Behandling af forhøjet blodtryk hos afroamerikanere og latinamerikanere: Effekten af JNC VI på byernes ordinationspraksis
Diskussion
Procenten af afroamerikanere og latinamerikanere med hypertension i denne kohorte, henholdsvis 47 % og 29 %, svarer til resultaterne af den seneste tredje analyse af National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III). Nationale anbefalinger tyder på, at diuretika er midlerne af første valg ved behandling af denne hypertension. For afroamerikanere, som er en særlig etnisk gruppe med hensyn til kardiovaskulær risiko, kan CCB’er tilføjes til diuretika som supplerende behandling. JNC VI har ingen specifikke anbefalinger for latinamerikanere.
Anbefalingen fra JNC VI og andre er brugen af diuretika i den indledende behandling af ukompliceret hypertension. I denne MEC var 43 % af afroamerikanerne i diuretisk monoterapi, mens yderligere 20 % var i kombinationsbehandling med et diuretikum. Blandt latinamerikanerne var 27 % i monoterapi med diuretika og 12 % i kombinationsbehandling, der omfattede et diuretikum. Selv om diuretika er effektive hos både afroamerikanere og kaukasiere, kan diuretika, især lavdosis thiazider, være særligt nyttige som terapi hos førstnævnte på grund af deres øgede saltfølsomhed og lave reninaktivitet. Selv om disse lægemidler øger kolesterol- og glukoseniveauerne på kort sigt, synes patienter, der tager thiaziddiuretika, ikke at være i større risiko for udvikling af diabetes.
I denne kohorte blev afroamerikanere oftest behandlet med diuretika, CCB’er og ACE-hæmmere. ACE-hæmmere synes at være et effektivt supplement til diuretikabehandling hos afroamerikanere både på grund af den øgede blodtrykssænkning ved denne kombination og på grund af den nedsatte produktion af angiotensin II. Det ser ud til, at ACE-hæmmerne også kan have en gavnlig virkning på udviklingen af hypertensiv nyresygdom, især sammenlignet med nogle af de kortere virkende CCB’er. I betragtning af den uforholdsmæssigt høje forekomst af nyresvigt blandt afroamerikanere og hypertensionens betydning for ætiologien af denne nyresygdom synes regimet med en kombination af ACE-hæmmer og diuretikum at være hensigtsmæssigt.
I andre kliniske situationer, såsom kronisk hjertesvigt, er ACE-hæmmere måske ikke den bedste medicin til afroamerikanere. Et nyligt rapporteret forsøg beskrev manglende effekt af enalapril hos afroamerikanere med venstre ventrikeldysfunktion sammenlignet med tilsvarende hvide, når slutpunktet død eller hospitalsindlæggelse for kongestiv hjertesvigt blev anvendt. For disse patienter er en ikke-selektiv b-blokker med a-adrenerge antagonismeaktivitet, såsom carvedilol eller labetalol, blevet foreslået som mulig behandling.
De hypertensive blandt latinamerikanerne blev primært behandlet med ACE-hæmmere og CCB’er. Valget af ACE-hæmmere i denne etniske gruppe understøttes af flere nylige forsøgsresultater, som er blevet offentliggjort eller præsenteret siden offentliggørelsen af JNC VI. Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) viste fordelene ved ACE-hæmmere med hensyn til at reducere morbiditet og mortalitet som følge af kardiovaskulær sygdom blandt diabetikere. De svenske investigatorer i Swedish Trial in Old Patients with Hypertension-2 (STOP-2) viste, at ACE-hæmmere lignede konventionel behandling og CCB’er med hensyn til reduktion af kongestivt hjertesvigt og MI’er hos ældre.
Monoterapi med ACE-hæmmere anbefales som terapi i forbindelse med specifikke komorbiditeter såsom diabetes mellitus type 1 og hos post-MI-patienter, som oplever systolisk dysfunktion. Det er interessant, at blandt de personer, der var i monoterapi i den gruppe, der undersøges her, var næsten halvdelen af de latinamerikanske personer (en befolkningsgruppe med en høj diabetesbyrde) i behandling med ACE-hæmmere. Samlet set giver behandling med et enkelt middel dog sandsynligvis ikke mulighed for at opnå lavere målblodtryk med færrest mulige bivirkninger.
Alpha-blokkere er effektive til at reducere den perifere vaskulære modstand og dermed mindske hypertension. De synes at have deres største virkning i tilstedeværelse af et diuretikum. De er også indiceret til ikke-invasiv behandling af symptomerne på benign prostatahypertrofi, hvilket kan synes at gøre dem til et attraktivt valg som førstevalg af antihypertensiv medicin i en udvalgt undergruppe af mandlige patienter. Selv om de anvendes relativt hyppigt i denne kohorte, kræver de nylige resultater af Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT) en revurdering af brugen af disse midler hos hypertensive patienter. De foreløbige resultater har ført til fjernelse af forsøgspatienter fra a-blockerbehandlingsarmen på grund af en stigning i kongestivt hjertesvigt, slagtilfælde og koronar revaskularisering.
Et andet resultat i denne population af personer under 60 år var den relative mangel på behandling for dem, der selv beskrives som hypertensive. Kun 61 % af de hypertensive afroamerikanere var i øjeblikket i behandling, mens 19 % havde været i behandling og var stoppet. Tyve procent af de personer, der identificerede sig selv som hypertensive, har tilsyneladende aldrig været i medicinsk behandling. I betragtning af den øgede sværhedsgrad af hypertensiv sygdom blandt afroamerikanere og den højere forekomst af slagtilfælde, nyresygdomme og hjertesygdomme i denne befolkningsgruppe ( tabel II ), synes denne store gruppe af ubehandlede personer (39 % af de hypertensive) at være i risiko for øget langtidssygdom og dødelighed.
Latinamerikanerne i kohorten, selv om de generelt anses for at have et lavere blodtryk som gruppe, var ikke i behandling for deres hypertension i næsten 50 % af tilfældene. Dette placerer denne gruppe med dens lave kardiovaskulære sygdomsbyrde i højere risiko for skader på målorganer.
I betragtning af graden af kardiovaskulær risiko forbundet med hypertension og den dokumenterede stigning i pludselig død, især blandt afroamerikanere, bør en anden vægt hos plejepersonalet være at eliminere eventuelle yderligere kardiovaskulære risikofaktorer. Men uanset hvilke individuelle lægemidler der anvendes til behandling af hypertension i disse befolkningsgrupper, var brugen af antihyperlipidæmiske lægemidler for både afroamerikanere og latinamerikanere 19 % hos mænd og 6 % hos kvinder. Som det tidligere er blevet rapporteret, har begge populationer i denne kohorte relativt høje kropsmasseindeks, hvilket typisk er forbundet med unormale lipidprofiler, hvilket gør brugen af antilipidmidler hensigtsmæssig i forebyggelsen af hjerte-kar-sygdomme.
En potentiel begrænsning i denne gennemgang omfatter brugen af en selvrapporteret kohorte af hypertensive patienter. For størstedelen af dem, der beskrev sig selv som normotensive, tog ikke medicin mod hypertension (97 %). Desuden omfattede denne gennemgang kun personer under 60 år for at fokusere på de personer, hvis sygdomsproces mest sandsynligt afspejlede primær hypertension. En anden begrænsning er, at gennemgangen omfatter nogle personer, som havde sekundære spørgeskemadata, der blev indhentet umiddelbart før og samtidig med udgivelsen af JNC VI i 1997. Det skal dog bemærkes, at anbefalingerne fra JNC V var ens med hensyn til den indledende brug af diuretika og b-blokkere som foreslået indledende behandling, hvilket står i modsætning til vores resultater. Endelig kunne vi på grund af det relativt lille antal undersøgte personer ikke undersøge forholdet mellem tilstedeværelsen af diabetes, tidligere slagtilfælde eller MI og rapporteret antihypertensiv behandling.
Den antihypertensionsmedicin, der anvendes af personerne i denne kohorte, svarer ikke nøje til de offentliggjorte nationale retningslinjer. Nogle af de terapeutiske ændringer (f.eks. brugen af ACE-hæmmere), der er set i denne gruppe, er i overensstemmelse med oplysninger, der er offentliggjort efter JNC VI-retningslinjerne. Mere bemærkelsesværdigt er dog det høje antal selvrapporterede hypertensive personer i begge bypopulationer, som ikke er i behandling i øjeblikket.