Behandling af den ikke-operative, ustabile skulder

Autorer: Tyler Billings PT, DPT, Cert. MDT
Bryan Wright PT, DPT, Cert. MDT, OCS – Feb, 2017

Alle mennesker kan klassificeres inden for det brede spektrum af ledbevægelighed. Dette spektrum begynder og slutter henholdsvis med de særligt løse (hypermobile) til overdrevent stramme led (hypomobile). Både hypermobilitet og hypomobilitet kan føre til skader eller være et resultat af skader. I denne artikel undersøges definitionerne af stabilitet og ustabilitet i bred forstand. Den identificerer også implikationer af rehabilitering for den ikke-operative, ustabile skulder.

Hvad er instabilitet

Stabilitet er en kombination af funktionen af dine statiske og dynamiske stabiliserende systemer. Statiske stabilisatorer omfatter ligamenter og kapsler, der omgiver leddet. De dynamiske stabilisatorer omfatter muskulære netværk af blødt væv, der arbejder synergistisk sammen i deres timing for at stabilisere et led.

Instabilitet betegner overdreven segmental bevægelse af et specifikt område af kroppen, der resulterer i smerte og mulig subluxation eller dislokation. Det er vigtigt at bemærke, at slaphed og ustabilitet ikke er det samme. Mens både laxitet og instabilitet består af overdreven ledbevægelse i kroppen, er det kun instabilitet, der forekommer symptomatisk. Endvidere er laxitet ikke et patologisk syndrom og betragtes som en normal forekomst i den menneskelige krop, mens instabilitet er en patologi, der påvirker enten de statiske og/eller dynamiske stabilisatorer. Laxitet indebærer en grad af translation i et led, der ligger inden for et fysiologisk acceptabelt bevægelsesområde, og som ikke er symptomatisk.

Instabilitet kan findes i flere områder af kroppen, hvor nogle områder har en meget højere forekomst. Skulderen er det mest bevægelige led i kroppen, og på grund af de enorme mængder bevægelse er det det led, der er mest udsat for instabilitet og dislokation.

TYPER AF SKULDERINSTABILITET – TUBS og AMBRI

Skulderinstabilitet er den manglende evne til at fastholde humerushovedet i dets optimale placering i fossa glenoidea. Når et led har dårlig osseøs kongruens og kapsellaksitet, er det i høj grad afhængig af de dynamiske stabilisatorer og det neuromuskulære system for at sikre funktionel stabilitet.

Der findes en bred vifte af skulderinstabiliteter fra subtile subluxationer til grov instabilitet. Der kan være tale om medfødte multi-direktionelle instabiliteter hele vejen til traumatiske unidirektionelle dislokationer. Det glenohumerale led er inddelt i to brede kategorier af instabilitet: Traumatiske og atraumatiske.

Akronymer hjælper os med at afgrænse disse kategorier og hjælper os med en effektiv rehabiliteringsordination. De kaldes TUBS og AMBRI og vil blive defineret kort i det følgende.

TUBS – (Traumatic Etiology, Unilateral Dislocation, Bankart lesion, Surgery often needed)
En traumatisk komplet skulderdislokation i anterior retning til den ene skulder, som ofte resulterer i en bankartlæsion. Denne læsion er der, hvor den forreste kapsel i skulderen avulses fra den gleaned rand. TUBS kræver ofte operation, afhængigt af omfanget af den opståede skade.

AMBRI – (Atraumatisk ætiologi, Mulit-directional instabilitet, Bilateral, Rehabiliteringspotentiale, Inferior capsular shift)
En ikke-traumatisk hændelse, der normalt består af begge skuldre og normalt ikke indebærer en dislokation. AMBRI har multidirektionel instabilitet, hvilket betyder, at den translaterer overdrevent i flere bevægelsesplaner. Denne type skulderpatologi stammer mere sandsynligt fra medfødte forhold og har et højt rehabiliteringspotentiale. AMBRI-skulderen vil normalt have en inferior kapsellaksitet, der får den inferior del af kapslen til at forskyde sig. Hvis den inferior forskydning er for stor, kan det kræve operation at stabilisere den.

Baseret på klassifikationen af skulderinstabilitet samt flere andre faktorer kan der udvikles et ikke-operativt genoptræningsprogram.

7 Nøglefaktorer – et genoptræningsprogram for en ustabil skulder

1. PATHOLOGIENS BEGYNDELSE
Den første faktor, der skal tages i betragtning, er at vide, om skulderinstabiliteten skyldes en traumatisk hændelse, eller om den er kronisk med tilbagevendende instabilitet. Målene og genoptræningsprogrammet kan variere meget afhængigt af skadens indtræden og mekanisme. Efter en traumatisk dislokation eller subluksation præsenterer patienten sig typisk med betydelige blødtvævstraumer, smerter og ængstelse. Patienten fremskyndes på baggrund af patientens symptomer med vægt på tidlig kontrolleret bevægelsesomfang (ROM), reduktion af muskelspasmer og -beskyttelse og lindring af symptomer.

Omvendt har en patient, der præsenterer sig med atraumatisk ustabilitet, ofte en historie med gentagne skader og symptomatiske klager. Ofte er der ikke tale om en enkelt instabilitetsepisode, men om en følelse af slaphed i skulderen eller manglende evne til at udføre opgaver. Rehabilitering for denne patient fokuserer på tidlig proprioceptionstræning, dynamiske stabiliseringsøvelser, neuromuskulær kontrol, scapulære muskeløvelser og muskelstyrkelse for at forbedre den dynamiske stabilitet på grund af de unikke karakteristika ved overdreven kapsellaksitet.

2. GRAD AF INSTABILITET
Der findes forskellige grader af instabilitet, såsom subtil subluxation eller grov instabilitet. Disse grader af ustabilitet skal vurderes af en dygtig undersøger for først at bestemme graden af translation mellem humerushovedet og glenoidea. For det andet for at vurdere slutfornemmelsen for hver enkelt påført retningsbestemt belastning. For det tredje at forsøge at reproducere patientens symptomer og/eller ængstelse. Med en korrekt vurdering kan skulderen muligvis klassificeres med en specifik type og grad af skulderinstabilitet.

Subluksation henviser til fuldstændig adskillelse af ledfladerne med spontan reduktion. Dislokation er en fuldstændig adskillelse af ledfladerne og kræver en ydre kraft for at flytte leddet, hvilket resulterer i kapselvævsskade. Graden af vævstrauma kan være stor og med en subluxation eller dislokation. Hvis der opstår en dislokation, er den i de fleste tilfælde forbundet med en Bankart-læsion. Det er her, at skulderens forreste kapsel løsriver sig fra glenoidranden. Progressionshastigheden for et genoptræningsprogram vil variere afhængigt af graden af ustabilitet og symptomets vedholdenhed

3. HURTIGT AF DISLUKATION
En førstegangs traumatisk dislokation behandles ofte konservativt med fysioterapi og immobilisering i en slynge med tidlig kontrolleret passiv bevægelsesfrihed. Traditionelt har immobilisering fundet sted med skulderen i en slynge ved siden af personen. En undersøgelse offentliggjort i 2001 af Itoi i Journal of Bone and Joint surgery tyder på, at det forreste kapselvæv var bedre tilnærmet i den eksternt roterede position. Resultaterne i undersøgelsen viste, at der var en øget recidiverende instabilitetsrate hos dem, der var immobiliseret i den traditionelle i slyngestilling ved siden af, sammenlignet med dem, der var immobiliseret i ekstern rotation.

Incidensen af recidiverende dislokation varierer fra 17 %-96 % med et gennemsnit på 67 % i patientpopulationer mellem 21-30 års alderen. Derfor bør rehabiliteringsprogrammet hos unge atleter skride forsigtigt frem. Hovelius et al. viste, at hyppigheden af tilbagevendende dislokationer er baseret på patientens alder og ikke påvirkes af længden af immobilisering efter skaden. Personer i alderen 19-29 år har størst sandsynlighed for at opleve flere episoder af ustabilitet. Hovelius et al. bemærkede, at patienter i 20’erne havde en gentagelsesfrekvens på 60 %, mens patienter i 30-40’erne havde en gentagelsesfrekvens på mindre end 20 %. Hos unge er recidivraten så høj som 92 % og 100 % med en åben fyses.

Chroniske subluksationer, som ses i den atraumatiske kategori, kan behandles mere aggressivt på grund af den manglende akutte vævsskade og mindre muskulær beskyttelse og inflammation. Der skal altid udvises forsigtighed med overdreven strækning af den involverede ledkapsel.

4. INSTABILITETENS RETNING
De tre mest almindelige former for instabilitet er anterior, posterior eller multi-direktionel. Anterior instabilitet er den mest almindelige traumatiske type af instabilitet, der ses i den almindelige ortopædiske befolkning, og udgør 95 % af alle traumatiske skulderinstabiliteter. Efter en traumatisk hændelse, hvor humerushovedet tvinges i ekstrem abduktion og ekstern rotation, kan det glenolabrale kompleks og kapslen løsne sig fra glenoidranden, hvilket resulterer i anterior instabilitet. Denne type af løsrivelse kaldes en Bankart-læsion. Tegningen til venstre illustrerer en Bankart-læsion. Pilen angiver den afulserede kapsel fra glenoidea.

Posterior instabilitet forekommer mindre hyppigt og udgør kun 5 % af traumatiske skulderdislokationer. Denne type instabilitet ses ofte efter en traumatisk hændelse med en udstrakt hånd eller fra en skubbemekanisme. Patienter med betydelig atruamatisk slaphed kan imidlertid klage over posterior instabilitet, især ved skulderelevation.

Multi-directional instabilitet (MDI) kan identificeres som skulderinstabilitet i mere end ét bevægelsesplan, der er atraumatisk. Patienter med MDI har medfødt prædisponering og udviser ligamentøs slaphed på grund af overdreven kollagenelasticitet i kapslen. Denne patient vil normalt vise mere end 8-10 mm under sulcusmanøvren, hvilket tyder på medfødt slaphed (se billede).
På grund af den atraumatiske mekanisme og mangel på vævsskade er ROM ofte normal til overdreven med utilstrækkelige statiske stabilisatorer. Rehabiliteringsfokus for personer med MDI er på progressivt at maksimere den dynamiske stabilitet ved at opnå balance i RTC, scapulær positionering, proprioception og forbedre den neuromuskulære kontrol i flere bevægelsesplaner.

5. KONKOMPLITERENDE PATHOLOGIER
Forstyrrelser af det forreste kapsulolabrale kompleks forekommer under en traumatisk skade, der resulterer i en forreste Bankart-læsion. Ofte opstår der en knoglelæsion som f.eks. en Hill Sach-læsion, der skyldes kompressionspåvirkning af det posterolaterale aspekt af humerushovedet, når det flyttes tilbage i glenoidea. Lejlighedsvis kan der forekomme en knogleprøve hos personer, der har været udsat for en skulderdislokation, samt patologi i RTC. Andre almindelige skader involverer den øverste labrum (SLAP-læsion). Disse samtidige læsioner kan i væsentlig grad forsinke genoptræningsprogrammet og tilbagevenden til funktionen.

6. NEUROMUSKULÆR KONTROL
Neuromuskulær kontrol defineres som det efferente eller motoriske output som reaktion på et afferent eller sensorisk input. Det afferente input er evnen til at registrere det glenohumerale leddets position og bevægelse i rummet med deraf følgende efferent respons fra de dynamiske stabilisatorer til at hjælpe med at stabilisere humerushovedet. En skade, der resulterer i utilstrækkelig neuromuskulær kontrol, kan have skadelige virkninger for patienten. Som følge heraf kan humerushovedet ofte ikke centrere sig selv i glenoidea og dermed kompromittere de omkringliggende statiske stabilisatorer. Lephart et al. sammenlignede evnen til at registrere passiv bevægelse og evnen til at reproducere ledpositioner hos patienter med normale, ustabile og kirurgisk reparerede skuldre. Forfatteren rapporterer et signifikant fald i proprioception og kinæstesi i ustabile skuldre.

Proprioception er den ubevidste opfattelse af bevægelse og rumlig orientering, der stammer fra stimuli inden for kropssystemet, som detekteres af nervesystemet. Patienter med ustabil skulder har brug for neuromuskulær kontrol og proprioceptiv træning for at reducere yderligere skader og hjælpe til fuld genoprettelse af funktionen.

7. AKTIVITETSNIVEAU
Den sidste faktor, der skal tages i betragtning i den ikke-operative genoptræning af en ustabil skulder, er patientens armdominans og det ønskede aktivitetsniveau. Hvis patienten ofte udfører aktiviteter/sport over hovedet, f.eks. tennis eller volleyball, bør rehabiliteringsprogrammet omfatte sportsspecifikke dynamiske stabiliseringsøvelser, plyometri og neuromuskulære kontroløvelser i overhovedstilling, når fuld, smertefri ROM og tilstrækkelige kriterier er opfyldt. Succesraten for patienter, der vender tilbage til en sport over hovedet efter en dislokation af deres dominerende skulder, er lav med ikke-operativ behandling. Recidivprocenterne for instabiliteter i skulderen varierer afhængigt af alder, aktivitetsniveau og armdominans.

I SAMMENFATNING

Det glenohumerale led er et mindre stabilt led, der er afhængig af interaktionen mellem både de dynamiske (muskulære) og statiske stabilisatorer (ligamenter/kapsel) for at opretholde kongruens i leddet og opretholde stabiliteten. Patienterne kan inddeles i to typer af skulderinstabilitet – traumatisk (TUBS) og atraumatisk (AMBRI). Rehabiliteringen vil variere afhængigt af den tilstedeværende stabilitetstype og de 7 diskuterede nøgleprincipper. Forstyrrelser i samspillet mellem stabilisatorerne eller dårlig udvikling af en af disse faktorer kan resultere i ustabilitet, smerte og funktionstab.

Vi bliver ofte spurgt, hvordan vi opretholder et højt niveau af opmærksomhed på disse faktorer på tværs af alle vores klinikker. Vi samles ofte med alle vores læger i fysioterapi for bedre at integrere undersøgelsen og de 7 nøglefaktorer i behandlingen af den ustabile skulder. Vi ser frem til at samarbejde med dig om at hjælpe dine patienter med at opnå livsændrende resultater. Send venligst en e-mail til [email protected] med eventuelle spørgsmål eller ring til os på et af vores 6 lokationer i Magic Valley.