at anvende et gensidigt beskyttet okklusalt skema og patientinstruktion eller ved at begrænse materialeplaceringen under den cervikale grænse.
Langvarig eksponering af dentin for hydroxylioner reducerer bøjningsstyrken og brudmodstanden . Ionspredning afhænger af den regionale diameter af dentintubuli og tilstedeværelsen af et smørelag . I det foreliggende tilfælde blev den konventionelle anvendelse af 17% EDTA i 3 min. under instrumentel omrøring ikke anvendt til at fjerne smørelaget. Den umodne tand havde ikke behov for omfattende instrumentering af kanalvæggene. Det blev antaget, at den producerede mængde smearlag ikke ville forhindre den antimikrobielle virkning af natriumhypochlorit, men sandsynligvis ville undgå overdreven diffusion af ioner, hvilket måske ville mindske risikoen for fraktur.
MTA anvendes som et alternativ til calciumhydroxid. Dens største fordel er lavere behandlingstid, med minimal forsinkelse før anbringelse af en endelig restaurering, hvilket mindsker den langvarige stærkt basiske virkning af calciumhydroxid og koronal lækage . Der er dog ikke tilstrækkelig dokumentation for, at den er bedre til heling . Desuden har MTA nogle ulemper, f.eks. vanskelighed ved håndtering, længere hærdningstid, irreversibel anvendelse og højere omkostninger . Det foreliggende tilfælde blev afsluttet i 1999, da beviserne for apexificering ved hjælp af MTA stadig var i sin vorden.
Det endelige røntgenbillede (Figur 7), der svarer til 14 og et halvt år efter behandlingen, viser et let radioluent billede omkring det periapikale område. Denne form er dog sandsynligvis en visuel effekt fra trabekulære rum, et rum svarende til parodontalligamentet eller en særlig strukturel sinuositet af apex, da apexificeringen kan visualiseres på Figur 9 efter 16 år og to måneder.
4. Konklusion
Fundene i denne caserapport tyder på, at calciumhydroxid udgør et levedygtigt alternativ til at opnå lukning af rodendenden i en umoden tand. På trods af dette materiales begrænsninger tillod den beskrevne teknik en tilfredsstillende apexificeringsbehandling på lang sigt.
Interessekonflikter
Forfatterne erklærer, at der ikke er nogen interessekonflikter i forbindelse med offentliggørelsen af denne artikel.