Emotionsdysregulering ved opmærksomhedsunderskud/hyperaktivitetsforstyrrelse og borderline personlighedsforstyrrelse

Studies of the co-morbiditet mellem ADHD og BPD

Psykiatrisk komorbiditet er almindeligt forekommende på tværs af alle psykiske lidelser og defineres som tilstedeværelsen af to eller flere lidelser hos den samme person på et givet tidspunkt. I princippet bør hver af forstyrrelserne yde et unikt bidrag til den enkeltes kliniske præsentation af den pågældende . Skøn over forekomsten af komorbiditet kan imidlertid blive for højt anslået, hvis der er markant overlapning i symptomkriterierne for to lidelser, hvilket fører til dårlig diagnostisk afgrænsning, dvs. artefaktuel komorbiditet . Desuden er det fortsat uklart, i hvilket omfang psykiatriske diagnoser afspejler helt forskellige lidelser snarere end overlappende syndromer . Dette er et særligt problem for psykiatrien, da der endnu ikke findes nogen validerede biomarkører eller andre objektive markører med tilstrækkelig følsomhed eller specificitet til, at de kan anvendes i klinisk praksis til at skelne mellem ætiologisk forskellige psykiske lidelser. Med hensyn til ADHD og BPD er de specifikke symptomer, der anvendes til at klassificere de to lidelser, forskellige, men mange kliniske karakteristika er fælles, herunder ED, impulsiv risikovillig adfærd og ustabile interpersonelle relationer.

Der rapporteres konsekvent i litteraturen om en høj prævalens af ADHD og BPD, der forekommer samtidig. I en stor ind- og ambulant kohorte af 372 voksne med ADHD, der blev henvist til ADHD-vurdering og behandling på et tertiært henvisningscenter, opfyldte 27,2 % også kriterierne for BPD vurderet ved det strukturerede kliniske interview for DSM-IV II (SCID II) . På samme måde blev der i en anden stikprøve af 335 voksne, der blev henvist af familielæger, kommunale sundhedsklinikker eller selvhenvist, rapporteret, at BPD, vurderet ved SCID-II, var til stede hos 10 % af deltagerne med DSM-IV inattentiv subtype ADHD (seks eller flere symptomer på uopmærksomhed) og 24 % af deltagerne med kombineret subtype ADHD (seks eller flere symptomer på både uopmærksomhed og hyperaktivitet/impulsivitet) . Ligeledes havde 38,1 % af en stikprøve af 181 voksne patienter, der blev diagnosticeret med BPD af praktiserende læger og henvist til behandling, comorbid ADHD, og 22,7 % opfyldte kriterierne for den kombinerede type .

I en stikprøve af 118 voksne kvinder fra ambulante klinikker, der søgte behandling for BPD, blev der rapporteret om en høj co-forekomstfrekvens: 41,5% opfyldte kriterierne for ADHD i barndommen (vurderet retrospektivt), og 16,1% opfyldte de nuværende kriterier for den kombinerede DSM-IV-subtype, samt opfyldte ADHD-kriterierne som børn . Men i modsætning til de tidligere undersøgelser, hvor diagnoser blev bekræftet ved kliniske interviews , blev sværhedsgraden af borderline personlighedsforstyrrelse og ADHD-symptomer vurderet ved hjælp af selvrapporteringsspørgeskemaer .

I en stikprøve af unge (n = 107) med begyndende BPD udtaget fra et europæisk forskningsprojekt, der undersøger fænomenologien af BPD i ungdomsårene, var prævalensen af ADHD 11%, et skøn, der ikke blev svækket, selv når man udelukkede symptomer på impulsivitet, der tager højde for mulig symptomoverlapning . Denne andel var tæt på den andel på 16 %, der blev fundet af Philipsen og kolleger, hvor aktuelle ADHD-symptomer blev vurderet ved hjælp af selvrapporteringsforanstaltninger i modsætning til klinikerbaserede interviews. Desuden adskilte prøverne sig signifikant med hensyn til deltagernes alder.

Med hensyn til befolkningsprøver fandt resultaterne fra National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions af mere end n = 34,000 voksne, at livstidskomorbiditet med BPD i ADHD-populationen var 33.7% sammenlignet med en lavere prævalens af BPD på kun 5,2% i den generelle befolkning .

Symptomatisk overlapning

Der er betydelig overlapning i symptomerne på BPD og de tilknyttede træk ved ADHD (tabel 3). I betragtning af udbruddet og udviklingsforløbet kan begge lidelser betragtes som “udviklingsmæssige” i den forstand, at de begge opstår i barndommen eller ungdomsårene og afspejler varige træklignende (ikke-episodiske) symptomer og adfærd. De fælles generelle træk af træklignende symptomer, som karakteriserer både ADHD og BPD, betyder, at det ikke er let at skelne mellem disse diagnoser ved at tage hensyn til alder ved debut og symptomforløb. Det betyder, at differentialdiagnosen i vid udstrækning er baseret på de specifikke symptomer og adfærd, der anvendes til at definere de to lidelser.

Det mest mærkbare overlap blandt de kernesymptomer, der anvendes til at klassificere de to lidelser, er impulsivitet . Ikke desto mindre er der vigtige kvalitative forskelle i den manifestation af impulsivitet, der anvendes i klassificeringen af ADHD og BPD. I ADHD henviser impulsivitet til vanskeligheder med at vente eller tage tur, at blæse ud under samtaler (f.eks. afbryder eller taler over folk) og trænger sig på andre (f.eks. blander sig i samtaler eller aktiviteter, overtager, hvad andre laver) . Disse impulsive symptomer er ikke altid alvorlige hos voksne med ADHD, men når de er alvorlige, kan de føre til nedsat social funktionsevne og selvskadelig eller risikofyldt adfærd. Konsekvenserne af alvorlig impulsivitet ved ADHD omfatter hensynsløs kørsel, promiskuitet, problemer med interpersonelle relationer og aggressiv adfærd . Ved BPD er impulsivitet defineret ved selvskadelig adfærd, f.eks. hensynsløs kørsel, butikstyveri, forbrug, spiseforstyrrelser, stofmisbrug og promiskuitet . Personer med en af disse to lidelser kan derfor udvise impulsiv risikovillig adfærd, men ud fra et diagnostisk synspunkt er de et kernesymptom i BPD-diagnosen, men kun et associeret træk ved ADHD.

Det andet nøgleområde med overlapning af symptomer er ED. Dette afspejler et kernesymptomområde i den diagnostiske klassifikation af BPD , mens det i ADHD anerkendes som et associeret klinisk træk, der understøtter diagnosen . Ikke desto mindre ses ED ofte at ledsage ADHD, selv i ikke-komorbide tilfælde , og er en uafhængig kilde til psykosocial forringelse. Dette giver anledning til stærke sammenligninger med ED i BPD, især når den ED, der ledsager ADHD, er alvorlig . På et beskrivende niveau blev de følelsesmæssige symptomer på ADHD godt fanget af Wender, Reimherr og kolleger i de tidligere Wender-Utah-kriterier for ADHD, og viser betydelig overlapning med ED-symptomerne i DSM-5 BPD-kriterierne .

ED er en dimensionel konstruktion , der henviser til hurtige og overdrevne ændringer i følelsesmæssige tilstande såsom forhøjet irritabilitet eller hidsigt temperament . En gennemgang af Asherson og kolleger rapporterede, at ED er til stede hos 72-90% af voksne med ADHD, og uafhængigt af andre symptomer på ADHD forudsiger forringelser på sociale, uddannelsesmæssige og erhvervsmæssige områder . I modsætning hertil er ED et af de centrale symptomdomæner hos personer med BPD, som næsten altid lider af alvorlig vedvarende affektiv ustabilitet, indre spændinger og vanskeligheder med at kontrollere følelser som f.eks. vrede . På trods af ligheder er det blevet foreslået, at patienter med BPD har højere frekvens og intensitet af affektiv ustabilitet og aggressive impulsive reaktioner sammenlignet med voksne med ADHD . Andre beskriver ADHD-patienter som værende meget nyhedssøgende, der regulerer deres følelser gennem ekstrem ekstern stimulering (f.eks. seksuel aktivitet, aggressiv adfærd), i modsætning til dem med BPD, der har en tendens til selvmutilerende adfærd for at lindre negativ affekt og indre spændinger . Selvskadende adfærd og selvmordstanker i forbindelse med ADHD er imidlertid blevet fremhævet i nyere litteratur . Men fænomenologisk set er ED en kompleks konstruktion med fælles karakteristika for både ADHD og BPD, især med hensyn til følelser af forhøjet vrede og vanskeligheder med at kontrollere vrede (kriterium otte i BPD) . Andre foreslår, at følelsesmæssig ustabilitet afspejler et lignende cyklothymisk temperamentsmønster i begge lidelser … Generelt er det fortsat uklart, om den type ED, der ses ved ADHD, virkelig er kvalitativt ens eller forskellig fra den, der ses ved BPD. En måde at undersøge dette spørgsmål med præcision er ved at bruge ambulante vurderinger.

ED i ambulante vurderinger

Emotioner er tids- og kontekstafhængige processer, som ikke i tilstrækkelig grad indfanges af retrospektive og tværsnitsrapporter . Alligevel er vurderingen af ED i kliniske miljøer udelukkende afhængig af interviews og selvrapporteringsskalaer, som kan være meget subjektive og baseret på retrospektiv erindring. Disse metoder begrænser validiteten af vurderinger af svingende følelsesmæssige symptomer ved at være afhængige af den enkeltes hukommelse og interviewerens færdigheder, og de kan være farvet af den mentale tilstand på tidspunktet for vurderingen . Det er f.eks. blevet rapporteret, at BPD-patienter ikke kan huske deres mest ekstreme og intense humørsvingninger . En tilgang med større økologisk validitet er brugen af økologiske øjebliksvurderinger (EMA), også kendt som ambulante vurderinger eller erfaringssampling, som anvender gentagne vurderinger af oplevelser i realtid . EMA giver en effektiv måde til præcis måling af følelsesmæssig dynamik og variation inden for individer over tid .

I BPD har flere EMA-undersøgelser undersøgt dynamikken i følelsesmæssig ustabilitet . I en undersøgelse af 50 BPD og 50 sunde kontroller ved hjælp af 24-timers ambulant overvågning (intervaller på 15 min) blev det konstateret, at BPD-gruppen overvurderede følelser med negativ valens og undervurderede følelser med positiv valens ved sammenligning af retrospektive med EMA-bedømmelser . I modsætning hertil overvurderede den sunde kontrolgruppe følelser med positiv valens og undervurderede følelser med negativ valens . Personer med BPD har også vist sig at rapportere større niveauer af intra-individuel variabilitet og kortsigtede udsving i den samlede affektvalens . I en anden undersøgelse, hvor man sammenlignede 34 ambulante patienter med BPD og 26 med nuværende depression ved hjælp af EMA i næsten en måned, viste vurderingerne større ustabilitet (dvs. flere ændringer fra den ene vurdering til den næste) over tid for frygt, fjendtlighed og tristhed i BPD-gruppen . Det er også blevet rapporteret ved hjælp af EMA, at BPD-patienter sammenlignet med raske kontroller oplever en højere frekvens og øget intensitet af negativ affekt og en lavere frekvens og lavere intensitet af positiv affekt . Desuden fandt en nylig gennemgang af 34 EMA-undersøgelser, at BPD-patienter oplever længere varighed af aversiv spænding og derfor en langsommere tilbagevenden til deres baseline affektive tilstand .

Så vidt vi ved, har der kun været én EMA-undersøgelse, der har set på dynamikken i følelsesmæssig ustabilitet hos voksne med ADHD . Sammenlignet med sunde kontroller (n = 47) viste patienter med ADHD (n = 41) signifikant øget ustabilitet og intensitet af negative følelser (irritabilitet, frustration og vrede). De udviste også en større reaktivitet af negative følelser, som f.eks. vrede, over for “dårlige” begivenheder i livet. Denne undersøgelse omfattede kun mænd og udelukkede specifikt patienter med komorbide lidelser .

Kritisk set ud fra et synspunkt om kontrast til ED i populationer af patienter med ADHD og BPD er der ikke foretaget nogen undersøgelser af fænomenet i begge patientgrupper ved hjælp af EMA-metoden. Desuden kunne der også indsamles yderligere oplysninger om den naturalistiske kontekst og situation, når følelsesmæssige ændringer forekommer (f.eks. hvor de er, hvem de er sammen med, hvad der lige er sket); hvilket kunne identificere lidelsesspecifikke kontekstuelle udløsende faktorer for følelsesmæssige ændringer i forskellige lidelser. Det er klart, at dette område kræver mere forskning, før der kan drages konklusioner om ligheden eller forskellene mellem ED i BPD og ADHD.

Neurobiologiske korrelater af ED i ADHD og BPD

Den overlapning i symptomer på følelsesmæssig dysregulering i ADHD og BPD rejser spørgsmålet om et fælles neurobiologisk substrat for ED i de to tilstande. I ADHD er der blevet foreslået to konkurrerende hypoteser for ED. For det første foreslår “dysstyringshypotesen”, at ED er drevet af de samme kognitive og neurale processer, der driver ADHD; for eksempel mangler i top down executive control eller bottom up state regulation factors . I denne model afspejler ED et alternativt udtryk for de samme underliggende neurokognitive underskud, som fører til ADHD-symptomer. Den alternative “affektivitetshypotese” siger, at ED afspejler mangler i neurale processer, der er direkte relateret til følelsesmæssig regulering, adskilt fra dem, der fører til ADHD-symptomer . Indtil nu peger den akkumulerede dokumentation i retning af affektivitetshypotesen. To vigtige publikationer støtter denne konklusion . For det første viste en undersøgelse af kognitive præstationsmangler ved ADHD (herunder hæmning, arbejdshukommelse, impulsiv reaktion, langsomme og variable reaktionstider), at disse var forbundet med ADHD-symptomer uafhængigt af ED. Dette tyder på, at forskellige processer ville forklare tilstedeværelsen af ED i ADHD. Efterfølgende fandt en undersøgelse af funktionel magnetisk resonansbilleddannelse (fMRI) i hviletilstand hos børn med ADHD, at ED, uafhængigt af ADHD, var forbundet med øget positiv intrinsisk funktionel konnektivitet (iFC) mellem bilateral amygdala og mediale præfrontale regioner og reduceret iFC mellem amygdala og bilateral insula/superior temporal gyrus. Disse fund antydede, at ED er forbundet med forstyrrelser i følelsesmæssige kontrolnetværk, som ikke var direkte forbundet med ADHD .

Med hensyn til BPD er der overlappende fund, der implicerer den centrale rolle af følelsesmæssige kontrolnetværk. En kritisk gennemgang af fMRI-undersøgelser konkluderer, at følelsesmæssig følsomhed, herunder følelsesmæssig overfølsomhed og intense følelsesmæssige reaktioner, var forbundet med øget amygdala-aktivitet og nedsat aktivitet med præfrontale kortikale kontrolregioner . Især blev der identificeret et konsekvent fald i anterior cingulær aktivitet og variabel, mens de mediale og dorsolaterale præfrontale områder viste variabel aktivitet på tværs af undersøgelser. Samlet set antydede øget limbisk og nedsat præfrontal kortikal aktivitet et forringet fronto-limbisk hæmmende netværk .

Resting-state fMRI, der kontrasterer intrinsisk funktionel konnektivitet før og efter en følelsesreguleringsopgave hos patienter med BPD, understøtter yderligere forstyrret regulering af følelsesmæssige kredsløb. Følelsesmæssig overfølsomhed i BPD var forbundet med øget intrinsisk konnektivitet mellem amygdala og bilateral insula sammen med dorsal anterior cingulate cortex, mens deres forringede kontrol over følelsesmæssige reaktioner var forbundet med nedsat intrinsisk konnektivitet mellem de centrale udøvende fronto-parietale regioner og salience-netværk . Overordnet set lignede mønsteret af fund i relation til følelsesregulering det, som Hulvershorn og kolleger rapporterede for ADHD .

Den overlapning af disse fund i relation til ED i de to lidelser tyder på, at der kan være et fælles substrat for ED i de to tilstande, der involverer ændret top-down og bottom-up regulering af amygdala-funktion og neurale kredsløb. Som vi diskuterer nedenfor, er de evidensbaserede behandlinger imidlertid helt forskellige for de to lidelser, hvilket tyder på, at den underliggende årsag til de forstyrrede følelsesmæssige kredsløb kan være forskellig i ADHD og BPD, hvilket potentielt forklarer forskelle i respons på forskellige behandlinger. Ikke desto mindre tyder disse resultater på, at der også kunne være fælles behandlingsformer hos i det mindste en delmængde af patienter med et sammenligneligt neurobiologisk grundlag for ED.

Genetiske og miljømæssige risikofaktorer

ADHD

Det er fast etableret, at genetiske faktorer spiller en central rolle i ætiologien af ADHD. Forstyrrelsen er hyppigt forekommende blandt biologiske slægtninge til ADHD-probander , og tvillingeundersøgelser anslår arvelighed i intervallet 70-80% for forældres og læreres vurdering af ADHD-symptomer hos børn, med lignende skøn for klinisk diagnosticerede tilfælde af ADHD . Hos voksne fører selvvurdering af ADHD-symptomer til lavere arvelighedsestimater i intervallet 30-50 % . Arvelighedsestimaterne svarer imidlertid til dem, der er set hos børn for den kliniske diagnose af ADHD hos voksne, eller når man kombinerer forældrenes vurdering og selvrapportering . Disse undersøgelser finder, at variansen i ADHD i både barndommen og voksenalderen bedst forklares af genetiske og ikke-delte miljøfaktorer, uden at delte miljøfaktorer spiller nogen rolle uafhængigt af genetiske påvirkninger .

Forrige kandidatgenundersøgelser fandt signifikante associationer med genetisk variation inden for dopamin- og serotoninsystemets gener , selv om disse endnu ikke er blevet replikeret ved hjælp af genomdækkende tilgange . Indtil for nylig havde genome-wide association studies (GWAS) af ADHD ikke identificeret genetiske varianter, der øger risikoen for ADHD, selv om arveligheden som følge af den målte genetiske varians blev anslået til at være omkring 30 % . Den seneste GWAS, hvor der blev anvendt en meget større stikprøve på 20 183 ADHD-tilfælde og 35 191 kontroller, identificerede tolv uafhængige loci, der lå over det genomdækkende signifikansniveau (p < 5 × 10- 8), hvilket bekræftede eksistensen af mange almindelige varianter med lille effekt, der påvirker udviklingen af ADHD . Da der er tale om nye resultater, er der behov for yderligere forskning, der undersøger disse varianters rolle.

BPD

Og selv om den ikke er lige så udbredt som den genetiske litteratur om ADHD, er der en voksende mængde forskning, der implicerer genetiske påvirkninger i ætiologien af BPD. Der er beviser for familiær aggregering af BPD-egenskaber, og resultaterne af tvillingeundersøgelser rapporterer om arvelighedsestimater i intervallet 35-67% . Der er enighed mellem undersøgelserne om, at den resterende varians kan forklares af unikke snarere end fælles miljømæssige påvirkninger, i lighed med ADHD.

Der har hidtil været to GWAS-undersøgelser af BPD. Den ene undersøgelse vurderede to hollandske kohorter (n = 7125) ved hjælp af Personality Assessment Inventory-Borderline Features Scale og fandt et lovende signal på kromosom 5, som svarer til SERINC5, et protein, der er involveret i myelination . Syv enkelt nukleotidpolymorfismer (SNP’er) i denne region havde p-værdier mellem 3,28×10- 6 og 8,22×10- 7, mens de stadig lå under genomdækkende signifikansniveauer . Den anden nyere GWAS-undersøgelse blev udført på n = 998 BPD-patienter og n = 1545 psykiatriske kontroller . Mens genbaseret analyse gav to signifikante gener for BPD, DPYD på kromosom 1 (1.20×10- 6) og PKP4 på kromosom 2 (8.24×10- 7), blev der ikke fundet nogen genomdækkende signifikant association for nogen SNP . Disse specifikke fund i BPD overlapper ikke med fund fra ADHD.

Fælles genetiske risikofaktorer for BPD og ADHD

Og selv om der er tegn på symptomoverlapning mellem de to lidelser, har kun én undersøgelse hidtil undersøgt, om dette kan afspejle overlappende genetiske påvirkninger. Ved hjælp af en tvillingprøve blev der fundet en høj fænotypisk korrelation (r = 0,59) mellem ADHD-symptomer og borderline-personlighedstræk; bestående af fire underskalaer – affektiv ustabilitet, identitetsproblemer, negative relationer og selvskader . Forfatterne fandt, at den fænotypiske korrelation blev forklaret af 49 % genetiske faktorer og 51 % miljømæssige faktorer, hvilket tyder på, at fælles ætiologi kan være en årsag til komorbiditet mellem ADHD og BPD-egenskaber . Der er imidlertid ikke blevet gennemført yderligere undersøgelser, der ser på dette forhold.

Overordnet viser tvillingestudier af ADHD og BPD et lignende mønster af genetiske versus miljømæssige påvirkninger, med lidt højere arvelighedsestimater i de fleste ADHD-undersøgelser. Det er dog vigtigt at bemærke, at arvelighed også er en funktion af pålideligheden af de anvendte målinger, hvor det resterende ikke-delte miljø omfatter målefejl. Selv om der for både ADHD og BPD ikke er beviser for hovedvirkningen af det fælles miljø (miljøvirkninger, der deles af tvillinger, som forklarer ligheden mellem tvillinger), kan det fælles miljø stadig spille en vigtig rolle gennem interaktioner mellem gener og miljø. Det er derfor sandsynligt, at der for begge lidelser er genetisk betingede individuelle forskelle i modtagelighed over for miljømæssige stressorer. Den relativt høje genetiske korrelation mellem ADHD og BPD er baseret på korrelationen af karaktertræksscorer i den generelle befolkning snarere end på diagnosticerede tilfælde, men tyder på en betydelig grad af underliggende fælles ætiologi, som kan forklare den hyppige samtidige forekomst af ADHD og BPD. Der er behov for yderligere undersøgelser for at undersøge den genetiske overlapning mellem de to lidelser, men også overlapningen med specifikke symptomdomæner såsom ED.