Bulbocavernosus refleks

Sakrale reflekser

To reflekser fremkaldes almindeligvis klinisk i de nedre sakrale segmenter: (1) BCR (også penilocavernosus) og (2) den anale refleks. EMG-optagelse af den sakrale refleks har vist sig at være mere pålidelig end den klinisk vurderede respons (f.eks. ved at observere og palpere kontraktionen) (Wester et al., 2003). Refleksen, der registreres ved EMG, kan fremkaldes ved mekanisk, elektrisk eller magnetisk stimulering. Elektriske stimuli kan også påføres i den perianale region og, ved hjælp af en katetermonteret ringelektrode, på blærehalsen/proximalt urinrør (Vodušek, 2006).

Elektrisk stimulering af den dorsale penisnerve fremkalder (somatosomatiske) reflekser i perineale muskler med en typisk latenstid på ca. 33 ms hos mænd (Podnar, 2007a), traditionelt kaldet BCR. Ud over elektrisk stimulering med en enkelt impuls kan der anvendes to identiske elektriske impulser adskilt af et interval på 3 ms (dvs. elektrisk stimulering med dobbeltimpuls), som er mere effektiv til at fremkalde sakrale reflekser (Podnar, 2007a). Hos mænd er værdier på 40, 36 og 36 ms blevet foreslået som den øvre grænse for normal for den korteste latenstid, der opnås ved fremkaldelse af en række BCR-reaktioner ved hjælp af henholdsvis enkelt-, dobbelt- og mekanisk stimulering (Podnar, 2007a). Sacrale refleksresponser, der er registreret med nåle- eller trådelektroder, kan analyseres separat for hver side fra EAS eller bulbospongiosus-musklen. Ved hjælp af unilaterale dorsale penisnerveblokader er det blevet påvist, at der findes to unilaterale BCR-buer. Ved detektion fra venstre og højre bulbospongiosus-muskel (og også EAS-musklen) kan der således foretages separat testning af højre og venstre refleksbuer. I tilfælde af unilaterale (sakral plexopati, pudendus neuropati) eller asymmetriske læsioner (cauda equina) kan en sund refleksbue skjule en patologisk ved klinisk elicitering, men ikke ved neurofysiologiske målinger af de sakrale reflekser.

Det blev vist, at BCR er et komplekst respons, der ofte danner to komponenter. Den første komponent, med en typisk latenstid på ca. 33 ms, er det respons, der oftest er blevet kaldt BCR. Den er stabil, habituerer ikke og har andre egenskaber ved et oligosynaptisk refleksrespons (Vodušek og Janko, 1990).

I mænd med cauda equina-læsioner kunne BCR ikke fremkaldes hos henholdsvis 64% / 47% af patienterne ved enkelt/dobbelt elektrisk stimulering. Måling af reflekslatens øger følsomheden for at registrere abnormiteter for henholdsvis 17% og 36%. BCR-måling øgede følsomheden af kvantitativ EMG af EAS-musklerne fra 73 % til 83 % (Podnar, 2007b). Hos de personer, hos hvem det er vanskeligt at fremkalde BCR, bør der anvendes dobbelt elektrisk stimuli. En fuldstændig refleksbuelæsion bør ikke udledes af manglende respons, hvis der kun anvendes en enkelt puls til stimulering (Podnar og Vodušek, 2012).

“Simpel” elektrofysiologisk BCR-testning er blevet undersøgt indgående og anvendes i mange laboratorier i daglig praksis til objektivt at påvise S2-4-refleksbuens integritet på en objektiv måde. BCR-testning foreslås som en supplerende test til koncentrisk nåle-EMG (CNEMG) undersøgelse af bækkenbundsmuskler hos patienter med mistanke om perifere nervelæsioner (Tubaro et al., 2013).

Ud over latenstid kan en række andre parametre også måles ved hjælp af elektrisk stimulering, som f.eks. reflextærsklen, hvorved excitationsniveauet i den sakrale refleksbane evalueres. Der findes normative data (Podnar, 2007a). Det kan normalt ikke udløses BCR under detrusorkontraktion, men ved rygmarvslæsioner som f.eks. myelodysplasi går denne normale undertrykkelse tabt. Registrering af BCR under tømmecyklussen er blevet kaldt “dynamisk BCR-registrering” (Walter et al., 1994). Det er et interessant koncept, der afslører de underliggende ændringer i reflekstærskelværdien, som dog indtil videre ikke har nogen etableret klinisk anvendelighed.

Kontinuerlig intraoperativ registrering af BCR ved penisstimulering udføres i specialiserede centre for at beskytte innervation af bækkenorganer under bestemte operationer (Sala et al, 2013).

Stimulering af den perianale hud, blærehalsen eller proximale urinrør fremkalder sakrale reflekser med latenser, der er betydeligt længere end BCR. De refleksresponser, der fremkaldes ved stimulering af blærehalsen eller det proximale urinrør, har et visceralt afferent refleksled (fibre, der ledsager bækkennerverne). Ved visceral denervation (f.eks. efter radikal bækkenkirurgi) kan de viscerosomatiske reflekser (fra både blære- og urethralstimulering) gå tabt, mens bulbocavernosus- (penilocavernosus-) refleksen er bevaret.