En klassifikation og algoritme til behandling af brystptose
- Abstract
- Regnault-klassifikationen
- Forfatterens klassifikation
- En algoritme til kirurgisk behandling af ptose
- Behandling af primær brystptose uden augmentation
- Behandling af primær brystptose med implantat
- Behandling af det sekundære (tidligere augmenterede) ptotiske bryst
- Resultater
- Diskussion
- Konklusion
- Author notes
Abstract
Regnault-klassifikationen af brystptose er utilstrækkelig til at fastlægge kirurgiske strategier for forskellige stadier af ptose.
Der foreslås en ny klinisk klassifikation af brystptose, som giver større præcision i udviklingen af en passende kirurgisk plan.
Brystptose er klassificeret i trin på 1 cm, begyndende med trin A ved 2 cm over inframammærrødderne og fortsættende til og med trin E ved 2 cm under inframammærrødderne, idet ethvert niveau af ptose ud over trin E defineres som trin F. Skridt på 1 cm blev valgt, fordi hvert niveau forudsiger en anden mængde hudekskæring, der er nødvendig for at hæve brystvorte-areolærkomplekset til et ideelt æstetisk niveau. Der gives en algoritme til definition af mulighederne for kirurgisk behandling af det ptotiske bryst med og uden augmentation og for det tidligere augmenterede bryst.
Seventy-tredive tilfælde af brystptose blev behandlet med augmentation mammaplasty, samtidig areolær mastopexy brystforstørrelse, Wise mastopexy brystforstørrelse og andre procedurer efter det foreslåede klassifikationssystem og behandlingsalgoritme.
Det nye system til stadieinddeling af brystptose er enkelt og let at huske og kan hjælpe ved planlægning og evaluering af kirurgi.
Fra oldtiden til i dag er det æstetiske kvindebryst blevet afbildet i kunst og fotografi som et organ, der er symmetrisk med hofterne og understøttet af sin egen indre struktur. Kunstneriske fremstillinger af det ptotiske bryst, hvor brystet har mistet volumen og støttes af brystvæggen, er synonymt med aldring, svaghed og tab af tiltrækningskraft.
I det primære eller ikke-augmenterede bryst ligger den ideelle æstetiske brystvorte 7 cm over den inframammære fold (IMC), eller mindst 5 cm over IMC, hvis afstanden brystvorte/IMC er kort. En afstand på mindre end 5 cm over IMC kombineret med et tab af den stumme vinkel mellem brystet og maven er udtryk for en vis grad af ptose. Siden 1998 har jeg anbefalet, at den ideelle brystvorte/IMC-afstand i det forstørrede bryst er 7-9 cm. Hvis brystet falder gradvist nedad, hviler kirtlen på mavevæggen. Blyantestet kan bruges til at påvise ptose. En positiv test opstår, når en blyant, der placeres i IMC-folden, med patienten i stående stilling, holdes på plads af brystets vægt, der hviler på den nederste brystkasse.
I denne artikel gennemgås Regnault-klassifikationen af ptose. Der beskrives et nyt system til stadieinddeling af brystptose, og de i dette system definerede stadier er knyttet til en algoritme for kirurgisk behandling.
Regnault-klassifikationen
I Regnault-klassifikationen1 betegner “pseudoptose” en brystkonfiguration, hvor kirtlen er inferiør i forhold til IMC, og brystvorten er over denne. Grad I ptose diagnosticeres, når brystvorten befinder sig ved eller op til 1 cm under folden. Ved ptose af grad II beskrives brystvorten 1 til 3 cm under folden. Grad III ptose beskriver en brystvorte mere end 3 cm under folden eller ved brystets inferiorpol.
Det inferiorpolede brystvorte-areolære kompleks (NAC) (grad III) betegnes som et endepunkt for ptose, selv om den samme anatomiske konfiguration kan forekomme i en rørformet brystdeformitet med en høj inframammærfold og underpolens parenkymale hypotrofi, som beskrevet af Brink.2
Regnault-systemet er baseret på 4 antagelser:
-
“Ægte” ptose opstår, når brystvorten falder til niveauet af IMC
-
Begrebet “pseudoptose” gælder for et ptotisk bryst, når brystvorten er over IMC.
-
En underpolet NAC kræver en særlig betegnelse.
-
En inferior pol NAC repræsenterer et endepunkt for ptose.
Forfatterens klassifikation
Forfatteren har foreslået et nyt system til stadieinddeling af ptose i det primære eller ikke-augmenterede bryst.3-6 I dette system er der defineret 6 stadier af brystptose, der dækker en afstand på 5 cm (Figur 1). De er navngivet alfabetisk for at undgå forveksling med Regnault-systemet. Stadie A til E udvikler sig i 1 cm intervaller som følger:
-
Stadie A: brystvorteposition 2 cm over IMC
-
Stadie B: brystvorteposition 1 cm over IMC
-
Stadie C: brystvorteposition 2 cm over IMC
-
Stadie C: brystvorteposition lige med IMC
-
Stadie D: brystvorteposition 1 cm under IMC
-
Stadie E: brystvorteposition 2 cm under IMC.
Klassificering af ptose.
Klassificering af ptose.
På patienter med enten ptose i stadium A eller B fremrykker en positiv blyantstest stadieinddelingen af ptose med et stadium.
Klassifikationen er baseret på 4 forudsætninger:
-
Den normale brystvorteposition i det ikke-augmenterede bryst er 5 til 7 cm over IMC.
-
En brystvorte mindre end 2 cm over IMC betegner en vis grad af ptose, når vinklen mellem brystet og mavevæggen er mindre end 90 grader.
-
Begrebet “pseudoptose” er irrelevant set ud fra et synspunkt om planlægning af kirurgisk behandling.
-
Begrebet om en NAC på underpolen er ikke nødvendigvis et slutpunkt for ptose.
Den nye klassifikation begynder med stadium A (brystvorte 2 cm over IMC). Dette er det niveau, hvor en brystforstørrelse muligvis ikke kan give en tilstrækkelig korrektion af en ptotisk deformitet. Over dette niveau kan brystet forstørres uden en yderligere mastopexy og med et optimalt æstetisk resultat. På samme måde ligger stadium F (brystvorten er mere end 2 cm under IMC) uden for de terapeutiske grænser for en periareolær mastopexi kombineret med en augmentation. Disse parametre er kun tænkt som retningslinjer og er ikke dogmatiske.
Trin B til E er fastsat i intervaller på 1 cm, fordi hvert trin definerer et forskelligt omfang af den hudekskæring, der er nødvendig for at hæve NAC til et æstetisk niveau, baseret på dens oprindelige og endelige forhold til IMC. For at vurdere brystvortens niveau anbringes en 12-tommers lineal med en centimeterskala ved IMC. IMC-niveauet markeres ved midterlinjen med linealen holdt i vandret stilling. Med den samme lineal markeres brystvortens niveau også ved midterlinjen. Forskellen i centimeter måles.
Det ptotiske augmenterede eller sekundære bryst klassificeres i 2 stadier, afhængigt af hvor meget brystvorten skal hæves.7-9 I det sekundære (tidligere augmenterede) bryst skal brystvorten ligge i eller over midten af en cirkel afgrænset af implantatet og det overliggende bryst. Dette defineres som et positivt måltegn. Brystvorten befinder sig i midten af cirklen, eller “målet”, der er afgrænset af implantatet og det overliggende bryst. Stadie 1 er defineret ved en brystvorte, der befinder sig 0 til 4 cm under midtpunktet; stadie 2 er defineret ved en brystvorte, der befinder sig mere end 4 cm under midtpunktet.
En algoritme til kirurgisk behandling af ptose
Jeg har tidligere præsenteret “SAMBA”-teknikken10 og en algoritme til augmentation af det ptotiske bryst (Figur 2).3-7
Algoritme til behandling af brystptose. AM, areolar mastopexy; BA, brystforstørrelse; IM, intern mastopexy; IMC, inframam-mary crease; SAMBA, samtidig (peri)areolar mastopexy og brystforstørrelse; WAM, Wise pattern areolar mastopexy; WAMBA, Wise pattern mastopexy kombineret med en areolar mastopexy og brystforstørrelse med et kort horisontalt ar; WMBA, Wise pattern mastopexy og brystforstørrelse; WMBA, Wise pattern mastopexy og brystforstørrelse.
Algoritme til behandling af brystptose. AM, areolær mastopexy; BA, brystforstørrelse; IM, intern mastopexy; IMC, inframam-mary crease; SAMBA, samtidig (peri)areolær mastopexy og brystforstørrelse; WAM, Wise pattern areolær mastopexy; WAMBA, Wise pattern mastopexy kombineret med en areolær mastopexy og brystforstørrelse med et kort horisontalt ar; WMBA, Wise pattern mastopexy og brystforstørrelse.
Behandling af primær brystptose uden augmentation
Der er 3 muligheder for håndtering af det ptotiske bryst, når man vælger ikke at udføre en augmentation. Der kan udføres en areolær mastopexy (AM), enten alene eller kombineret med en intern mastopexy (AMIM). Der kan udføres en mastopexy med et vertikalt ar, ofte kombineret med en areolær mastopexy for at begrænse længden af et eventuelt horisontalt ar. Dette beskrives som en Wise pattern areolar mastopexy (WAM). Den tredje mulighed er en standard Wise-mønster-mastopexi (WM), som normalt kombineres med en superior pedicle og inferior wedge excision. Den korrekte procedure kan bestemmes under operationen. Behandlingsmulighederne for hvert stadium er som følger:
-
Stadie A: AM/AMIM
-
Stadie B: AM/AMIM
-
Stadie C: WAM
-
Stadie D: WAM
-
Stadie E: WAM
-
Stadie F: WAM
-
Stadie F: WAM/WM
Behandling af primær brystptose med implantat
Mulighederne for behandling af brystptose med implantat er brystforstørrelse alene (BA), samtidig (peri)areolær mastopexi og brystforstørrelse, (SAMBA), Wise pattern mastopexy kombineret med en areolær mastopexy og brystforstørrelse med et kort horisontalt ar (WAMBA) eller en standard Wise pattern mastopexy og brystforstørrelse (WMBA). Behandlingsmulighederne for hvert stadium er som følger:
-
Stadie A: BA/SAMBA
-
Stadie B: BA/SAMBA
-
Stadie C: SAMBA
-
Stadie D: SAMBA
-
Stadie E: SAMBA
-
Stadie E: SAMBA/WAMBA
-
Stadie F: WAMBA/WMBA
I denne algoritme kan enten brystforstørrelse alene eller brystforstørrelse mastopexy være passende til korrektion af ptose i stadium A eller B. SAMBA er generelt passende, når brystvorten er 0 til 2 cm under IMC, og kan også være passende, når brystvorten er 0 til 2 cm over IMC. Areolær mastopexi er kontraindiceret ved ptose i stadium F med implantat. Areolær mastopexy kan lykkes i forbindelse med en brystforstørrelse, men er normalt kompromitteret, hvilket fører til et mindre end ideelt æstetisk resultat. En mastopexy alene ville resultere i et lodret ar.
Behandling af det sekundære (tidligere augmenterede) ptotiske bryst
Som tidligere nævnt klassificeres det augmenterede ptotiske bryst i 2 stadier, afhængigt af mængden af nødvendig brystvorteelevation. Stadium 1 ptose kræver en periareolær hudekskæring med en diameter på mindre end 8 cm. Minimumsbehandlingen er AM.
Behandling af ptose i stadium 2 kræver en periareolær hudekskision med en diameter på mere end 8 cm. Den anbefalede behandling er enten en standard Wise-mønster eller en modificeret Wise-mønster-mastopexi kombineret med en areolær mastopexi og kort horisontalt ar (WAMBA). Hvis implantatet fjernes på et af de to stadier, er den maksimale behandling normalt en WAM.
Resultater
I alt 73 tilfælde af brystptose blev behandlet fra juni 1998 til maj 2001 (tabel). Blandt de 54 patienter i denne serie, der blev behandlet med en augmentation mastopexy, fik 30 patienter en primær SAMBA-procedure, 9 fik SAMBA, 5 patienter med implantater in situ fik en kombineret kapsulektomi, mastopexy og brystforstørrelse, og 10 patienter fik en WMBA. Yderligere 19 patienter blev behandlet med en mastopexy alene. I samme periode blev der foretaget 83 brystforstørrelser uden mastopexy. I alle tilfælde blev forfatterens klassifikation af brystptose og behandlingsalgoritme anvendt. Repræsentative tilfælde er illustreret (figur 3 til 10).
Brystptoseprocedurer udført
| Procedure | Nr. af tilfælde | |
| Augmentationsmastopexi | 54 | |
| Primær SAMBA | 30 | |
| Sekundær SAMBA | 9 | |
| Augmentationsmastopexi | + kapselektomi (implantater in situ) | 10 |
| WMBA | 5 | |
| Kun mastopexy | 19 |
| Procedure | Nej. af tilfælde |
| Augmentation mastopexy | 54 |
| Primær SAMBA | 30 |
| Sekundær SAMBA | 9 |
| Augmentation mastopexy + kapselektomi (implantater in situ) | 10 |
| WMBA | 5 |
| Kun mastopexy | 19 |
Gennemførte brystptoseprocedurer
| Procedure | Nr. af tilfælde | |
| Augmentationsmastopexy | 54 | |
| Primær SAMBA | 30 | |
| Sekundær SAMBA | 9 | |
| Augmentationsmastopexy | + kapselektomi (implantater in situ) | 10 |
| WMBA | 5 | |
| Kun mastopexi | 19 |
| Procedure | Nej. af tilfælde |
| Augmentation mastopexi | 54 |
| Primær SAMBA | 30 |
| Sekundær SAMBA | 9 |
| Augmentation mastopexy + kapselektomi (implantater in situ) | 10 |
| WMBA | 5 |
| Kun mastopexy | 19 |
A, C,Præoperative billeder af en 32-årig kvinde med ptose i stadie E. B, D,Postoperative billeder 1 år efter Wise pattern areolar mastopexy (kombineret areolar mastopexy og vertikal mastopexy med et kort horisontalt ar).
A, C,Præoperative billeder af en 32-årig kvinde med ptose i stadie E.B, D,Postoperativt billede 1 år efter Wise pattern areolar mastopexy (kombineret areolar mastopexy og vertikal mastopexy med et kort horisontalt ar).
A, C,Præoperative billeder af en 31-årig patient med ptose i stadium A.B, D,Postoperative billeder 9 måneder efter SAMBA med 550-cc gelfyldte runde glatte implantater.E, F,Nærbilleder af ar.
A, C,Præoperative billeder af en 31-årig patient med ptose i stadium A.B, D,Postoperative billeder 9 måneder efter SAMBA med 550-cc gelfyldte runde glatte implantater.E, F,Nærbilleder af ar.
A, D,Præoperative visninger af en 42-årig kvinde med ptose i stadie B.B, E,Postoperative visninger 16 måneder efter SAMBA med 360-cc gelfyldte runde teksturerede implantater.C, F,Postoperative visninger 6 år efter SAMBA.
A, D,Præoperative billeder af en 42-årig kvinde med ptose i stadie B.B, E,Postoperative billeder 16 måneder efter SAMBA med 360-cc gel-fyldte runde teksturerede implantater.C, F,Postoperative billeder 6 år efter SAMBA.
A, C,Præoperative visninger af en 36-årig patient med ptose i stadie C.B, D,Postoperativ visning 1 år efter SAMBA med 360-cc gelfyldte runde teksturerede implantater.
A, C,Præoperativt billede af en 36-årig patient med ptose i stadie C. B, D,Postoperativt billede 1 år efter SAMBA med 360-cc gelfyldte runde teksturerede implantater med gel.
A, C,Præoperativt billede af en 36-årig patient med ptose i stadium C i venstre bryst og ptose i stadium D i højre bryst.B, D,Postoperativt billede 6 måneder efter SAMBA med 360-cc saltvandsfyldte runde teksturerede implantater.
A, C,Præoperative billeder af en 36-årig patient med ptose i stadium C i venstre bryst og ptose i stadium D i højre bryst.B, D,Postoperative billeder 6 måneder efter SAMBA med 360-cc saltvandsfyldte runde teksturerede implantater.
A, C,Præoperative billeder af en 49-årig patient med ptose i stadium C i højre bryst og ptose i stadium E i venstre bryst.B, D,Postoperative billeder 18 måneder efter SAMBA med 300-cc saltvandsopløsningsfyldte runde glatte implantater.E,Venstre periareolær arrevision 3 måneder efter SAMBA.
A, C,Præoperative billeder af en 49-årig patient med ptose i stadium C i højre bryst og ptose i stadium E i venstre bryst.B, D,Postoperative visninger 18 måneder efter SAMBA med 300-cc saltvandsopløsningsfyldte runde glatte implantater.E,Venstre periareolær arrevision 3 måneder efter SAMBA.
A, C,Præoperative billeder af en 29-årig patient med ptose i stadium 2 efter tidligere augmentation.B, D,Postoperative billeder 11 måneder efter WAMBA med 340-cc gelfyldte runde glatte implantater.
A, C,Præoperative billeder af en 29-årig patient med ptose i stadium 2 efter tidligere augmentation.B, D,Postoperative billeder 11 måneder efter WAMBA med 340-cc gelfyldte runde glatte implantater.
A, C, E,Præoperative billeder af en 41-årig patient med ptose i stadium F.B, D, F,Postoperative billeder efter WAMBA med 300-cc gel-fyldte runde glatte implantater.
A, C, E,Præoperative billeder af en 41-årig patient med ptose i stadie F.B, D, F,Postoperative visninger efter WAMBA med 300-cc gel-fyldte runde glatte implantater.
Diskussion
Der beskrives et nyt system til stadieinddeling af brystptose, der er enkelt og hjælper med planlægning og evaluering af kirurgi på en reproducerbar måde. Fordelen ved denne klassifikation er, at den angiver passende kirurgiske strategier for hvert specifikt stadium af den beskrevne brystptose. Derimod er Regnaults klassifikationssystem mindre anvendeligt til at fastlægge en kirurgisk strategi. Regnault grad II omfatter grader af brystptose, der er forenelige med behandling ved hjælp af en SAMBA-procedure samt mastopexiteknikker med vertikale ar. Grad III adskiller sig ikke, hvad angår kirurgisk behandling, fra en slutpunktsgrad II.
Det foreslåede klassifikationssystem gør intet forsøg på at isolere en brystform på grundlag af en definition af pseudoptose eller en NAC med inferiorpol, fordi disse betegnelser er irrelevante for beslutningsprocessen og tilføjer endnu et unødvendigt lag af kompleksitet og forvirring til den kliniske gåde.
Den høje inframammære fold og underpolens parenky-male hypotrofi er relevant i behandlingen af det ptotiske bryst, men er ikke isoleret fra den generelle stadieinddeling af ptose. Det er en markør for en stram IMC, der muligvis ikke frigøres ved indsættelse af et implantat, selv med parenkym-mal frigørelse som beskrevet.2
Konklusion
Der præsenteres en ny klinisk klassifikation af ptose for primære og forstørrede bryster, som er en forudsigelse af kirurgisk behandling. Den er enkel at huske og er et nyttigt redskab til evaluering og måling af resultater.
.
.
;
:
–
.
.
.
;
:
–
.
.
.
,
,
.
.
.
,
,
.
.
.
,
,
.
.
.
,
,
.
.
.
,
,
.
.
.
,
,
.
.
.
.
,
,
.
.
.
;
:
–
.
Author notes
Materialet i denne artikel er tidligere blevet præsenteret som et instruktionskursus på det 67., 68., 69. og 70. årlige videnskabelige møde i American Society of Plastic Surgeons, 1998 til 2001; The Aesthetic Meeting 2001 og 2002 for The American Society for Aesthetic Plastic Surgery; og blev offentliggjort i Proceedings of the Annual Breast Surgery and Body Contouring Symposium, som blev afholdt i samarbejde med The American Society for Aesthetic Plastic Surgery og Plastic Surgery Educational Foundation i august 2001 i Santa Fe, NM.