Buford-komplekset

BY admin
|
af Chris Mallac i Akutte skader, Anatomi, Diagnose & Behandling, Ledskader, Skulderskader

Chris Mallac ser på en sjælden og underkendt variant af den normale skulderanatomi, kendt som Buford-komplekset. Han undersøger, hvordan den adskiller sig fra normal anterior skulderanatomi og konsekvenserne for klinikere i fortsættelsen af vores serie om ‘ualmindelige skader’.

Washington Wizards guard John Wall (2) holder sin skulder efter at være blevet slået til banen. Credit: Geoff Burke-USA TODAY Sport.

Buford-komplekset er en relativt sjælden og underkendt variant af den normale skulderanatomi, som påvirker det antero-superior labrum og det midterste glenohumerale ligament (MGHL). Nogle forskere mener, at det er en “normal” variant, som sjældent findes i skuldre på MRT og rutinemæssige skulderartroskopier. Andre mener, at den kan være forbundet med at øge risikoen for at lide af en intraartikulær skulderpatologi.

Anatomi og biomekanik

De glenohumerale ligamenter omfatter:

  • Superior glenohumeral ligament (SGHL).
  • Middle glenohumeral ligament (MGHL)
  • Inferior glenohumeral ligament (IGHL) kompleks, der dannes af et anteriort bånd, et posteriort bånd og leddets axillære fordybning.

Disse ligamenter er indfoldninger af den glenohumerale kapsel, der strækker sig fra den forreste og inderste glenoidrand af glenoid til området omkring humerusens anatomiske hals (se figur 1)(1-3).

Figur 1: En “normal” skulder med en struktureret MGHL og komplet labrum

Den “normale” MGHL er fastgjort til den forreste overflade af scapula og medial til articulærkanten. Det ligger derefter skråt, posteriort til den øverste kant af musculus subscapularis og smelter sammen med den forreste kapsel. Distalt er den fastgjort til den forreste side af den proximale humerus, under SGHL’s indstik(4,5). Normale anatomiske varianter involverer MGHL oftere end de andre ligamenter; de almindelige variationer af det forreste midterste glenohumerale ligament omfatter et sublabralt foramen, et snorlignende MGHL og Buford-komplekset(6)(omtalt nedenfor).

Rotatormanchetintervallet er det rum, der ligger mellem den forreste margin af supraspinatus-musklen og den overlegne margin af subscapularis-musklen. Ledkapslen, der dækker dette rum, omfatter det coracohumerale ligament og SGHL og giver støtte til det lange hoved af biceps-senen. Dette anatomiske rum er nært beslægtet med det overlegne labrum og MGHL.

Det anteriore overlegne labrum er det mest almindelige sted for normale anatomiske labrum-ligamentvariationer. Spektret af anatomiske variationer omfatter et anteriort overlegent labrum, der er sikkert fastgjort til glenoidranden, sublabrale fordybninger af forskellig størrelse, afløsning af labrum og fuldstændig fravær af labrum(6-10).

Stabilitet af det glenohumerale led

Den vigtigste bidragsyder til den anteriore stabilitet af det glenohumerale led er den anteriore kapselmekanisme. Denne omfatter:

  • Den fibrøse kapsel.
  • De glenohumerale ligamenter.
  • Synovialmembranen og dens fordybninger.
  • Den fibrøse glenoidlabrum.
  • Musklen subscapularis og senen.
  • Det scapulære periosteum.

Det relative bidrag fra hvert glenohumeralt ligament til ledets stabilitet har været genstand for megen debat. Det er blevet hævdet, at på grund af fraværet af MGHL og SGHL hos et stort antal personer omkring 15 til 21 %(4,11), er deres relative betydning for skulderstabiliteten tvivlsom(12,13). Dissektionsundersøgelser af de glenohumerale ligamenter tyder på, at IGHL er den vigtigste struktur, der støtter skulderen ved 90 graders abduktion og ekstern rotation(14). Da O’Connell et al. desuden målte spændingen af de glenohumerale ligamenter på kadavere efter påføring af et kontrolleret eksternt moment, blev det konstateret, at MGHL udvikler den største belastning (sammen med IGHL), når armen var i 45 og 90 graders abduktion(15). Derfor er MGHL højst sandsynligt en vigtig stabilisator sammen med IGHL.

Buford-komplekset

Buford-komplekset er en anatomisk variant af den anterosuperior skulderanatomi. Det blev først beskrevet af Williams et al, som opdagede, at der i nogle skuldre blev fundet et fraværende anterosuperior labrum med en snorlignende struktur, der lignede MGHL(16). Endvidere gennemgik forskerne de artroskopiske videoer af 200 skulderartroskopier og fandt, at 1,5 % af emnerne havde et Buford-kompleks.

Dette snorlignende MGHL udspringer direkte fra det overlegne labrum ved basis af biceps-senen og krydser subscapularis-senen for at sætte sig ind på humerus. Labrum mangler i den antero-superiore del af glenoidea, mens det resterende labrum i de tre andre kvadranter forbliver intakt.

I en senere forskningsartikel kiggede en gruppe forskere fra Texas nærmere på det overlegne labrum under rutinemæssige artroskopier. De fandt, at Buford-komplekset var mere udbredt, end Williams et al har foreslået(17). De fandt, at de i 108 undersøgte skuldre fandt en Buford-kompleksforekomst på 6,5 %.

Der er siden blevet argumenteret af skulderkirurger og radiologer for, at dette anatomiske arrangement kan forveksles med en patologisk læsion på billeddiagnostiske undersøgelser og ved artroskopi(6). Det er derfor ønskeligt, at radiologen anerkender denne variation for at undgå den falsk-positive diagnose af en glenoid labral rift og unødvendig kirurgi(6,16). Figur 1 nedenfor viser en “normal” skulder med en struktureret MGHL og et komplet labrum. Figur 2 viser på den anden side, hvordan labrum og MGHL ser anderledes ud i et Buford-kompleks.

Er det et problem?

Mange radiologer og ortopædkirurgiske kirurger mener, at Buford-komplekset er en sjælden, men ‘normal’ variant af skulderens anatomi. Andre hævder imidlertid, at det kan prædisponere skulderen for bestemte skulderpatologier. Fraværet af anterior superior labrum ville i teorien koncentrere kræfterne i den øverste labrum og i biceps-senens indstiksområde, hvilket kunne disponere patienten for en SLAP-læsion og andre intraartikulære læsioner. For at opsummere nogle få undersøgelser, der har set på den patologiske karakter af Buford-komplekset:

  1. Rao et al fandt, at personer med et Buford-kompleks havde større bevægelsesomfang i både aktiv og passiv intern rotation med armen abduceret(18). Dette kan prædisponere det overlegne glenohumerale ligament og labrum for større trækkræfter og skader.
  2. En gruppe japanske forskere fandt i et casestudie, at en patient med et Buford-kompleks led af tilbagevendende posterior dislokation af skulderen. De hævder, at mangel på et anterosuperior labrum og normal MGHL ville prædisponere en klient for overdreven translation af humerushovedet(19).
  3. Illahi et al fandt, at personer med enten et Buford-kompleks eller et “sublabralt foramen” havde 56 % chance for også at have en læsion af det overlegne labrum anterior-superior (SLAP) sammenlignet med skuldre, der ikke havde disse varianter(17). Normale skuldre havde på den anden side kun 12% chance for at have en SLAP-læsion(17).
  4. Som støtte for ovenstående fandt Bents og Skeete, at i 235 skuldre, der blev undersøgt under artroskopi, havde 2,5% et Buford-kompleks, og af disse havde 83% også en SLAP-læsion. Dette er sammenlignet med 17,5 % i skuldre uden Buford-kompleks(20).
  5. Canillas et al præsenterede et tilfælde af et Buford-kompleks associeret med anterior glenohumeral instabilitet, hvor der blev foretaget en artroskopisk reattachment af den snorlignende MGHL med et fremragende resultat(21).
  6. Lee et al fandt, at en isoleret rift i den snorlignende MGHL i Buford-komplekset præsenterede sig som en “frossen skulder”, som havde fejlet med steroidinjektioner og fysioterapi(22). Ved artroskopisk undersøgelse blev der fundet en rift i MGHL’en, som blev repareret med et positivt resultat for patienten.

Implikationer for klinikere og atleter

Og selv om tilstedeværelsen af et Buford-kompleks er sjælden – i kun 1,5 % til 6,5 % af skuldrene – kan det, hvis det forekommer, udgøre et potentielt problem for den atlet, der dyrker en sport over hovedet. Skulderens ligamenter er afgørende for at yde passiv støtte til det glenohumerale led under end of range-stillinger. Som nævnt ovenfor bidrager MGHL sammen med IGHL til at begrænse ekstern rotation ved både 45 og 90 graders abduktion.

Det kan hævdes, at tilstedeværelsen af et Buford-kompleks kan gøre skulderen mere sårbar over for mindre instabiliteter på grund af det mangelfulde MGHL og det antero-superior labrum for en atlet med høje krav i en overheadsport som f.eks. en svømmer, en crossfit-atlet, en gymnast og en tennisspiller. Dette kan så overbelaste andre strukturer i det glenohumerale kompleks såsom supraspinatus-senen, bicepsankeret og subscapularissenen.

Det er en potentiel, om end sjælden, tilstand, som klinikeren skal overveje, når han behandler skuldre hos atleter, der præsenterer sig med rotatorcuff-læsioner og SLAP-læsioner. Buford-komplekset kan visualiseres på magnetisk resonans arthogram (MRA) og kan findes ved rutinemæssige artroskopiske undersøgelser. Forskning i Buford-komplekset og det potentielle dilemma, som det udgør for atleter, er ikke blevet undersøgt.

Da det er en variant af anatomien, ville den eneste mulige behandlingsmulighed, hvis der var behov for en sådan, være at korrigere defekten kirurgisk gennem augmentation af ledbåndet som MGHL. Den empiriske dokumentation for succesen af et sådant indgreb er imidlertid svag, og der er kun rapporteret om nogle anekdotiske casestudier i litteraturen.

Fra et ikke-kirurgisk perspektiv kan det også anekdotisk argumenteres, at selektive isolationsøvelser af subscapularis aktivt kan øge stabiliteten af den forreste skulder og kan i nogen grad kompensere for en mangelfuld MGHL. For at isolere subscapularis kan vi bruge aktiveringsøvelsen i mavepresposition (se figur 3):

For at udføre aktiveringsøvelsen i mavepresposition:

  1. Placér et Theraband eller en tube rundt om håndleddet (ikke hånden). Hvis slangen er omkring hånden, vil det tilskynde til håndledsfleksion for at skabe bevægelsen.
  2. Hold albuen bredt ud og hold hånden på maven (denne position minimerer lat dorsi).
  3. Med den anden hånd skal du palpere pec major (med tommelfingeren) og lat dorsi (med fingrene). Vi ønsker ikke, at disse muskler skal trække sig sammen.
  4. Før hånden langsomt og med et lille interval væk fra maven og derefter ind igen. Albuen bør ikke bevæge sig eller ændre stilling. Dette er blot en lille rotationsbevægelse af skulderen i indre og ydre rotation.
  5. Udfør sæt med høj gentagelse såsom tre sæt af 20-30 reps, da denne muskel skal trænes for udholdenhed.

Konklusion

Buford-komplekset er en sjælden, men tilsyneladende “normal” variant af skulderens anatomi. Nogle forfattere har imidlertid foreslået, at dets tilstedeværelse kan skabe overbelastning af de andre strukturer i skulderen, der begrænser bevægelserne, såsom biceps-senen og rotatormanchetten. Dens tilstedeværelse skal overvejes hos idrætsudøvere, der har gentagne skuldersmerter, som tilskrives rotatormanchelæsioner og SLAP-læsioner.

  1. AJR Am J Roentgenol 1988; 150:151-158
  2. AJR Am J Roentgenol 1986; 146:361-367
  3. AJR Am J Roentgenol 1998; 171:1229-1236
  4. Radiology 1995; 196:27-32
  5. Radiology 1994; 190:654-651
  6. Snyder SJ. Diagnostisk artroskopi: normal anatomi og variationer. In: Snyder SJ, ed. Shoulder arthroscopy. New York: McGraw-Hill, 1994:175-214
  7. Detrisac DA, Johnson LI. Artroskopisk skulderanatomi: patologiske og kirurgiske indikationer. Thorofare, NJ: Slack, 1987
  9. Stoller D , Wolf EM. The shoulder. In: Stoller DW, ed. Magnetic resonance imaging in orthopaedics and sports medicine. Philadelphia: Lippincott, 1993:511-632
  10. Clin North Am 1993;1 :125-142
  11. Semin Roentgenol 1995;30:224-239
  12. AJR Am J Roentgenol 2000; 175:667-672
  13. Clin Sports Med 1991; 10:783-788
  14. Clin Orthop 1993; 291:54-66
  15. J Bone Joint Surg Am 1981; 63:1208-1217
  16. Am J Sports Med 1990; 18:579-584
  17. 1994 Jun;10(3):241-7
  18. 2002 Oct;18(8):882-6
  19. J Bone Joint Surg Am.2003 Apr;85-A, (4):653-9
  21. Journal of Clinical Orthopaedics and Trauma. 2016. 7. 55-60
  22. J Shoulder Elbow Surg. 2005;14(6):565-9
  23. Knee Surgery Sports Traumatology Arthroscopy December 2009
  24. Medicine (2017) 96:45