Biopsisted til påvisning af Helicobacter Pylori-infektion hos patienter med mavekræft

Diskussion

Det opdaterede Sydney-system anbefaler biopsiprøver fra antrum, corpus og incisura angularis til optimal vurdering af gastritis og H. pyloristatus. Der har været en vis uenighed om det passende biopsisted til påvisning af H. pylori ved biopsibaserede metoder, såsom dyrkning, histologi eller en hurtig urease test. Undersøgelser, der har evalueret disse diagnostiske metoders ydeevne, har vist, at antrale biopsiprøver havde en fremragende sensitivitet og specificitet (over 90 %) hos patienter med dyspepsi uden ulcus eller mavesår. Antral- eller angularisbiopsi er også blevet rapporteret som værende mere følsom til påvisning af H. pylori sammenlignet med biopsi af corpus. Disse resultater kan imidlertid ikke anvendes på andre sygdomsspekter, f.eks. mavesår, hvor antralbiopsi alene ikke var tilstrækkelig, og corpusbiopsi blev anbefalet som et bedre sted til påvisning af H. pylori.

Resultaterne af vores undersøgelse tyder på, at følsomheden for påvisning af H. pylori hos patienter med mavekræft var meget højere i corpusbiopsiprøverne end i antrumprøverne. I tidligere undersøgelser var H. pylori-infektionsraten vurderet ved hjælp af histologi mindre end i vores resultater. Zhang et al. rapporterede, at H. pylori-infektionsraten i tidlig gastrisk cancer (EGC) var 52,4 %. H. pylori-detektionsraten var højest i corpusbiopsiprøverne sammenlignet med dem fra antrum- og angularisprøverne (henholdsvis 50,7 % mod 35,0 eller 34,6 %). Craanen et al. viste også, at H. pylori blev fundet i 61,3 % af EGC af tarmtypen og i 54,5 % af EGC af den diffuse type. I modsætning hertil rapporterede Enomoto et al., at påvisningsgraden af H. pylori-infektion i de kirurgisk resecerede prøver var meget høj (97 % eller mere). I deres undersøgelse var påvisningsgraden af H. pylori signifikant forskellig afhængig af det undersøgte sted i maven, fra 30 % ved antrum lesser curvature til 100 % ved corpus major curvature. Deres resultater var næsten sammenlignelige med vores, idet de viste, at følsomheden for påvisning af H. pylori var 55 % og 95 % på de respektive steder, hvilket tyder på, at corpusbiopsi bør evalueres for at påvise H. pylori-infektion hos patienter med mavekræft. Vores resultater tyder også på, at tilføjelse af en antral biopsi til corpusbiopsien måske ikke har nogen yderligere fordel. Antralbiopsi kan dog være nødvendig for en passende histologisk vurdering af prækancerøse læsioner, såsom atrofi og intestinal metaplasi.

Chronisk H. pylori-infektion resulterer i slimhindeatrofi og intestinal metaplasi. Diagnosen af aktiv H. pylori-infektion bliver vanskelig hos patienter med kirtelatrofi og intestinal metaplasi, et miljø, hvor H. pylori kan forsvinde. Efterhånden som graden af atrofi skrider frem, synes tilstedeværelsen af aktiv H. pylori-infektion at falde, hvilket sandsynligvis hænger sammen med omdannelsen af slimhinden fra de H. pylori-venlige normale overfladiske epitelceller til intestinal metaplasi, som ikke er gæstfri for H. pylori.Helicobacter pylori-infektion og deraf følgende kronisk gastritis med kirtelatrofi og intestinal metaplasi er almindelig hos patienter med mavekræft. I vores undersøgelse faldt følsomheden i takt med, at sværhedsgraden af atrofi eller intestinal metaplasi steg. Moderat markeret atrofi eller intestinal metaplasi var hyppigere i de falsk negative biopsiprøver, hvor H. pylori ikke blev påvist på trods af infektion. Vores resultater understøtter således tidligere resultater, at den høje prævalens af kirtelatrofi og intestinal metaplasi på antralslimhinden forhindrer en passende evaluering af H. pyloristatus hos patienter med mavekræft.

Vores resultater viser, at corpus lesser curvature-siden har en 80 % sensitivitet til påvisning af H. pylori. Dette resultat er ret lavt sammenlignet med resultatet for corpus greater curvature-siden. Atrofi og intestinal metaplasi begynder fra antrum som følge af kronisk H. pylori-infektion og strækker sig til corpus langs den mindre krumme side. Cassaro et al. rapporterede, at omfattende intestinal metaplasi, langs den mindre krumning (såkaldt Magenstraβe) eller diffus type (der omfatter hele maven), var forbundet med øget risiko for mavekræft. Hos patienter med mavekræft er corpus lesser curvature-siden således ikke et godt biopsisted til påvisning af H. pylori, da corpus lesser curvature-siden er mere modtagelig for intestinal metaplasi end greater curvature-siden. Der bør dog tages biopsi fra corpus lesser curvature-siden for at vurdere omfanget af atrofi og intestinal metaplasi eller for at vurdere forbedringen af de histologiske ændringer efter udryddelse af organismen.

Sammenhængen mellem H. pylori-infektion og udvikling af mavekræft er veletableret.H. pylori-infektion kan spille en vis rolle i den tidlige tilstand af karcinogenese af mavekræft og har tendens til at forsvinde fra slimhinden, med kirtelatrofi og intestinal metaplasi. Hos patienter med mavekræft betyder det forhold, at H. pylori forsvinder fra slimhinden med kirtelatrofi/tarmmetaplasi, ikke, at H. pylori ikke kan påvirke værtens fremtidige karcinogenese. Ifølge denne undersøgelse forsvandt H. pylori fra antrum, men forblev ved overkroppens større krumning, hvor atrofi eller intestinal metaplasi er relativt ualmindeligt. En nyere prospektiv undersøgelse tyder på, at udryddelse af H. pylori signifikant mindskede udviklingen af mavekræft hos H. pylori-bærere uden prækancerøse læsioner (atrofi og/eller intestinal metaplasi).

Sensitiviteten og specificiteten af den hurtige urease-test, der blev udført på UBGC, var 96 % og 100 %. Woo et al. foreslog, at det bedste gastriske sted for opnåelse af en positiv hurtig urease-test er antrum. En nyere undersøgelse viste imidlertid, at H. pylori-detektionsraten var højere ved corpus end ved antrum med en hurtig urease-test, sandsynligvis på grund af den høje prævalens af kirtelatrofi og intestinal metaplasi på sidstnævnte sted hos mavesårspatienter. Det er ikke muligt at sammenligne resultatet af den hurtige ureaseprøve ved UBGC med resultatet ved antrum i vores undersøgelse på grund af den begrænsning, at vi ikke tog en ekstra prøve ved antrum til den hurtige ureaseprøve. Imidlertid tyder den meget høje sensitivitet (96 %) og specificitet (100 %) af den hurtige urease-test ved UBGC samt hyppigere atrofi og intestinal metaplasi ved antral slimhinde på, at en hurtig urease-test på corpus større krumningsside kunne være tilstrækkelig til påvisning af H. pylori hos mavekræftpatienter, hvis det ikke er nødvendigt at vurdere sværhedsgraden af atrofi og intestinal metaplasi.

Der er flere begrænsninger i denne undersøgelse. For det første er det muligt, at vores resultater kun passer til den østasiatiske befolkning, hvis prævalens af prækancerøse læsioner er meget højere end hos vesterlændinge. For det andet omfattede vores data nogle få tilfælde af ung alder (< 40 år, n = 7) eller placeret i cardia (n = 9). Disse usædvanlige typer af mavekræft er sjældne, men det er muligt at have mindre prækancerøse forandringer. For det tredje betragtede vi kun H. pylori positiv, hvis forsøgspersonen viste mindst to positive resultater fra hurtig ureaseprøvning, serologi eller histologi. Disse kriterier kan nedsætte følsomheden for påvisning af H. pylori.

Sammenfattende viser vores undersøgelse, at det er tilstrækkeligt at få biopsiprøven ved overkroppens større krumning til enten en hurtig ureaseprøve eller histologi til påvisning af H. pylori hos patienter med mavekræft. Den høje sensitivitet og specificitet ved påvisning af H. pylori på corpus greater curvature-siden kan skyldes mindre hyppig atrofi og intestinal metaplasi, end det ses på antrum eller corpus lesser curvature-siden.