Behandling af odontogene infektioner i konsultationer i primærsektoren: antibiotika?

Indledning

Mundhulen er det første segment af fordøjelseskanalen og kommunikerer direkte med det ydre, så det er ikke et aseptisk hulrum. Den er dækket af slimhinde og indeholder spytkirtler og tænder. Den har en varieret kommensalflora – mikrobiotisk eller oral mikrobiom – aerob og anaerob i ligevægt med værten. Dette komplekse økosystem, der er unikt for hvert enkelt individ, består af mere end 50 milliarder bakterier af over 700 arter med ca. 200 dominerende arter, hvoraf 53 % endnu ikke er blevet navngivet, og 35 % endnu ikke er blevet dyrket in vitro. Den rummer også virus, svampe og parasitter.

Som i resten af naturen findes kun en meget lille del af bakterierne i det orale mikrobiom i planktonisk eller frit flydende form. De fleste findes som en biofilm eller biofilm. Denne film består af en ekstracellulær polymermatrix, der produceres af bakterierne selv, og som danner en struktur, hvor de forskellige mikroorganismer forbliver samlet og klæber til permanente substrater eller overflader.

Mundhulen tilbyder de ideelle betingelser for denne rigelige mundflora til at generere biofilm. På den ene side letter bakterieformeringen med gunstige temperatur- og fugtighedsforhold og næringstilførsel fra spyt og gingival creviculær væske, der stammer fra det frie gingivale epitel, og på den anden side giver den en stor tandoverflade at klamre sig til. Spyt indeholder et stort antal antibakterielle, antivirale og svampebekæmpende stoffer, der modulerer floraen, hjælper med at opretholde en afbalanceret mikrobiota og bidrager til sårheling. Den har også andre funktioner, såsom at lette tygning, synkning og tale, og enzymer til at igangsætte fordøjelsen af næringsstoffer.

De fleste bakterier i den orale mikrobiota har et symbiotisk forhold til værten. Selv om nogle med cariogene eller parodontogene potentiale, som normalt erhverves gennem intim kontakt, kan påvises hos raske personer, er deres “belastning” meget lav i en sund mund. En stigning i andelen af kariogene eller parodontogene bakterier (dysbiose) er nødvendig for, at der kan opstå sygdom. Det er blevet foreslået, at dette kræver en ændring i individets fysiologiske forhold (alder, hormonelle ændringer i puberteten, graviditet osv.) eller lokale ændringer i spytets egenskaber (som følge af kirteldysfunktion, dårlig mundhygiejne, rygning osv.). Alle disse ændringer ændrer balancen mellem floraen og værten, ændrer bakteriernes konkurrenceevne i biofilmen og udvælger de arter, der er bedst tilpasset det nye miljø1 . I de fleste tilfælde er det sunde individ i stand til at tilpasse sig ændringer i floraen uden sygdom.

Forstyrrelsen af denne skrøbelige balance fører til dannelsen af ekstremt hyppige odontogene infektionspatologier, såsom caries, gingivitis eller parodontitis.

Odontogene infektioner

Dette er infektioner, der påvirker de strukturer, der danner tanden og parodontet. De er kendetegnet ved deres polymikrobielle karakter. Brugen af kultur som diagnostisk metode gjorde det vanskeligt at henføre en specifik ætiologi til en eller flere mikroorganismer. Anvendelsen af immunologiske og molekylære diagnostiske teknikker til identifikation af mikroorganismer, uafhængigt af kultur (PCR, immunoassay, DNA osv.), har siden 1990’erne gjort det muligt at opnå en bedre forståelse af mundhulens flora, arternes sammenhæng i dannelsen af biofilm og forholdet mellem nogle subgingivale bakterier og parodontitis. Det er blevet påvist, at der er en højere mikrobiologisk tæthed i den syge mundhule end i den raske mundhule, og hvis den fjernes, betyder det, at sygdommen går tilbage eller ophører.

Karies og pulpitis

Karies er ødelæggelse af tandemaljen som følge af forsuring forårsaget af fermentering af kulhydrater i kosten. Forekomsten er meget høj, op til 90 % hos voksne. Den er i begyndelsen asymptomatisk, indtil den når dybt tandvæv – pulpitis – og forårsager intense smerter ved tandbørstning, ved termiske ændringer eller ved sukker i kosten.

Pericoronaritis

Infektion af slimhinden, der dækker kronen på den delvist udbrudte tand. Den er almindelig ved udbruddet af den nederste tredje kindtand, omkring 20-30 års alderen.

Gingivitis

Inflammation af tandkødet på grund af ophobning af tandplak. Den er begrænset til tandkødet uden at påvirke den bærende struktur i tanden. Det giver blødning ved tandbørstning. Det er en hyppig proces hos voksne (50 %), men den er reversibel.

Periodontitis

Progression af tandkødsbetændelse (fig. 1), der påvirker tandens støttestrukturer. Den er i begyndelsen asymptomatisk, men udviklingen fører til ødelæggelse af de strukturer, der støtter tanden, tab af knogle i overkæben og til sidst til tandtab. Den rammer 30 % af alle voksne2.

• –

  Kronisk eller voksen. På grund af dens udvikling over tid og ikke fordi den er umulig at helbrede. Det går langsomt fremad. Den forekommer hos raske mennesker, selv om risikofaktorer som dårlig mundhygiejne, stress, rygning osv.

• –

  Aggressiv, hurtigt fremadskridende. Optræder normalt hos unge, raske voksne. Familiær aggregation er beskrevet

• –

  Som en manifestation af systemiske sygdomme.

Periodontale abscesser

Purulent infektion i parodontalt væv. De kan være forårsaget af pulpanekrose, parodontale infektioner, pericoronaritis, traumer eller kirurgi. De er en hyppig årsag til akutte konsultationer. Afhængigt af deres oprindelse klassificeres de som2:

• –

  Gingival absces (fig. 3): smertefuld, lokaliseret i den marginale og interdentale gingiva, generelt forbundet med påvirkning af fremmedlegemer.

  

  Figur 3.

  Gingival abscess.

  (0,04MB).

• –

  Periapikal eller dentoaveolær abscess: rammer vævene omkring tandroden efter pulpainvolvering forårsaget af karies. Den kan have et purulent eksudat. Den er kendetegnet ved intens, konstant smerte og smertefuld percussion af den berørte tand. Karakteristisk er fornemmelsen af en “lang tand” (patienten henviser til, at tanden er vokset).

• –

  Periodontal absces: når man når den gingivale væg i en dyb parodontallomme. Kan have et akut eller kronisk forløb. Den kan være asymptomatisk, hvis den dræner spontant.

• –

  Perikoronal absces: på slimhinden, der dækker en delvist udsprunget tand.

Odontogen cellulitis

Afektion af de cervicofaciale rum ved udvidelse af en odontogen absces, med generel utilpashed og feber. Den kliniske præsentation afhænger af de berørte områder og indebærer henvisning til hospitalsbehandling.

Forebyggelse af odontogene infektioner

Oral sundhed er afgørende for den generelle sundhed og livskvalitet4. De fleste odontogene infektioner kan i vid udstrækning forebygges med god mundhygiejne og ved at tage hensyn til andre faktorer, der er anført nedenfor.

Tandhygiejne

Dårlig hygiejne er den primære risikofaktor for tandsygdomme. Vi kan kontrollere udviklingen af biofilm ved hjælp af mekaniske procedurer som tandbørstning og kemiske procedurer som mundskylning.

Daglig tandbørstning fjerner 50 % af plakken korrekt. Når det kombineres med tandtråd, reduceres plak med op til 70 %. Interproximale børster og skylleapparater supplerer og forbedrer rengøringen, da de interdentale områder udgør 40 % af tandoverfladen. Alle disse daglige rutiner har til formål at reducere bakteriebelastningen og forhindre, at den udvikler sig til forkalket tandplak, også kendt som tandsten5.

Præventive behandlinger, der udføres af fagfolk, formår at fjerne mere plak og tandsten. Der er mindre dokumentation for anvendelse af fluoridlak eller fluoridgeler til forebyggelse af karies hos voksne end hos børn og unge. Anvendelse af tandforseglingsprodukter har vist sig at forebygge caries hos op til 80 % af børn og unge.

Kemisk plakkontrol ved hjælp af fluorider er den foranstaltning, der har den største evidens for at forebygge både debut og progression af caries.6

Chlorhexidin i lave koncentrationer er indiceret til patienter med parodontitis eller periimplantitis.

Tobak

Rygning er den næststørste risikofaktor for parodontal sygdom. Nikotin fremmer dannelsen af biofilm og den efterfølgende udvikling af parodontal sygdom. Det er forbundet med mindre blødning af tandkødet på grund af nikotinens vasokonstriktive virkning, hvilket vanskeliggør en tidlig diagnose7.

Diæt

Vi skal fremme en kost, der undgår kariogene stoffer (sukker) og interdentale aflejringer, der er begunstiget af bløde diæter8.

Stoffer som xylitol, en naturlig sukkeralkohol, der indgives i form af sirup eller tyggegummi, har vist betydelig klinisk effektivitet i forebyggelse af caries som følge af en reduktion af biofilmens bakterielle adhæsionsmekanismer8.

Medikamenter

Medikamenter, der medfører et fald i mængden og kvaliteten af spyt, samt lægemidler, der ændrer tandkødsslimhinden (kortikosteroider og NSAID’er, visse antihypertensiva, antiepileptika, immunosuppressiva, orale præventionsmidler osv.), bør tages i betragtning.), hvilket vanskeliggør hygiejne og fremmer parodontose.

Biphosphonater9,10 og trombocythæmmende lægemidler kan udløse alvorlige bivirkninger efter ekstraktioner eller invasive tandteknikker.

Tandfejlstillinger

Både naturlige tænder og protesetænder. De forhindrer ordentlig hygiejne.

Bruxisme

Fremmer fremskyndet slid af tandemaljen, hvilket svækker tanden. Der er ikke fundet nogen sammenhæng med parodontitis eller med overlevelsen af osseoinintegrerede implantater.11

Graviditet

De fysiologiske og hormonelle ændringer, der sker under graviditet, bidrager til gingivitis og parodontitis. Der er ændringer i spytets sammensætning, og der kan forekomme xerostomi. Gingivitis er hyppigere i andet og tredje trimester, men forsvinder efter fødslen12. I forbindelse med tandkødsbetændelse kan der opstå en hurtigt voksende godartet svulst, som også forsvinder efter fødslen. Hyperemesis gravidarum udsætter tandemaljen for yderligere erosion. Hyppigere indtag bør følges op af ordentlig mundhygiejne.

Systemiske sygdomme

Der er tegn på en sammenhæng mellem visse systemiske sygdomme og parodontitis, og parodontitis betragtes som en manifestation af visse systemiske patologier, herunder leukæmier og Downs syndrom.

Kroniske sygdomme

Der er visse tegn på en sammenhæng mellem odontogene infektioner og visse kroniske sygdomme3: immunbaserede sygdomme, fødevareallergier, Alzheimers sygdom, metabolisk syndrom, åreforkalkning og visse kardiovaskulære sygdomme. Der synes at være enighed om, at der ikke er nogen særlig form for parodontitis hos patienter med type 1-diabetes mellitus (DM1), men at DM1 virker som en modificerende faktor for parodontal sygdom, især når den er kombineret med dårlig metabolisk kontrol. Udviklingen og komplikationerne ved implantater i velkontrolleret DM1 ligner dem hos raske personer.

Familiært og genetisk grundlag

Der anses for at være tilstrækkeligt videnskabeligt grundlag for tilstedeværelsen af genetiske faktorer og forekomsten af aggressiv parodontitis, men ikke for kronisk parodontitis.

Behandling af odontogene infektioner

Vi har set, at der i dag er behov for en ny tilgang til behandling af odontogene infektioner med en overvægt af fysiske eller kemiske foranstaltninger, der forhindrer dannelsen, reducerer eller fjerner dental biofilm eller plak fra både naturlige tænder og implantater, ud over den nuværende behandling med antibiotika.

Mundskyllevand

De er indiceret til gingivitis og periodontitis i en kort periode13. Klorhexidin-mundskyllevand er det første valg (de har den bedste dokumentation, og der er ikke fundet nogen forskelle i effektivitet med hensyn til de forskellige koncentrationer, der markedsføres), og mundskyllevand med æteriske olier er det alternative valg. De fluoridholdige produkter er indiceret til at forebygge caries og undgå udvikling af caries.

Systemiske antibiotika

De er den tredje årsag til antibiotikaforbrug i Spanien og tegner sig for 10 % af antibiotikaordinationerne14.

På nuværende tidspunkt er deres anvendelse som supplerende behandling til tandbehandling kun indiceret, når risikoen for regional, fjern eller systemisk mikrobiologisk spredning er betydelig (cellulitis/flemon, regional lymfadenopati, diffus inflammation, der påvirker den generelle tilstand og feber) og hos immunsvækkede patienter15.

Der findes ingen faste etablerede kriterier for, hvilket antimikrobielt middel der skal anvendes, og anbefalingerne kommer fra ekspertkonsensus16,17. Valget af antimikrobielle stoffer bør tage sigte på at genoprette den økologiske balance i mundhulen og minimere fremkomsten af resistente stammer. I øjeblikket er det foretrukne antibiotikum i vores omgivelser amoxicillin.

• –

  Det bør aldrig være den eneste behandling og er ikke effektivt til behandling af tandlægesmerter.

• –

  Beslutningen bør ikke være, hvilket antibiotikum der skal anvendes, men om antibioterapi er hensigtsmæssig (tabel 1 og 2).

  Tabel 1.

  Behandling af odontogene infektioner, der ikke kræver antibioterapi

  Infektion	Behandling	Behandling ved tandlæge
  Caries	God hygiejne med korrekt tandbørstning	Topisk fluorid hos patienter med nedsat spytproduktion
  	Fluorider (til forebyggelse og for at undgå progression): – I tandpasta – Mundskylning en gang dagligt	Konservativ tandpleje: – Fyldning
  	Mindske indtag af simple sukkerarter
  Pulpitis	Analgesi	Endodonti eller, hvis det er nødvendigt, ekstraktion af tanden
  Gingivitis	God hygiejne med korrekt tandbørstning og tandtråd	Dyb hygiejne hos specialist for at fjerne forkalkede bakterieplak i tandkødet
  	Analgesi
  	Rensning med Klorhexidin mundskyl hvis smerter forhindrer grundig hygiejne
  Kronisk eller voksen parodontitis25	God hygiejne med korrekt tandbørstning og tandtråd	Fjernelse af forkalkede bakterielle plakater og rodplaning for at fjerne sub- og supragingivale aflejringer	Sub- og supragingivale aflejringer	Smoothing af tandroden for at fjerne sub- og supragingivale aflejringer
  	Analgesi
  	Skylning med klorhexidin-mundskyl, hvis smerter forhindrer grundig hygiejne
  Peri-implantat mucositis26	Tandhygiejne	Fjernelse af forkalkede bakterielle plak og implantat rodplaning for at fjerne sub- og supragingivale aflejringer
  	Analgesi
  	Antiseptiske skyllevand og irrigatorer
  Periimplantitis2	Tandhygiejne med støtte af hjælpemidler (irrigatorer, interdentalbørster osv.)	Tandhygiejne
  	Periimplantitis2	Tandhygiejne med støtte af hjælpemidler (irrigatorer, interdentalbørster osv.)	Tandhygiejne med støtte af hjælpemidler (irrigatorer, interdentalbørster osv.), interdentale børster osv.) og klorhexidin-mundskyllevand	Fjernelse af forkalkede bakterielle plakater og udglatning af implantatroden for at fjerne sub- og supragingivale aflejringer
  Analgesi

  Vær altid opmærksom på tidlig påvisning af symptomer og tegn på lokal, regional eller systemisk spredning.

  Tabel 2.

  Odontogene infektioner, der kræver antibiotikabehandling

  Infektion	Antibioterapi	Tandbehandling
  Periodontal abscess27	Indikeret ikke:	Risikoen for bakteriæmi reduceres ved aspiration af indholdet før debridement og drænage
  	– Ved lokaliseret
  	– Ved ukompliceret
  	Ind:
  	– Ved feber og/eller intraoral hævelse
  	– Hos immunsvækkede patienter
  	– Antibiotika er førstevalg:
  	Amoxicillin 500 mg/8 timer/5 dage
  	eller
  	Metronidazol 250 mg/8 timer/5 dage
  Pericoronaritis	Antibiotikum af førstevalg:	Bortskaffelse og, om nødvendigt, fjernelse af tand
  	Amoxicillin 500 mg/8 h/5 dage
  Aggressiv parodontitis28	Amoxicillin 500 mg/8 h/8 dage	Fjernelse af forkalkede bakterielle plak og rodplaning for at fjerne sub- og supragingivale aflejringer	Fjernelse af forkalkede bakterielle plak og rodplaning for at fjerne sub- og supragingivale aflejringer	Fjernelse af forkalkede bakterielle plak og rodplaning for at fjerne sub- og supragingivale aflejringer	sub- og supragingivale aflejringer
  	Associering af metronidazol (250 mg/8 h) med amoxicillin (500 mg/8 h) i 8 dage

  Det andet valg er clindamycin (aktivt mod gram-positive aerobe og anaerobe organismer, men kræver nøje overvågning på grund af dets forbindelse med pseudomembranøs colitis) og clarithromycin (aktivt mod beta-lactamaseproducerende stammer) hos personer, der er allergiske over for beta-lactamer.

• –

  Vi anbefaler kortere regimer18,19, da de har vist sig nyttige ved andre infektioner, som vi behandler i primærsektoren, f.eks. infektioner i luftvejene og urinvejene. Der er ingen dokumentation for, at fortsat antibiotikabehandling, når symptomerne er forsvundet, bidrager til at reducere antibiotikaresistens. Vi bør dog personliggøre behandlingen og forlænge den i tre dage, hvis symptomerne ikke forbedres.

• –

  Når der er terapeutisk fiasko trods antibioterapi, anbefaler vi som første skridt at revurdere diagnosen i stedet for at skifte antibiotika, så man undgår vilkårlig brug af antibiotika og øget bakteriel resistens.

Der er stadig mange aspekter, der skal undersøges: hvad er den optimale dosis, hvad er behandlingens varighed, hvem vil have gavn af antibioterapi, på hvilket tidspunkt af debridering bør antibiotika indgives for at opnå de bedste resultater osv. osv, osv.

Ved apikalt indgreb er dekompression og drænage foretaget af specialisten normalt helbredende med symptomlindring, og hvis det kun er begrænset til tanden, er det ikke nødvendigt med antibioterapi. Exodonti er indiceret, når der ikke er mulighed for konservativ tandbehandling.

Der er begyndt at blive offentliggjort undersøgelser, der viser en vis fordel ved at kombinere systemisk antibioterapi med tandbehandling ved kronisk parodontitis, selv om ingen af dem har reduceret antallet af tabte tænder20.

Tabel 1 og 2 viser anbefalingerne for antibiotikabehandling. Den anbefalede varighed af antimikrobiel behandling er 5 dage eller forlænges i 3 dage, efter at de kliniske tegn er forsvundet.

Slutteligt fremgår kriterierne for henvisning til hospitalet af tabel 3.

Hvem skal vi anbefale antibiotikaprofylakse til?

For at anbefale antibiotikaprofylakse i forbindelse med et tandlægeindgreb bør man tage hensyn til indgrebstypen og patientens karakteristika.

Ukompliceret oral kirurgi har en lav risiko for infektion. Faktorer, der kan øge denne risiko, er følgende: indgrebets længde, hvis der er tale om en invasiv operation, hvis der tidligere har været en infektion, eller hvis der er anbragt et fremmedlegeme. Ikke-invasive procedurer kræver under alle omstændigheder ikke profylakse, mens invasive procedurer afhænger af procedurens type og varighed21 . Hos raske personer anbefales profylakse kun ved manipulation af tandkødsvæv, mundslimhinden eller det periapikale område (tandudtrækning med kirurgi, periapikal kirurgi, knoglekirurgi, implantatkirurgi, knogletransplantation og kirurgi for godartede tumorer).

Profylakse anbefales rutinemæssigt til patienter med høj risiko for infektion som f.eks. patienter med immunsupprimerende tilstande: DM1; gigtlidelser og inflammatoriske gastrointestinale sygdomme; anatomisk eller funktionel aspleni; ukontrolleret nyre- eller leverinsufficiens; immunosuppression på grund af sygdom eller behandling; personer med risiko for endokarditis; og alvorlig underernæring.

Der er uenighed om profylakse i forbindelse med ekstraktion af tredje kindtand og implantater hos den raske person. Profylakse ved ekstraktion af tredje kindtand hos en person uden komorbiditeter mindsker sandsynligheden for infektion med 70 % og sandsynligheden for udvikling af tørre sokler med 38 %, men øger bivirkningerne22 og anbefales derfor ikke hos en rask person. Ved implantater tyder dokumentation for antibiotikaprofylakse på en reduktion af implantatsvigt (selv om graden af kirurgisk traume og patientens anatomiske forhold er vigtigere faktorer for kortvarig implantatsvigt23), men ikke infektion24.

Profylakse for odontogen infektion hos voksne bør udføres med 2 g amoxicillin en time før incisionstidspunktet. I tilfælde af allergi skal den udføres med clindamycin. Profylakse efter interventionen anbefales ikke under alle omstændigheder.

Konklusioner

Det store forbrug af antibiotika, der stammer fra odontogene processer, gør det nødvendigt at gennemføre undersøgelser med tilstrækkelig videnskabelig dokumentation til at protokollere indikation, antibiotikatype og dosering og til at erstatte de nuværende konsenser.

På den anden side bliver konsultationen med din huslæge, der er afledt af disse processer, en god mulighed for at revurdere processen og patienten og beslutte, om antibiotika er nødvendigt.

I alle tilfælde bør vi anbefale god personlig og professionel mundhygiejne.

Finansiering.