Bradyarytmier

Introduktion

Bradyarytmier er et almindeligt klinisk fund og kan være fysiologiske, som hos sportsfolk, eller forårsaget af en dysfunktion i hjertets ledningssystem på niveau af sinusknuden, den atrioventrikulære knude eller His/Purkinje-systemet. Den vigtigste prognostiske faktor er blokadens placering og den underliggende kardiomyopati. Derfor er det afgørende at stille den korrekte diagnose, da nogle bradyarytmier har en fremragende prognose og ikke kræver behandling, mens andre kan være livstruende.

Klinisk præsentation

Den kliniske præsentation af bradyarytmier afhænger af deres varighed (persisterende vs. intermitterende), sværhedsgrad og den deraf følgende nedsættelse af hjertemængden. Persisterende bradykardi er forbundet med symptomer som træthed, manglende evne til at koncentrere sig, kognitiv svækkelse, svimmelhed, åndenød eller træningsintolerance, mens intermitterende bradykardi oftere viser sig med svimmelhed, sløret syn, svimmelhed og synkope forårsaget af et pludseligt fald i den cerebrale perfusion. Brystsmerter, der ikke er relateret til anstrengelse, kan skyldes hjertets hypoperfusion. Der kan forekomme nedsat træningskapacitet med normokardie i tilfælde af kronotropisk inkompetence, som er defineret som utilstrækkelig hjertefrekvensacceleration som reaktion på fysiske eller følelsesmæssige udløsende faktorer. Sjældent kan der observeres pacemaker-syndrom-lignende symptomer (pulsationer i hoved og hals) hos patienter, der lider af førstegrad atrioventrikulær (AV) blok med meget lange AV-ledningstider (PQ >300 ms). Den tidlige diastoliske atriekontraktion sker på bekostning af den tidlige diastoliske fyldning, og der kan forekomme diastolisk mitralregurgitation . Adam-Stokes syndrom er et besvimelsesanfald forårsaget af infranodal paroxysmal AV-blok og forlænget asystoli som følge af undertrykkelse af impulsdannelse af subsidiære pacemakere, hvilket fører til forlænget asystoli. En anden mulig årsag til Adam-Stokes syndrom hos patienter med komplet AV-blok er polymorfe ventrikulære takykardi (torsade des pointes), der fremkaldes af ventrikulære præmature slag med et langt koblingsinterval, der opstår under T-bølgen af den forudgående ventrikulære depolarisering på grund af et meget langt QT-interval (se fig. 1).

fullscreen

Intrinsiske versus extrinsiske årsager til bradyarytmier

Den primære årsag nummer ét til bradyarytmier er aldring, der fører til fibrose og degeneration af ledningssystemet og pacemakercellerne. Hypertension, diabetes mellitus og kronisk iskæmisk hjertesygdom betragtes som risikofaktorer . Akut eller kronisk iskæmi i højre koronararteries område kan medføre sinus bradykardi. Proximal okklusion af venstre koronararterie eller en dominerende højre arteria circumflexa er mere tilbøjelig til at føre til subnodale ledningsproblemer som f.eks. andengrads AV-blok eller bundgrenblok samt forbigående tredjegrads AV-blok. En sjælden årsag til sinusknudesygdom er ionkanaldysfunktion. Der er beskrevet mutationer i generne SCN5A, HCN4 og MYH6 . De mest almindelige intrinsiske og extrinsiske årsager til bradyarytmier er anført i tabel 1. Den mest almindelige extrinsiske årsag til bradyarytmier er lægemidler (tabel 2). Idrætshjerte kan efterligne sinusknudesygdom eller være forbundet med ledningsforandringer som følge af øget vagaltonus, et fald i sympatiske tone og strukturelle hjertetilpasninger. Disse tilpasninger ses normalt hos atleter, der dyrker udholdenhedssport med høj intensitet . Carotis sinus hypersensitivitet er en overdreven reaktion på stimulering af baroreceptorerne i carotisarterien. Vagal aktivering/sympatiske hæmning resulterer i et højere end forventet fald i hjertefrekvens og blodtryk og kan føre til sinusbradykardi uden strukturel ændring af selve sinusknuden . Det har tendens til at blive observeret fortrinsvis hos ældre mænd (se fig. 2).

fullscreen

Diagnose

P-bølgens morfologi og dens relation til QRS-komplekset samt varigheden af PR-intervallet er afgørende for diagnosen af enhver bradyarytmi, som normalt kan stilles ud fra et 12-kredsløbs-EKG. Yderligere autonom testning kan være nyttig til at skelne intranodal fra infranodal type 2 AV-blok, eller når der er mistanke om reflekssynkope. Korrelationen mellem symptom og rytme er afgørende for at skelne asymptomatiske elektrografiske fund fra symptomatiske bradyarytmier, der kræver behandling. I tilfælde af episodiske symptomer med eller uden EKG-bevis for ledningssygdomme er ambulante Holter-optagelser nødvendige for at stille den korrekte diagnose. Den nødvendige varighed af rytmeovervågningen afhænger af hyppigheden af symptomerne. I tilfælde af daglige gentagelser kan det være tilstrækkeligt med en 24-timers Holter-optagelse. Symptomer med mindst svagt forekommende symptomer bør påvises på en 7-dages optagelse . I tilfælde af mindre hyppige symptomer kan en implantabel loop-recorder være nyttig. Invasiv elektrofysiologisk testning anbefales hos patienter med uforklarlig synkope og tidligere myokardieinfarkt, sinus bradykardi, bundgrenblok eller pludselig kortvarig udokumenteret palpitation . Screening ved hjælp af en smartphone-baseret applikation (f.eks. Kardia by AliveCor®) til at indhente EKG’er er er ikke egnet til patienter med synkope, men kan være nyttig for patienter med intermitterende svimmelhed.

Blodprøver kan hjælpe med at udelukke skjoldbruskkirtelforstyrrelser eller elektrolytforstyrrelser. Når diagnosen symptomatisk bradyarytmi er stillet, anbefales ekkokardiografi for at vurdere venstre ventrikelfunktion og for at screene for tegn på iskæmisk hjertesygdom, da dette vil påvirke valget af pacemaker. Ekkokardiografi er et godt screeningsredskab for infiltrative lidelser. Kardiologisk magnetisk resonansbilleddannelse tilrådes hos patienter i alderen <55 år for at udelukke kardiomyopati .

Elektrografiske træk ved almindelige bradyarytmier

Sinusknudesygdom

Sinusknuden er beliggende nær krydset mellem det højre atrium og den overlegne vena cava. Sinus P-bølgen er typisk positiv i II, III, aVF og bifasisk i V1. Hver P-bølge er efterfulgt af et QRS-kompleks, og alle PP-intervaller er lig med RR-intervallerne. Sinusbradykardi er defineret ved en hjertefrekvens <60 bpm og er sjældent årsag til hæmodynamisk ustabilitet. Den diagnosticeres hyppigst hos ældre mennesker eller hos sportsfolk. Tegn på alvorlig sinusknude-dysfunktion er vedvarende bradykardi <45 bpm uden identificerbar årsag, kronotropisk inkompetence og paroxysmal eller vedvarende sinusstop, som kan forekomme i kombination med atrieflimren eller -flattere (tachy-brady-syndrom) .

Sinusstop

Når sinusknuden ikke formår at generere en impuls, mangler den tilsvarende P-bølge samt det efterfølgende QRS-kompleks og T-bølgen, og der opstår en pause. Normalt indtager AV-knuden eller de lavere dele af ledningssystemet rollen som primær pacemaker, og pausen efterfølges af en junctional rytme eller en idioventrikulær rytme. Hvis der ikke opstår nogen flugtrytme, fører pausen til synkope og i ekstreme situationer til asystoli, og patienten har brug for øjeblikkelig avanceret hjerterytmehjælp. Sinuspauser <3 sekunder ses ofte hos normale personer.

Junctional rytme

Når sinusknuden ikke formår at generere en impuls, kan AV-knuden fungere som primær pacemaker. Forkamrene og ventriklerne ophidses samtidig med en frekvens på ca. 40-60 bpm. Den EKG-udbøjning, der skabes af den ventrikulære depolarisering, QRS-komplekset, overstiger langt den P-bølge, der skabes af den atriale depolarisering. P-bølgen kan være begravet i QRS-komplekset eller kan lejlighedsvis følge QRS-komplekset. Hvis en P-bølge går forud for QRS’et, er PR-intervallet typisk kortere end ved sinusrytme (<110 msek), og P-bølgen er negativ i II, III, aVF. Personer med junctional escape rytme er normalt hæmodynamisk stabile, så længe de ikke er kompromitteret på anden vis.

Idioventrikulær rytme

Som ved junctional rytme er den primære pacemaker ikke sinusknuden, men befinder sig nu i ventriklerne. Pulsen er lavere (20-40 bpm), og QRS-komplekserne er normalt brede, da ventriklerne ikke depolariseres via ledningssystemet. Denne rytme kan forårsage hæmodynamisk ustabilitet.

Atrioventrikulære blokke

AV-blok af første grad er en forsinkelse i den atrioventrikulære ledelse med et PR-interval >200 ms på EKG’et. Oftest er konduktionsforsinkelsen på niveau med AV-knuden, men nogle førstegrad AV-blokke med brede QRS-komplekser skyldes en infranodal blok. Da blokniveauet har en prognostisk betydning og derfor kan ændre behandlingen af patienten, er det vigtigt at være opmærksom på brede QRS-komplekser (se fig. 3). Andengrads AV-blok Mobitz type 1 er en progressiv nedsættelse af den atrioventrikulære ledelse, indtil en impuls ikke kan ledes til ventriklen (Wenckebach-fænomenet). PR-intervallet forlænges med aftagende intervaller, mens RR-intervallet forkortes progressivt. Pausen efter den blokerede P-bølge er mindre end to gange RR-intervallet i basislinjen. Igen kan brede QRS-komplekser være tegn på en infranodal blok.

fullscreen

Mobitz type 2 andengrads AV-blok af anden grad viser sig som en abrupt blokering af en P-bølge med et fast PR-interval. Der er ingen PR-intervalforlængelse, og RR-intervallet omkring den blokerede P-bølge er to gange RR-intervallet på basislinjen. Mobitz type 2 er ofte forbundet med betydelige underliggende elektriske forstyrrelser, f.eks. bundle-branch block, og kan udvikle sig til komplet hjerteblok. Ledningsforstyrrelsen findes i His-Purkinje-systemet. Ved elektrofysiologiske undersøgelser registreres der et H-elektrogram, men der er ingen efterfølgende ventrikulær aktivitet i den blokerede cyklus.

En 2:1 AV-blok er en AV-blok af anden grad, hvor hver anden P-bølge er blokeret. Da den vigtigste elektrokardiografiske egenskab, der anvendes til at skelne Mobitz 1 fra Mobitz 2, er variabiliteten i PR-intervallet i Mobitz 1, er det umuligt at kategorisere en andengrads AV-blok som enten Mobitz 1 eller Mobitz 2, når ledningsforholdet er 2:1. Blokeringsstedet kan kun bestemmes ved hjælp af en elektrofysiologisk undersøgelse. Ved langvarig eller permanent 2:1 blok er pacemakerimplantation indiceret i begge situationer, normalt af symptomatiske årsager. Kendetegn, der tyder på en AV-nodal ledningsforstyrrelse, er normal QRS-duration, meget langt PR-interval, sideløbende type 1 blok og forværring af blokgraden ved vagale manøvrer. De modsatte karakteristika ses ved infranodal blok.

Ved AV-blok af høj grad er to eller flere P-bølger blokeret. Den kan være forbundet med en junctional eller ventrikulær flugtrytme (se fig. 4).

fullscreen

AV-blok af tredje grad er en fuldstændig blokering af den atrioventrikulære ledelse og er ofte forbundet med hæmodynamisk ustabilitet. AV-dissociation indikeres ved en atrial frekvens, der er hurtigere end den ventrikulære frekvens. Frekvensen af flugtrytmen afhænger af blokeringsstedet og kan være junctional eller idioventrikulær.

Røde flag for øjeblikkelig henvisning

Ustabile patienter med kompromitteret hæmodynamik, herunder brystsmerter, forvirring eller hypotension, kræver øjeblikkelig henvisning til sekundær pleje. Patienter med alvorlig bradykardi med ventrikelfrekvenser <30 bpm er i risiko for bradykardiinducerede torsades des pointes og har derfor behov for hæmodynamisk overvågning. Andre grunde til indlæggelse kan være vedvarende synkope i forbindelse med bradykardi eller synkope ved anstrengelse, tegn på hjertesvigt, arytmi i familien med arvelig arytmi eller pludselig hjertedød.

Indikationer for pacemakerbehandling

Implantation af pacemaker er hovedhjørnestenen i behandlingen af bradyarytmi. Enhver reversibel årsag til bradyarytmi bør korrigeres før pacemakerimplantation. Patienter med kliniske eller elektrokardiografiske tegn på iskæmi bør behandles før permanent pacemakerimplantation, da bradykardi potentielt kan løse sig. Ved AV-blokering afhænger prognosen af graden af blokering og dens placering. Komplet hjerteblok er den mest almindelige indikation for permanent hjertestimulering. Ved andengrads AV-blok type 2 er risikoen for udvikling til komplet hjerteblok høj, og derfor er pacemakerimplantation klart indiceret . Ved andengrads AV-blok type 1 kan en permanent pacemaker overvejes, hvis patienten har symptomer eller blokniveauet er på intra- eller infra-His-niveau . Patienter med 2:1 infranodal blok bør underkastes pacemakerimplantation.

Sinusknudesygdom er den næsthyppigste indikation for permanent pacing. Det anses for at være en sikker rytme, og der er ingen dokumentation for, at hjertestimulering fører til en overlevelsesfordel i denne patientgruppe. Pacing udføres for det meste for at afhjælpe symptomer forbundet med sinusknudesygdom (kronotropisk inkompetence, sinuspauser >3 sekunder eller sinusbradykardi <40/min) . I de nuværende retningslinjer fra European Society of Cardiology (ESC) anbefales det at tilbyde pacemakerimplantation til patienter med synkope i fortiden og asymptomatiske sinuspauser >6 sekunder, da der er svage beviser for, at pacing kan reducere synkopiske hændelser . Det kan være en udfordring at afgøre, om en patient har kronotropisk inkompetence. Hvis hjertefrekvensen stiger til over 100 bpm i en løbebåndstest eller ambulant Holter-optagelse, er det meget usandsynligt, at pacemakerimplantation vil forbedre patientens symptomer. Tabel 3 indeholder en liste over indikationer for permanent pacing.

Komplikationer ved pacemakerbehandling

Der kan forekomme flere komplikationer i forbindelse med implantationsproceduren, som til dels afhænger af implantationsteknikken. Forekomsten af pneumothorax og hæmothorax er relateret til teknikken for venøs adgang, mest fortrinsvis hvis subclaviavenen punkteres . Hos patienter, der er i trombocythæmmende og/eller antikoagulerende behandling, er der øget risiko for lommehæmatom. Overgangsbehandling med heparin med lavmolekylær vægt er kontraindiceret, da det øger risikoen for postoperativ blødning enormt. Børnerelaterede komplikationer er hjerteperforation eller tamponade, diafragmastimulering, dislodation eller venøs trombose .

Nylige fremskridt inden for behandling

Ledningsløse pacemakere

Ledningsløse pacemakere blev udviklet for at overvinde typiske komplikationer ved transvenøse anordninger, såsom ledningsproblemer, ventilskader, lommeerosion eller infektioner. Disse miniaturiserede anordninger indsættes via femoralvenen og fastgøres direkte til det højre ventrikulære myokardie med tænder. Det eneste system, der i øjeblikket er tilgængeligt, er Micra™ transkatheter-stimulationssystemet fremstillet af Medtronic, en VVI-stimulator (se fig. 5). To prospektive ikke-randomiserede multicenterforsøg rapporterede 99,6 % implantatsucces og en lav rate af større komplikationer (1,5-4 %), herunder perikardieeffusion, infektion eller dislokation, hvilket faktisk var lavere end med konventionelle transvenøse pacing-systemer i den historiske kontrolgruppe. I en opfølgningsperiode på op til 24 måneder var den elektriske ydeevne fremragende, og den forventede batterilevetid var 12,1 år . I øjeblikket udvikles der ledningsløse pacemakere, som kan aflæse atriet og pacificere ventriklen, samt en ægte tokammer-stimulator med implantater i atriet og ventriklen, som kan kommunikere med hinanden for at opnå ægte tokammer-stimulering. En accelerometerbaseret algoritme til atrieføling i en ventrikulær ledningsfri pacemaker med et enkelt kammer er en potentiel teknologi til at forbedre AV-synkroniciteten hos patienter med AV-blokering (VDD) .

fullscreen

Batteriløse pacemakere

Generatorskift er en potentiel kilde til komplikationer som f.eks. lommeinfektioner. Flere batteriløse pacemakersystemer er blevet afprøvet i dyremodeller. Piezoelektriske nanotråde høster energi fra pulmonal bevægelse . Mekaniske urværker omdanner bevægelsesenergi fra højre ventrikelkontraktioner til elektrisk energi, og intravaskulære turbiner høster energi fra blodstrømmen . Et andet system fungerer med subkutant implanterede solceller . Et alternativ til pacemakeranordninger er biologiske pacemakere. Myocytter, der ikke er pacemakere, ændres til pacemakerceller, der giver automatik ved hjælp af genterapi . Biologiske pacemakere har et potentiale for arytmi og befinder sig på et meget tidligt udviklingsstadie.

His bundle pacing

Højre ventrikels apikale pacing inducerer dyssynkroni i ventriklen og er forbundet med en øget risiko for hjertesvigt . Biventrikulær pacing er overlegen i forhold til højre ventrikulær apikal pacing hos patienter med reduceret ejektionsfraktion og reducerer morbiditet og mortalitet hos patienter med hjertesvigt . Biventrikulær stimuleringsterapi skal dog håndtere kompleksitet i proceduren, nonresponders og komplikationer i forbindelse med ledningsbelastning. His-bundle capture muliggør hurtig aktivering af ventriklerne via det intrinsiske ledningssystem med et smalt QRS og blev beskrevet for første gang i 2000 af Deshmukh et al. . His-bundle pacing er blevet udført i intakt His-Purkinje-system , i bundle-branch-blok og komplet nodal og infra-nodal AV-blok . Hos udvalgte patienter er den blevet anvendt til kardiel resynkronisering . Den største enkeltcenterserie af His bundle pacing blev for nylig offentliggjort af Abdelrahman et al. og viste et betydeligt fald i antallet af indlæggelser for hjertesvigt og en tendens til et fald i dødeligheden . Indtil videre er der ikke foretaget nogen randomiserede kontrollerede forsøg, der sammenligner permanent His-bundle-pacing og pacing af højre ventrikel.