En ægte ADHD-epidemi eller en epidemi af overdiagnosticering?

I 2011 rapporterede CDC, at prævalensen af opmærksomhedsunderskud/hyperaktivitetsforstyrrelse hos børn i alderen 4 til 17 år var 11%, med 6,4 millioner børn diagnosticeret med ADHD og 4,2 millioner, der tager psykostimulerende midler.1

Disse resultater repræsenterer en dramatisk stigning i forhold til for mere end 30 år siden, hvor andelen af opmærksomhedsunderskud/hyperaktivitetsforstyrrelse (ADHD) blev anslået til mellem 3 % og 5 %.2 Hvad der er mere bekymrende er, at forekomsten af ADHD steg med ca. 35 % bare fra 2003 til 2011, og der er ingen tegn på, at denne stigning udjævner sig.1 Mere end 20 % af drengene i gymnasiealderen har fået at vide, at de har ADHD!3

Hvad foregår der her? Har 11 % af vores børn altid haft ADHD, og har vi bare overset det? Har der fundet et katastrofalt genetisk eller epigenetisk skift sted, som har gjort ADHD til den mest udbredte børnesygdom næst efter fedme? Det tror jeg ikke. Jeg tror, at denne dramatiske stigning i ADHD-diagnoser skyldes to faktorer:

1. Overdiagnosticering gennem utilstrækkelig evaluering og samfundsmæssigt pres for behandling ; og
2. En betydelig stigning i de krav, der stilles til vores børn, skoler og familier.

Det er vigtigt at erkende, at en ADHD-diagnose er kontekstuel, hvilket betyder, at et barn med de samme neuroudviklingsmæssige træk kan blive opfattet som havende ADHD eller ej, afhængigt af dets specifikke sociale og uddannelsesmæssige miljø.

Det tager tid at stille en præcis diagnose af ADHD. Det er ikke et spørgsmål om blot at udfylde en standardiseret formular og give et forsøg med medicin. Lægerne skal udelukke andre tilstande, der kan vise sig med ADHD-lignende symptomer, såsom indlæringsvanskeligheder, angst og posttraumatisk stresslidelse (PTSD). Det er vigtigt at få en forståelse af hele barnets miljø, herunder dets skole- og familiesituation. Man skal tage sig tid til at tale med og observere barnet, før man forhaster sig med at stille en diagnose.

Men hvor ofte er det muligt? Praktiserende børnelæger og primære sundhedsplejersker er klar over presset for at stille en diagnose og ordinere et stimulerende middel. Lærere kræver det af forældre, og det samme gælder forældre, hvis ressourcer af tid og energi er presset til det yderste. Men hvor mange af vores frontlinjeleverandører har tid og ressourcer til at foretage en passende evaluering?

Der hvor jeg praktiserer, nær Silicon Valley, er der skoler med meget kloge børn, hvor op til en tredjedel eller flere rapporteres at tage psykostimulerende midler på grund af det akademiske pres for at få succes og blive optaget på et eliteuniversitet.

I den anden ende af spektret er prævalensen af ADHD hos Medicaid-patienter 33 % højere end i den almindelige befolkning. Årsagerne hertil er usikre, men kan meget vel ligge i behovet for at yde adfærdskontrol i situationer, hvor der ikke er tilstrækkelige tjenester til rådighed.

Hvis ADHD er en ægte neuroudviklingsmæssig sygdom – hvilket den er – så burde forekomsten af diagnose og behandling være konsekvent. Alligevel er der dramatiske forskelle i prævalensen, ikke kun fra stat til stat, men også fra amt til amt. I 2011 var prævalensen af ADHD i Kentucky 14,8 %, hvilket var 250 % højere end den prævalens på 5,6 %, der blev rapporteret i Colorado.4 Selv om disse forskelle på statsniveau findes i hele USA, er der ingen rimelig biologisk forklaring på disse forskelle.

Tænk på dette: I 2010 blev 10 % af børnehavebørn født i august (yngste i klassen) i en undersøgelse i Journal of Health Economics diagnosticeret med ADHD sammenlignet med 4,5 % af dem født i september (ældste i klassen), og dem født i august var dobbelt så tilbøjelige som dem født i september til at blive behandlet med psykostimulerende midler.5 Forfatterne anslog, at alene denne faktor kunne have resulteret i 900.000 forkerte diagnoser af ADHD. Lignende resultater blev fundet i en canadisk undersøgelse.6

I Island, et land med en relativt høj brug af psykostimulerende midler, fandt forskerne, at hele den yngste tredjedel af klassen havde 50 % større sandsynlighed for at blive diagnosticeret med ADHD og få ordineret psykostimulerende midler.7 Det, som disse undersøgelser fortæller os, er, at vi ikke er i stand til at skelne de børn, der har ADHD, fra dem, der blot er umodne.

Man kunne argumentere, og nogle gør det, at dette kan betyde, at vi underdiagnosticerer de ældre børn; jeg tror dog, at det er langt mere sandsynligt, at vi fejldiagnosticerer børn, der simpelthen er lidt for unge til de krav, der stilles til dem.

Dette fører mig til den anden vigtige grund til, at jeg mener, at ADHD er overdiagnosticeret: de eskalerende krav, der stilles til børn i vores nuværende uddannelsessystem. Da de af os, der nu er modne voksne, gik i børnehave, var det eneste, der blev krævet, at vi kunne spise, sove og lege. Nu forventes det af børnehavebørn, at de skal lære at læse. Selvfølgelig kan de fleste af dem gøre det – selv om undersøgelser viser, at der ikke er nogen generel kognitiv fordel ved denne tidligere træning8 – men der er nogle børn, hvis neurologiske udviklingsniveau bare ikke er højt nok til dette niveau af udfordring.

For at tydeliggøre pointen, hvad så hvis vi bad et par hundrede 2-årige børn om at sidde stille og fokusere på at lære at læse? Hvor mange ville opfylde de diagnostiske kriterier for ADHD? Det lyder absurd, men i et mindre, men betydeligt omfang er det, hvad der sker i vores børnehaver.

Dertil kommer, at diagnosticering og behandling af ADHD hos førskolebørn skaber et af de hurtigst voksende segmenter af ADHD-populationen. Hvor mange af os er blevet bedt om at diagnosticere et 3-årigt barn med ADHD, fordi det “ikke vil sidde stille i kredstiden”? For en generation eller to siden gik mange børn ikke i børnehave, og at sidde stille i en gruppe var ikke et af kravene i førskoleundervisningen.

Et andet aspekt af dette problem vedrører nyere uddannelsespolitikker. I bogen The ADHD Explosion har Stephen Hinshaw, ph.d., påvist, at uddannelsespolitikker om ansvarlighed i skolerne har haft en betydelig indflydelse på ADHD-raten.9 I 1990’erne begyndte politikker som “No Child Left Behind” (underskrevet som lov i 2001) at give skoler incitamenter til at øge testresultaterne.

De stater, hvor dette skete, oplevede de største stigninger i diagnosticeringen af ADHD. Når alt kommer til alt, med begrænsede uddannelsesressourcer, hvilken bedre måde at øge resultaterne på hurtigt end blot at give flere børn psykostimulerende midler?

Finalt mener jeg, at den stadigt stigende stress for den gennemsnitlige amerikanske familie bidrager væsentligt til dette problem. Forestil dig den enlige forælder eller den familie med to arbejdende forældre, der tager deres sønner og døtre i skole eller nogle gange tidligt i skole, arbejder hele dagen, mens børnene går i efterskole, og derefter skynder sig hjem for at hente dem. Derefter forsøger de at få en ordentlig middag på bordet inden lektier og sengetid.

Stresset på både forældre og børn er meget stort. Denne stress kan resultere i børn, som måske ville have været i stand til at klare sig under andre omstændigheder, men som ser ud til at have ADHD i denne sammenhæng (og det tager heller ikke højde for den indflydelse, som dårlig ernæring har på disse børn, hvilket er et emne for en anden dag og en anden klumme).

Sammenfattende mener jeg virkelig, at vi har en “epidemi” af overdiagnosticering af ADHD, hvis rødder er dybt forankret på mange niveauer i vores samfund. Vi bliver nødt til at beslutte, om vi skal behandle flere af vores børn med langtidsvirkende psykostimulerende midler eller samarbejde om at finde en anden tilgang til dette vedvarende problem.

Sanford C. Newmark, MD, er leder af Pediatric Integrative Neurodevelopmental Program ved Osher Center for Integrative Medicine ved University of California, San Francisco. Han er også forfatter til bogen ADHD Without Drugs – A Guide to the Natural Care of Children with ADHD (ADHD uden medicin – en guide til naturlig behandling af børn med ADHD).

1. Centers for Disease Control and Prevention (center for sygdomskontrol og forebyggelse). Attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD): data & statistik. Nye data: medicinering og adfærdsbehandling. Tilgængelig på: http://www.cdc.gov/ncbddd/adhd/data.html. Tilgået den 28. juli 2015.
2. Miller RG, Palkes HS, Stewart MA. Hyperaktive børn i forstadens grundskoler. Child Psychiatry Hum Dev. 1973;4(2):121-127.
3. Visser SN, Danielson ML, Bitsko RH, et al. Trends in the parent-report of health care provider-diagnosed and medicated attention-deficit/hyperactivity disorder (tendenser i forældrenes indberetning af sundhedsplejerske-diagnosticeret og medicineret opmærksomhedsunderskud/hyperaktivitetsforstyrrelse): USA, 2003-2011. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2014;53(1):34-46.
4. Centers for Disease Control and Prevention. Statsbaserede prævalensdata om forældrerapporteret ADHD-diagnose fra en sundhedsplejerske. Tilgængelig på: http://www.cdc.gov/ncbddd/adhd/prevalence.html#current/. Tilgået den 28. juli 2015.
5. Evans WN, Morrill MS, Parente ST. Måling af uhensigtsmæssig medicinsk diagnose og behandling i undersøgelsesdata: ADHD blandt børn i skolealderen. J Health Econ. 2010;29(2010):657-673.
6. Morrow RL, Garland J, Wright JM, Maclure M, Taylor S, Dormuth CR. Indflydelse af den relative alder på diagnose og behandling af opmærksomhedsunderskud/hyperaktivitetsforstyrrelse hos børn. CMAJ. 2012;184(7):755-762.
7. Pottegård A, Hallas J, Hernandez-Diaz , Zoëga H. Children’s relative age in class and use of medication for ADHD: En dansk landsdækkende undersøgelse. J Child Psychol Psychiatry. 2014;55(11):1244-1250.
8. Carlsson-Paige N, McLaughlin GB, Almon JW. Læseundervisning i børnehaven: lidt at vinde og meget at tabe. Januar 2015. Alliancen for barndom og Forsvaret for de tidlige år. Tilgængelig på: https://deyproject.files.wordpress.com/2015/01/readinginkindergarten_online-1.pdf. Tilgået den 28. juli 2015.
9. Hinshaw SP, Scheffler RM. Eksplosionen af ADHD: Myter, medicinering, penge og nutidens pres på præstationer. New York, NY: Oxford University Press; 2014.