Dyrehold

Introduktion:

Vand er afgørende for menneskers liv, for landbrug og husdyrbrug og for det moderne industrisamfund. Manglen på vand udelukker menneskelig eksistens. Mennesker skal have adgang til tilstrækkelige mængder vand samt rent vand, der ikke skader dem, når det drikkes. Både mængden og kvaliteten af vand er vigtig. Genbrug af vand er almindeligt, og gennem denne mekanisme kan humane patogener (af animalsk, menneskelig eller miljømæssig oprindelse) blive introduceret i vand, der kan bruges flere gange mellem det tidspunkt, hvor det falder ned fra himlen og kommer ud i havet. Vandbårne sygdomme er tæt forbundet ikke kun med indtagelse af eller eksponering for vand, men også med den måde, hvorpå menneskers og dyrs afføring adskilles fra vand- og fødevareleverancer (sanitet), og med adgangen til rent vand til håndvask og kropslig rengøring (hygiejne).

Fækale patogener kan via utilstrækkelig eller manglende kloakering komme ind i overfladevand (floder, søer og fritidsbassiner) eller grundvand (adgang via brønde og borehuller) for at inficere nye værter.

Nogle patogener overlever ikke i længere tid i vand. Andre kan ikke opnå den koncentration af organismer, der er nødvendig for at forårsage en pålidelig infektion (“den infektiøse dosis”), hvis de fortyndes i store vandmasser. Historisk set har mennesker ofte været afhængige af tid og fortynding for at mindske risikoen for, at spildevand eller animalsk affald kommer ind i deres vandforsyninger. Nogle patogener (f.eks. kolera) er imidlertid godt tilpasset til at overleve i fersk- eller brakvand eller kan forårsage sygdom hos mennesker, når kun et meget lille antal af dem er indtaget (f.eks. Cryptosporidium). Den voksende globale befolkning, det stigende vandforbrug i landbruget og nye mønstre af vandknaphed som følge af klimaændringer og forurening har ført til en fornyet global indsats for at sikre rent vand og sanitære forhold for alle.

Vel over 400 organismer er blevet dokumenteret som årsag til vandbårne sygdomme. I denne artikel vil vi fokusere på de vigtigste principper for overførsel og forebyggelse, mens vi om nødvendigt nævner vigtige specifikke sygdomme. Vandbårne sygdomme indeholder som gruppe nogle af de historisk set vigtigste sygdomme, der er kendt for mennesker, såsom tyfus (tarmfeber), rotavirusdiarré og den pandemiske sygdom kolera. Hver af disse sygdomme er eller har været en af de vigtigste dødsårsager for mennesker. Diarrésygdomme er fortsat en af de vigtigste dødsårsager blandt børn på verdensplan. Selv om de fleste dødsfald som følge af diarré forekommer i lavindkomstlande, er risikoen for udbrud af vandbårne sygdomme en konstant trussel selv i rigere lande, hvis barriererne for vandforurening (f.eks. sanitære forhold og vandrensning) bliver kompromitteret. Der er mange eksempler på moderne vandbehandlingssvigt i “udviklede” lande, som har resulteret i epidemier af vandbårne sygdomme som gastroenteritis eller hepatitis A. Selv om vandbårne sygdomme har størst indvirkning på børn, er de fuldt ud i stand til at forårsage betydelige dødsfald og sygdomstilfælde i voksne befolkninger. Da kolera f.eks. blev genindført i Sydamerika i begyndelsen af 1990’erne, døde mange voksne, hvilket chokerede følelserne i samfund, hvor dødsfald blandt børn, men ikke blandt voksne, var almindelige.

Nylige autoritative skøn fra Verdenssundhedsorganisationen (WHO, 2013) viser, at usikkert vand og mangel på grundlæggende sanitære forhold fører til ca. 760 000 dødsfald om året blandt børn under 5 år. Dette tal repræsenterer en betydelig forbedring i forhold til de anslåede 2,2 millioner dødsfald, herunder voksne, men mest børn, som følge af diarrésygdomme, der fandt sted i 1998. Prüss-Üstün og Corvalán (2006) anslog, at mindst 88 % af diarréepisoderne på verdensplan kan tilskrives dårligt vand, dårlige sanitære forhold og dårlig hygiejne. Det er derfor et indlysende mål at fokusere på forebyggelse gennem levering af disse tjenester. Disse fremskridt kan overvåges ved at følge forekomsten af kliniske syndromer som f.eks. diarré eller tyfus. Nylige undersøgelser har vist, at disse fremskridt varierer meget fra land til land, og at de enkelte landes udviklinger over tid kan bruges til at identificere, hvilke lande der har brug for yderligere ressourcer eller kapacitetsudvikling.

Omkring 660 millioner mennesker eller 9 % af verdens befolkning har ikke adgang til en “forbedret” drikkevandskilde. I 1990 var dette tal 24 %, så adgangen til forbedret vand er blevet markant forbedret (UNICEF, 2015). En forbedret vandforsyning kan være så enkel som en borebrønd, en offentlig vandledning, der deles af et fællesskab, en beskyttet brønd eller kilde eller opsamlet regnvand. Forbedret vand er i sig selv ikke ensbetydende med mikrobiologisk sikkert, drikkeligt vand. Forbedrede vandforsyninger opfylder ikke nødvendigvis de moderne kriterier for drikkevand, men de kan alligevel udgøre væsentlige forbedringer i forhold til åbne overfladevandkilder, da de ofte mindsker risikoen for vandbårne sygdomme. En række nyere undersøgelser har faktisk vist, at rørledningsvand ofte er forurenet. Det er hensigtsmæssigt at betragte forbedret vand som vand, der opbevares eller leveres via en forbedret struktur, snarere end at betragte det på det mikrobiologiske kontinuum fra usikkert til sikkert vand. De to områder (strukturelt og mikrobiologisk) kan krydse hinanden. F.eks. er borehuller ofte en mikrobiologisk ren forbedret vandkilde, fordi jorden fungerer som et filter, der fjerner smitsomme patogener.

Derimod er der sket langt færre fremskridt inden for sanitet i de sidste 25 år. Mere end 2 milliarder mennesker havde i 2004 ikke adgang til grundlæggende sanitære faciliteter (Prüss-Üstün og Corvalán, 2006). I 2015 anslog UNICEF, at 13 % af verdensbefolkningen stadig praktiserede åben afføring, og at yderligere 10 % benyttede ikke-forbedrede toiletfaciliteter. Under disse omstændigheder er det umiddelbare miljø forurenet med fækalier, og enhver nedbør kan føre menneskers (eller dyrs) afføring ud i vandforsyningerne. Udfordringen med at udrydde vandbårne sygdomme, især i tæt befolkede fattige byområder og spredte landbefolkninger, er fortsat stor på trods af de seneste forbedringer.

I omkring 40 lande, hvor 90 % af alle børnedødsfald forekommer, er de vigtigste dødsårsager diarré, lungebetændelse, malaria og neonatale lidelser. Mange neonatale dødsfald skyldes infektioner, hvoraf nogle er relateret til hudhygiejne. Rent vand er vigtigt, ikke kun som drikkevand, men også fordi det gør det muligt at praktisere relaterede hygiejniske metoder, f.eks. håndvask. Håndvask med sæbe reducerer ikke kun diarréepisoder med over 50 %, men også lungebetændelseepisoder med en tilsvarende andel (Luby et al., 2005). Dette skyldes, at mange luftvejssygdomme spredes gennem fomitter ved mund-til-mund-transmission, som kan afskaffes ved håndvask. Foranstaltninger, der eliminerer de klassisk anerkendte vandbårne sygdomme som f.eks. diarré, har vigtige virkninger på andre smitsomme sygdomme som f.eks. virale luftvejsinfektioner og trachom. For 100 år siden var der faktisk en udbredt erkendelse i folkesundhedskredse, at for hvert tilfælde af tyfus, der blev forhindret ved vandbehandling eller sanitet, kunne mellem 3 og 10 andre dødsfald forhindres (Mills-Reincke-fænomenet; se diskussion nedenfor).

Bakterielle patogener som Salmonella, Shigella, Escherichia coli og Campylobacter forårsager en stor del af den byrde, som vandbårne sygdomme udgør. Andre sygdomme med stor indvirkning på mennesker (virale, bakterielle og parasitære), såsom hepatitis A, amøbiasis, calicivirus, leptospirose, polio og de andre enterovirus, schistosomiasis, giardiasis og cryptosporidiose er også vandbårne. Disse sygdomme har det til fælles, at vand fungerer som et middel til at transportere patogener fra andre mennesker, andre dyr eller miljøet til nye menneskelige værter. Når de først er blevet inficeret af organismer i det forurenede vand, kan de så igen fungere som smittekilde for andre. Vand kan også fungere som sted for formering af en vandrelateret sygdom, f.eks. for schistosomiasis, hvor parasitten obligatorisk formerer sig i vandassocierede snegle, før den kan inficere mennesker.

I denne artikel adskiller vi vandbårne sygdomme fra sygdomme, hvor en sygdomsvektor kræver vand, men hvor patogenet ikke gør det, f.eks. myg, der overfører malaria. Det skal dog bemærkes, at disse to er socialt og miljømæssigt relaterede, da bygning af et reservoir for at forbedre adgangen til rent vand kan give nye levesteder for sygdomsvektorer. Mange myndigheder opdeler vandrelaterede infektioner i “vandbårne” (patogenet indtages, f.eks. tyfus eller kolera), “vandvaskede” eller “vandknappe” (overførsel fra person til person på grund af mangel på vand til hygiejne), “vandbaserede” (overførsel via en vandbaseret mellemvært, f.eks. skistosomiasis) og “vandrelaterede insektvektorer” (med overførsel via insekter, der yngler i eller bider i nærheden af vand). Disse sondringer er nyttige intellektuelle konstruktioner, men i praksis er opdelingerne undertiden mindre klare, som det forklares nedenfor. Faktisk er opbygning af reservoirer forbundet med stigende forekomst af både malaria og schistosomiasis.

En sygdom, der kommer ind i en befolkning via vand, kan derefter spredes ad andre veje, via overførsel fra person til person eller via forurening af afgrøder med spildevand. På samme måde kan en sygdom, der først spredes ved kontakt fra person til person, derefter komme ind i vandforsyningerne gennem den fækale strøm og derefter blive vandbåren. Den samme sygdom kan være vandbåren, fødevarebåren og overføres direkte fra person til person. Når man ser på vandbårne sygdomme, er det ofte nyttigt at anlægge et økologisk perspektiv for at forstå det komplekse net af relationer, der eksisterer mellem mennesker og disse sygdomme. En af grundene til, at bekæmpelse af vandbårne sygdomme er så vigtig, er, at den også kan mindske sandsynligheden for efterfølgende person-til-person- eller fødevarebåren overførsel.

Det er også en fordel at forstå, at vandbårne sygdomme hænger sammen med menneskelig adfærd og den lokale infrastruktur. Nogle vandbårne sygdomme, såsom de parasitære infektioner schistosomiasis og dracunculiasis, kræver, at mennesker har direkte hud-i-vand-kontakt (dermal) med vandområder, hvor de infektiøse former af parasitterne opholder sig (“vandbaseret” overførsel). Globalt set skyldes en stor del af denne kontakt, at folk er nødt til at hente vand til husholdningsbrug, til landbrugsaktiviteter og til badning eller svømning i forbindelse med fritidsaktiviteter. Det er under disse omstændigheder, at en forbedret vandforsyning – f.eks. rørledningsvand fra et reservoir – kan beskytte folk mod sygdomsoverførsel. F.eks. kan tilvejebringelse af rørledninger eller brønde (former for infrastruktur) i lokalsamfund mindske behovet for, at børn og andre skal hente vand i hånden fra smittefarlige floder eller overfladevand. Det er dog usandsynligt, at det vil påvirke børns normale ønske om at lege i muligvis forurenet vand i et varmt klima (former for adfærd).