Bookshelf

Basic Science

Ødem ophobes i de interstitielle rum omkring kapillarbedene. Bevægelsen af væske mellem kapillærer og interstitium styres af formlen:

hvor Jv er fluxhastigheden over kapillarmembranen, k er en konstant, der angiver membranens permeabilitet, Pc er kapillært hydraulisk tryk, Pi er interstitiel hydraulisk tryk, πc er kapillært onkotisk tryk, og πi, er interstitiel onkotisk tryk. Ligningen viser, at det kapillærhydrauliske tryk og det interstitielle onkotiske tryk forstærker fluxen ud af kapillærerne, mens det kapillær-onkotiske tryk og det interstitielle hydrauliske tryk forstærker fluxen ind i kapillærerne. Disse tryk kaldes Starling-kræfter til ære for den fysiolog, der klart formulerede deres forhold. Selv om deres absolutte værdier varierer betydeligt på forskellige steder i kroppen, er samspillet mellem dem på et givet sted altid disponeret for nettoakkumulering af interstitiel væske. Heldigvis returnerer lymfekanalerne denne væske til det systemiske kredsløb lige så hurtigt, som den akkumuleres, hvilket forhindrer ødemdannelse, samtidig med at det normale intravaskulære volumen opretholdes.

Anstedeværelsen af ødemer indebærer, at det interstitielle væskevolumen overstiger det normale med flere liter. Med sjældne undtagelser er det den renale nettonatriumretention, der genererer dette overskud. Samtidig kan ødemet kun ophobes, hvis en eller flere af Starling-kræfterne er ændret, eller hvis lymfedrænage er afbrudt. I nogle tilfælde er den primære læsion en ubalance af Starling-kræfterne, som fremskynder transudation af væske til interstitium; sekundær depletion af intravaskulært volumen opfattes af carotis- og renalarterielle baroreceptorer, og natriumkonservering stimuleres. Ved andre lidelser er uhensigtsmæssig natriumretention den proximale forstyrrelse; den deraf følgende udvidelse af det ekstracellulære væskevolumen medfører sekundære ændringer i Starling-kræfterne, der fører til ødemdannelse. I mindst én ødemdannende tilstand, det nefrotiske syndrom, forekommer der samtidig ufysiologisk natriumkonservering og et fald i det onkotiske tryk. I det præmenstruelle syndrom, idiopatisk ødem og hypothyreose er de primære læsioner omdiskuteret.

De mekanismer, hvormed nyrerne tilbageholder natrium som reaktion på hypoperfusion, kan betragtes som reflekser med afferente (sensor) og efferente (effector) lemmer. Selv om der er beskrevet sensorer for intravaskulært volumen i leveren, nyreparenkymet og hjerteforkamrene, er de vigtigste under ødemdannende forhold hos mennesker sandsynligvis carotisbaroreceptoren og det juxtaglomerulære apparat. Impulser fra carotis-baroreceptoren kommer ind i centralnervesystemet via den niende og tiende kranienerve; den resulterende sympatiske udstrømning til nyren modulerer den intraglomerulære hæmodynamik og stimulerer sandsynligvis direkte den proximale tubulære natriumreabsorption. I nyren forårsager hypoperfusion autoregulerende dilatation af afferente arterioler, hvilket stimulerer reninfrigivelse fra specialiserede celler i arteriolvæggen. Renin katalyserer derefter den intraglomerulære syntese af angiotensin II, som selektivt øger den efferente arteriolære modstand. Den deraf følgende stigning i filtreringstrækningen fører til et fald i det hydrauliske tryk og en stigning i det onkotiske tryk i peritubulære kapillærer, hvorved den proximale tubulære natriumreabsorption forbedres, samtidig med at den glomerulære filtration understøttes. Systemisk øger renin niveauet af cirkulerende angiotensin II, som stimulerer binyresyntesen af aldosteron. Dette hormon øger den distale nefron-natriumreabsorption i bytte for kalium og hydrogen.

Patogenesen for ødem i forskellige sygdomstilstande spænder fra det enkle til det overordentligt komplekse. I flere tilstande er uhensigtsmæssig renal bevarelse af natrium den indledende forstyrrelse, hvorfra ændringer i perifere Starling-kræfter følger. Akut glomerulonefritis og andre former for akut og kronisk nyresvigt hører til denne kategori. Refeeding ødem, som undertiden komplicerer indgivelse af kalorier til underernærede personer, skyldes sandsynligvis insulinmedieret natriumretention. Det ødem, der kan opstå efter indtagelse af ikke-steroide antiinflammatoriske midler, er blevet tilskrevet en hæmning af den renale prostaglandinsyntese. Ved toxæmi i forbindelse med graviditet forårsager uforklarlig ekstracellulær væskevolumenudvidelse ødem og systemisk hypertension, samtidig med at rennin-angiotensin-aldosteron-aksen undertrykkes.

I nogle ødemdannende tilstande synes ændringer i perifere Starling-kræfter at stimulere natriumretention ved at depletere det intravaskulære volumen. Sådanne tilstande omfatter perifer dyb venetrombose og postflebitisk venøs insufficiens, hvor øget intrakapillært hydraulisk tryk øger transudation til interstitium; tilstande karakteriseret ved overdreven kapillær permeabilitet, hvor transudation igen accelereres; og sygdomme i lymfatiske systemer, hvor interstitiel væske, der akkumuleres med normal hastighed, ikke kan returneres til den systemiske cirkulation. Nyrernes funktion i ødemdannende tilstande, der er karakteriseret ved et højt cardiac output, er også fysiologisk hensigtsmæssig. Hver af disse tilstande med højt output menes at være et resultat af et eller flere kredsløb med lav modstand i det kardiovaskulære system. Disse kredsløb kan gennemsyre mikrovaskulaturen, som det sandsynligvis er tilfældet ved anæmi, thyrotoksicose, beriberi og Pagets sygdom, eller de kan være store og ensartede, som det er tilfældet ved traumatisk arteriovenøs fistel. Konstant afledning af strømmen fra nyrerne forårsager tilbageholdelse af natrium, forhøjelse af det intravaskulære hydrauliske tryk i alle kapillarbedene og progressivt ødem.

Kardiale lidelser forårsager ofte ødem. Uanset om den inciterende patologi kun involverer venstre hjerte, hele myokardiet, perikardiet eller lungerne, indebærer udviklingen af ødemer, at det gennemsnitlige højre atriale tryk er forhøjet. Det perifere venetryk må sekundært stige for at opretholde det venøse returløb mod tyngdekraften, men denne tilpasning fremskynder transsudationen til det perifere interstitium. Samtidig forhindrer højre atriel hypertension enhver kompenserende stigning i lymfetilførslen. Mens perifert ødem følger dyspnø i måneder til år efter dyspnø, når den oprindelige læsion er i venstre hjerte eller lungerne, optræder de to symptomer ofte samtidig ved diffuse kardiomyopatier.

Den hævdvundne forklaring på det nefrotiske syndrom siger, at renalt proteintab fører til en reduktion af det kolloide onkotiske tryk i plasmaet; den resulterende ubalance i Starling-kræfterne favoriserer interstitiel væskeakkumulering på bekostning af plasmavolumen, som nyrerne forsøger at genoprette ved at tilbageholde salt og vand. Desværre, da hypoalbuminæmi fortsætter, genopretter det renale respons blot den ubalance, der indledte ødemdannelsen, og processen fortsætter ufortrødent.

Så attraktiv denne formulering end er, er den i strid med flere observationer. For det første varierer den serumalbuminkoncentration, ved hvilken der dannes ødem i det nefrotiske syndrom, betydeligt fra patient til patient. For det andet kan medfødt analbuminæmi slet ikke være forbundet med ødem. For det tredje er blodvolumen og blodtryk ofte højere, selv når proteinuri ikke ledsages af glomerulær inflammation, som det er tilfældet ved nilsygdom, end når det nefrotiske syndrom er i remission. For det fjerde er der hos nefrotiske patienter ingen korrelation mellem serumalbumin og plasma reninaktivitet, som normalt er en følsom markør for renal hypoperfusion; i nogle tilfælde kan plasma reninaktiviteten være nedsat på trods af hypoalbuminæmi. Selv når reninernien er betydelig, har hæmning af angiotensinkonverterende enzym kun ringe effekt på blodtrykket; hvis reninaldosteronaksen blev aktiveret som reaktion på volumenudtømning, ville der ske en tryksænkning. Tilsammen tyder disse observationer på, at nyrerne ofte tilbageholder natrium uhensigtsmæssigt i det nefrotiske syndrom, selv når glomerulonefritis ikke er tydelig. Selv om den klassiske formulering af patogenese kan være korrekt i nogle tilfælde, ser det ud til, at hypoalbuminæmi oftest er en medvirkende årsag til og ikke den eneste årsag til ødem.

De cirkulatoriske ændringer, der følger af fremskreden cirrose, er komplekse. Intrahepatisk fibrose øger det sinusoidale tryk; hepatisk lymfe produceres derfor hurtigere, end den kan returneres til kredsløbet, og ascites ophobes. Samtidig udvikler det hepatiske portalsystem og kapillarbedene i huden, lungerne og de intraabdominale viscera fistler, der afleder strømmen fra nyrerne. Akut leverbetændelse, hvis den er til stede, trækker øget hepatisk arteriel strømning. Til sidst forårsager spændt ascites ekstrinsisk kompression af den nedre vena cava inferior, hvilket øger det hydrauliske kapillærtryk i ekstremiteterne. Den resulterende transudation forstærkes utvivlsomt af hypoalbuminæmi.

Og selv om uhensigtsmæssig saltretention kan forekomme tidligt i cirroseforløbet, fratager disse kombinerede hæmodynamiske følgesygdomme nyrerne blodgennemstrømning, efterhånden som sygdommen skrider frem, og der følger avid natriumretention. Det ekstreme resultat af disse forstyrrelser er det hepatorenale syndrom, hvor et stigende serumkreatinin og en næsten fuldstændig bevarelse af filtreret natrium er forbundet med massiv sekventering af væske i interstitielle senge og i kroppens hulrum.