Bloodstream Infection
Bloodstream Infections
BSI er blandt de mest alvorlige infektioner forårsaget af P. aeruginosa, med en dødelighed på op til 60 %. Den landsdækkende Surveillance and Control of Pathogens of Epidemiological Importance (SCOPE), som omfattede data fra 49 amerikanske hospitaler, rapporterede, at fra 1995 til 2002 var forekomsten af nosokomielle BSI med P. aeruginosa 2,1 pr. 10.000 hospitalsindlæggelser. P. aeruginosa var den tredje mest almindelige gramnegative bakterie, der forårsagede nosokomial BSI, og tegnede sig for 4,3 % af alle tilfælde. På intensivafdelinger var P. aeruginosa det femte mest almindelige isolat, der var involveret i BSI, og tegnede sig for 4,7 % af alle tilfælde, og var det syvende mest almindelige isolat på afdelinger uden for intensivafdelinger og tegnede sig for 3,8 % af tilfældene.48 Uden for USA er P. aeruginosa involveret i endnu flere tilfælde af nosokomial BSI.49 I en overvågningsundersøgelse, der indsamlede data fra 16 brasilianske hospitaler fra 2007 til 2010 og anvendte samme metode som den netop nævnte SCOPE-undersøgelse, var 8,9 % af alle nosokomielle BSI forårsaget af P. aeruginosa.
Risikofaktorer for P. aeruginosa BSI omfatter immundefekt, tidligere hospitalsindlæggelse, tidligere antimikrobiel eksponering, høj alder, tidligere kirurgi og invasivt udstyr.50-52 Mange af disse risikofaktorer udgør en sammenhæng med BSI, uanset det implicerede patogen.
Dødelighedsprocenten for nosokomiale BSI forårsaget af P. aeruginosa BSI er blandt de højeste. Langt de fleste af de rapporterede rå dødelighedsprocenter fra store overvågningsundersøgelser varierer fra 39 % til 60 %. Disse procentsatser svarer til dem, der er forårsaget af Candida-arter.48,49 Nogle undersøgelser rapporterer imidlertid lavere dødelighedsprocenter, der varierer fra 12 % til 30 %.53-55 Det store spænd i dødelighedsprocenterne fra forskellige undersøgelser afspejler de mange faktorer, der påvirker resultaterne i forbindelse med BSI. For P. aeruginosa BSI er høj alder, høj APACHE II-score (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II), sepsis, dårlig funktionel status, polymikrobiel bakteriæmi og uhensigtsmæssig indledende antimikrobiel behandling alle blevet forbundet med en øget risiko for dødelighed.51,54-57
Multidrugresistens (MDR) er også en risikofaktor for øget dødelighed. Mortalitetsrater blandt MDR P. aeruginosa-stammer er dobbelt til tredobbelt højere sammenlignet med ikke-MDR-stammer.53,58 Da uhensigtsmæssig indledende empirisk behandling er en vigtig bidragyder til disse højere mortalitetsrater, er kombinationsbehandling til empirisk behandling berettiget, når MDR-raten er høj (se senere).59
Det fremherskende kendetegn ved P. aeruginosa BSI er forekomsten af ecthyma gangrenosum. Selv om det ikke er patognomonisk for P. aeruginosa, bør tilstedeværelsen af disse karakteristiske hudlæsioner give anledning til stor mistanke om denne patogen (se “Infektioner i hud og bløddele”).
Behandlingen af P. aeruginosa BSI er centreret omkring kontroversen om monoterapi versus kombinationsbehandling. Nogle få tidligere undersøgelser støtter brugen af kombinationsbehandling, da dødeligheden var lavere, når to antimikrobielle midler i stedet for et enkelt middel blev anvendt til behandling af BSI forårsaget af P. aeruginosa.60 Den største begrænsning i disse undersøgelser er, at monoterapi-undersøgelsesarmen i mange af dem kun bestod af et aminoglykosid, hvilket er suboptimalt til behandling af P. aeruginosa BSI.61 I en metaanalyse, som også konkluderede, at kombinationsbehandling er overlegen i forhold til monoterapi, anvendte fire af de fem inkluderede undersøgelser aminoglykosider i monoterapi-undersøgelsesarmen.62 Der er mange andre begrænsninger ved ældre undersøgelser, som støtter brugen af kombinationsbehandling, herunder manglende dobbeltblinding og randomisering, forskellige kilder til BSI, retrospektiv manglende justering for tid til start af passende antimikrobiel behandling og varighed af opfølgningen. Forvirring ved indikation, hvorved de alvorligt syge patienter modtager kombinationsbehandling, er en anden begrænsning i de undersøgelser, der behandler dette spørgsmål. En anden grund, der ofte anføres til støtte for kombinationsbehandling, er den potentielle synergi mellem de to antimikrobielle stoffer, som regel en β-lactam og et aminoglykosid. Selv om in vitro- og dyreforsøg viser fordele ved denne kombinerede behandling, har kliniske undersøgelser givet modstridende data.60,63 Forebyggelse af fremkomsten af antimikrobiel resistens er en anden grund, der ofte anføres til støtte for brugen af kombinationsbehandling, men der er minimale data til støtte for denne påstand. Indgivelse af den rette dosis, med den rette hyppighed og i den optimale varighed er sandsynligvis vigtigere for at forebygge fremkomsten af resistens end kombinationsbehandling. Hurtig iværksættelse af de relevante antimikrobielle midler er også afgørende for et vellykket resultat, og det samme gælder fjernelse af invasivt udstyr, hvis det er involveret.
Samlet set viser langt de fleste nyere undersøgelser ikke en overlevelsesfordel mellem kombinationsbehandling og monoterapi til definitiv behandling.64-68 Hovedkonklusionen fra de fleste investigatorer er dog, at der er behov for store randomiserede kliniske forsøg for at få et endeligt svar på spørgsmålet om effektivitet mellem kombinationsbehandling og monoterapi.
Anvendelse af kombinationsbehandling bør kraftigt overvejes hos den alvorligt syge patient til empirisk behandling af P. aeruginosa BSI, især i de sundhedsinstitutioner med patienter med en høj grad af multidrugresistens. Ved at anvende kombinationsbehandling vil man således sikre, at mindst ét antimikrobielt middel er effektivt mod den inficerende P. aeruginosa-stamme. Derefter bør man overveje at nedtrappe til et enkelt antimikrobielt middel, når der foreligger antimikrobielle følsomhedsprofiler. Indskrænkning til et enkelt middel er især relevant, når kombinationsbehandlingen omfatter et aminoglykosid, fordi dette regime er forbundet med øget nefrotoksicitet67,68 . Andre bivirkninger, der er mere sandsynlige ved kombinationsbehandling sammenlignet med monoterapi, omfatter en øget risiko for Clostridium difficile-infektion, yderligere ændringer i de beskyttende virkninger af den menneskelige mikrobiota mod kolonisering med andre multiresistente organismer og svampeinfektioner.
Antimikrobielle midler, der er effektive mod P. aeruginosa, og passende doser er anført i tabel 221-3. Polymyxiner (colistin, polymyxin B) bør reserveres til MDR P. aeruginosa, når andre alternativer ikke er tilgængelige, fordi denne klasse af midler er ringere end andre tilgængelige antipseudomonale midler.69 Højdosis kontinuerlig infusion af β-lactamer har også været anvendt med succes til behandling af BSI forårsaget af MDR P. aeruginosa. Moriyama og medarbejdere rapporterede om tre patienter inficeret med MDR P. aeruginosa-stammer, som blev behandlet med succes med en kontinuerlig infusion af ceftazidim (6,5 til 16,8 g/dag) eller aztreonam (8,4 g/dag) og tobramycin.70 Rationalet bag denne fremgangsmåde er, at den antibakterielle aktivitet af β-lactamer afhænger af den tid, hvor den antimikrobielle koncentration er over den minimale hæmmende koncentration af bakterierne. Ved at anvende kontinuerlig infusion sikres det, at koncentrationen af β-lactamen vil ligge over den minimale hæmmende koncentration i hele doseringsintervallet, hvorimod intermitterende dosering kan medføre, at koncentrationen falder under den minimale hæmmende koncentration. Der er dog behov for fremtidige kliniske undersøgelser for yderligere at validere dette behandlingsregime.