Bilateral variation i vertebralarteriens udspring og forløb
Abstract
Det er vigtigt for både den endovaskulære interventionist og den diagnostiske radiolog at forstå de store kar i aortakassen og deres variationer. En forståelse af variationen af arteria vertebralis er fortsat vigtigst i forbindelse med angiografi og kirurgiske procedurer, hvor et ufuldstændigt kendskab til anatomien kan føre til alvorlige konsekvenser. I det foreliggende tilfælde blev der observeret en bilateral variation i vertebralarteriens udspring og forløb. Den venstre vertebralarterie tog sit udspring fra aortabuen og gik ind i foramen transversarium i den fjerde halshvirvel. Den højre vertebralarterie tog sit udspring fra den højre subclavia arterie tæt på dens udspring og gik ind i foramen transversarium i den tredje halshvirvel. Litteraturen om arteriens variationer undersøges, og dens kliniske betydning og ontogenese diskuteres.
1. Indledning
Anatomisk variation defineres som den normale fleksibilitet i topografi og morfologi af kropsstrukturer . Mange eller de fleste variationer er helt benigne; nogle er fejl i forbindelse med embryologisk udviklingstidspunkt eller persistens af normalt oblitererede strukturer.
Forståelse af de store kar i aortakassen og deres variationer er vigtig for både den endovaskulære interventionist og den diagnostiske radiolog. En forståelse af variabiliteten af arteria vertebralis er fortsat vigtigst i forbindelse med angiografi og kirurgiske procedurer, hvor et ufuldstændigt kendskab til anatomien kan føre til alvorlige konsekvenser. Dette er blevet vigtigere i en tid med stents til carotisarterier, stents til vertebralarterier og terapeutiske muligheder for interkranielle indgreb .
Ved angiografiske og anatomiske postmortale undersøgelser er unormale vertebrale arterieudgange tilfældige fund, fordi de i de fleste tilfælde er klinisk asymptomatiske; ikke desto mindre er disse abnormiteter af diagnostisk betydning enten forud for vaskulær kirurgi i halsregionen eller i tilfælde af intravaskulær sygdom såsom arteriovenøse misdannelser eller cerebrale aneurismer, trombose, okklusion, arteriel dissektion og potentielt åreforkalkning .
Arteria vertebralis udspringer af det overlegne aspekt af arteria subclavia, passerer gennem foramina i alle cervikale tværprocesser undtagen den syvende, buer medialt bag den laterale masse af atlas og kommer derefter ind i kraniet via foramen magnum. Ved den nedre pontinafgrænsning slutter den sig til sin kollega og danner arteria basilaris. Undertiden kan den træde ind i knoglen ved femte, fjerde eller syvende cervikale tværgående foramen .
En unormal oprindelse af vertebralarterien kan begunstige cerebrale lidelser på grund af ændringer i den cerebrale hæmodynamik og prædisponere patienten for intrakranielle aneurismer .
2. Materialer og metoder
Under rutinemæssig dissektion af hoved- og halsregionen i dissektionssalen blev der observeret en bilateral variation i vertebralarteriens udspring og forløb hos et voksent kvindelig kadaver, hvis alder var omkring 35 år. Diameteren af de to arterier blev målt ved udspringet og der, hvor de gik ind i foramen transversaria, med en digital målekaliber (i millimeter ). Arteriernes længde blev målt med en tråd og en vernier caliper (i mm).
3. Resultater
Den venstre vertebrale arterie tog udspring direkte fra aortabuen mellem den venstre arteria carotis og den venstre arteria subclavia. Oprindelsen var posterolateral til venstre arteria carotis, lige proximalt og anterior til venstre arteria subclavia (Figur 1). Arterien var snoet, krydsede venstre arteria carotoidus posteriort for at komme og ligge på dens mediale side. Den steg derefter paravertebralt opad og gik ind i foramen transversarium i den fjerde halshvirvel (Figur 1). Herefter fulgte den det normale forløb for at komme ind i kraniehulen gennem foramen magnum.
1: Oprindelse af venstre vertebralarterie, 2: Niveau, hvor venstre vertebralarterie træder ind i foramen transversarium, LVA: Venstre vertebralarterie, AA: Aortabue, BCT: Brachiocephalisk stamme, LCCA: Venstre arteria carotis, LSCA: Venstre arteria subclavia, C4: Fjerde halshvirvel.
Udgangen til højre vertebralarterie var også variabel i samme kadaver. Den tog udspring fra den højre subclavian arterie ved krydset af dens udspring fra den brachiocephale trunk. Den var udvidet ved sit udspring (figur 2). Den passerede bagud for den højre arteria carotis for at komme og ligge medialt. Derefter steg den op for at komme ind i foramen transversarium i den tredje halshvirvel (figur 2).
1: Oprindelse af højre vertebralarterie, 2: Niveau hvor højre vertebralarterie træder ind i foramen transversarium, RVA: Højre vertebralarterie, RSCA: Højre subclavia arterie, BCT: Brachiocephalic trunk, RCCA: Højre arteria carotis, C3: Tredje halshvirvel, C4: Fjerde halshvirvel.
Længden af venstre vertebralarterie fra dens udspring til det sted, hvor den gik ind i foramen transversarium i C-4 var 91,69 mm, mens højre arterie fra dens udspring til foramen transversarium i C-3 var 78,35 mm. Selv om venstre vertebralarterie gik ind i det 4. foramen transversarium og den højre gik ind i det 3., kan den venstre arteries større længde tilskrives dens tortuositet.
Diameteren af venstre vertebralarterie ved udspringet og hvor den gik ind i foramen transversarium var 4.96 mm og 3,93 mm, mens de for højre var henholdsvis 5,62 mm og 3,16 mm.
4. Diskussion
En grundig forståelse af anomale vertebrale arterier er altafgørende, når man udfører både diagnostisk og interventionel angiografi. Kontrastforstærket MRA bliver mere og mere almindelig, og med forbedret opløsning vil identifikation af patologi, herunder ostielle læsioner af de store kar og vertebrale arterier, blive hyppigere.
Fremskridt inden for billeddannelsesteknikker og kirurgi, især rekonstruktive og minimalt invasive procedurer, har nødvendiggjort en mere præcis viden om variabiliteten i det menneskelige legeme.
Maludviklingsanomalier i de vertebrale arterier betragtes generelt som meget sjældne og er til dato blevet beskrevet i enkeltstående rapporter og i små serier af patienter med en enkelt type patologi . Anomale blodkar er almindeligt forekommende. De kan skyldes (i) valg af usædvanlige veje i det primitive vaskulære plexus, (ii) persistens af kar, der normalt er udslettet, (iii) forsvinden af kar, der normalt er bevaret, og (iv) ufuldstændig udvikling og sammensmeltning og absorption af dele, der normalt er adskilte .
De faktorer, der styrer udvælgelsen og differentieringen af de relevante kanaler i plexus og udarbejdelsen af de strukturelle karakteristika af deres vægge, er ikke helt forstået. Som tidligere nævnt ved man, at genetiske faktorer og lokale hæmodynamiske påvirkninger som f.eks. blodets strømningshastighed og -retning og blodtryk begge er involveret i etableringen af det endelige mønster .
Den vertebrale arterie er et vigtigt kar, der opstår som en sekundær udvikling, på hver side af midterplanet, fra en række dorsale rami af dorsale intersegmentale arterier, der hører til halsen. Disse rami gennemgår en længdeforbindelse lige dorsalt ved ribbenene (post costal anastomose). Alle de oprindelige akserne atrofierer derefter med undtagelse af den mest caudale af dem i rækken. Det fremkomne langsgående kar er arteria vertebralis, der sammen med subclavia stammer fra den syvende intersegmentale arterie. Den 7. cervikale intersegmentale fortsætter som venstre subclavia og dermed som den distale del af den højre .
En venstre vertebralarterie af aortaisk oprindelse kan skyldes, at den dorsale deling af den venstre 6. intersegmentale fortsætter som den første del af vertebralarterien i stedet for den venstre 7. intersegmentale arterie , hvilket synes at være årsagen til variationen i vores tilfælde.
Den venstre vertebrale arteries udspring fra aortabuen er blevet dokumenteret af forskellige forfattere med et interval på 3,1 %-8,3 % .
Den højre vertebrale arterie kan udspringe (a) fra den første del af subclavian, tættere end normalt på den brachiocephale (1% af tilfældene) eller på den forreste scalene-muskel, (b) direkte fra aortabuen (3% af tilfældene), (c) fra den højre carotis, når den højre subclavian udspringer fra aorta ud over den venstre subclavian, eller (d) fra den brachiocephale stamme .
I det foreliggende tilfælde udsprang den højre vertebral fra den første del af højre subclavia ved krydset af dens udspring fra den brachiocephale trunk. Hver af de to vertebrale arterier kan træde ind i foramen i den anden til syvende halshvirvel. Når den træder ind i en af de højere vertebrale foramina, kan arterien ligge bag den almindelige carotis.
Vervelarterierne træder ind i det sjette cervikale foramen i 88% af tilfældene, det syvende i 5% og det femte i 7% af tilfældene . I en anden undersøgelse rapporteres det, at arterien går ind i 6., 7., 5. og 4. halshvirvel i henholdsvis 94,9 %, 0,3 %, 3,3 % og 1,6 % af tilfældene . Ifølge Grays anatomi går arterien ind i foramen transversarium i den 6. halshvirvel i 90 % af tilfældene, mens den går ind i foramen transversarium i den 7., 5., 4. og 3. i henholdsvis 2 %, 5 %, 2 % og 1 % af tilfældene .
I en undersøgelse af Bruneau et al, ud af 500 undersøgte vertebrale arterier observerede de et unormalt niveau af indgang i foramen transversarium i 7% af prøverne (35 tilfælde), med et niveau af indgang i henholdsvis C3, C4, C5 eller C7 foramen transversarium i henholdsvis 0,2%, 1,0%, 5,0% og 0,8% af alle prøverne. 17 abnormiteter var højresidede og 18 var venstresidede. 31 ud af 250 patienter havde en unilateral anomali og to havde en bilateral anomali . Det foreliggende tilfælde viser, at der er tale om en bilateral anomali, selv om niveauet for indgangen er forskelligt i højre (C3) og venstre side (C4).
I ca. 60 % af tilfældene er arterierne ulige store. Den venstre vertebralarterie er ofte større i størrelse end den højre, hvilket er tilfældet i vores tilfælde, undtagen ved udspringet .
Uden en grundig forståelse af anomale udspring af de store kar kan angiografi være vanskelig eller umulig. Hvis de vertebrale arterier ikke identificeres i deres normale position, kan dette fund misfortolkes som om, at karrene er medfødt fraværende. Disse oplysninger er vigtige for planlægning af vaskulær eller kardiothorakal kirurgi.
Anomale oprindelser kan føre til ændret hæmodynamik og disponere patienten for intrakraniel aneurisme. Derfor bør man hos patienter med disse anomalier foretage en grundig undersøgelse for samtidig eksisterende aneurismer. Endovaskulær behandling kan udføres, før de viser sig klinisk som subaraknoidalblødninger eller ved masseeffekt, og derved mindske morbiditet og mortalitet .
Kirurgiske procedurer, der ville kræve eksponering af vertebralarterien, omfatter reparation af aneurismer, excisioner af kraniocervikale junctionsmasser, vertebral endarterektomi, vertebralarteriebypass og knogledekompression af vertebralarterien. Også anatomiske variationer i vertebralarterien kan, hvis de overses, føre til katastrofale følgevirkninger ved operationer som f.eks. atlantoaxial transartikulær skruefiksering, anterior cordectomi.
Sluttelig kan et grundigt kendskab til vertebrobasilære variationer med hensyn til individuelle variationer af vertebralarterien forbedre resultatet af kraniebase- og andre hoved- og halsoperationer og hjælpe med fortolkningen af billeddannelse.
Fremskridt inden for teknologien har øget vores viden om forskellige variationer i vores krop, og en bevidsthed om dem kan bidrage til at undgå uønskede komplikationer under forskellige indgreb.