En simpel modificeret Bentall-teknik til kirurgisk rekonstruktion af aortakroppen – resultater på kort og lang sigt

Baselinekarakteristika for patienterne er vist i tabel 1. Indikationer for operation omfattede annuloaortisk dissektion hos 74 patienter (67 %), kronisk dissektion og akut dissektion af den opstigende aorta hos henholdsvis 23 (21 %) og 13 (12 %) patienter. Tredive patienter (27,3 %) havde tidligere haft en hjertekirurgisk operation. Ti tilfælde havde gennemgået aortaklapudskiftning (6 isoleret, 1 kombineret med udskiftning af den suprakoronære aorta og 3 med koronar bypass-transplantation). Blandt de 30 patienter, der havde haft en tidligere hjerteoperation, var den kardiopulmonale bypass-tid signifikant længere sammenlignet med de patienter, der blev opereret første gang (192 ± 34 vs. 144 ± 48 min; p = 0,02).

En beskrivelse af de intraoperative karakteristika er præsenteret i tabel 2. Efter operationen udviklede en patient et lavt hjerte-udgangssyndrom. Dette blev håndteret med succes ved brug af intra aortisk ballonpumpning og infusion af inotropiske midler. Den gennemsnitlige varighed af opholdet på intensivafdelingen (ICU) var 2 ± 1 dag. Seksogtres patienter (60 %) blev udskrevet fra den kirurgiske intensivafdeling på den første postoperative dag, 34 (31 %) blev udskrevet på den anden dag; ICU-opholdet hos de resterende 10 patienter (9 %) var mere end 2 dage. Den gennemsnitlige varighed af hospitalsopholdet var 5 ± 2 dage. Der blev foretaget totalt kredsløbssvigt hos syv patienter; temperaturen blev også sænket til 25-28° hos 59 patienter, og 44 operationer blev udført under hypotermi ved 32° rektaltemperatur.

Postoperativ blødning

Det gennemsnitlige postoperative blodtab var 450 ± 105 mL (326 ± 95 mL på den første postoperative dag og 130 ± 64 mL på den anden dag). Tolv patienter (11 %) havde et blodtab på 1000 mL eller mere, og i fire tilfælde var det nødvendigt at reeksponere brystkassen for blødning. Blødningskilden hos tre patienter var blødning fra den distale tube graft-anastomose, og hos den anden blev der konstateret oozing fra den proximale tube graft-anastomose. I alle fire tilfælde blev blødningen kontrolleret ved at forstærke anastomosestedet ved hjælp af yderligere suturer. Hos de resterende otte patienter med blodtab på mere end 1000 ml viste konservativ medicinsk behandling på intensivafdelingen sig at være tilstrækkelig. Det gennemsnitlige antal blodtransfusioner var 2,5 (interval: 1 til 4 enheder). Patienter, der fik nyreskader og respiratoriske komplikationer, fik dog flere blodtransfusioner (henholdsvis 5,0 og 3,5 enheder).

Komplikationer

Akutte nyreskader opstod hos tre patienter og blev løst med medicinsk behandling. Neurologiske følgevirkninger blev observeret hos fire patienter; en fik forbigående iskæmisk anfald, og hos de tre andre udviklede iskæmi sig til cerebrovaskulært uheld. I alle fire tilfælde kunne man ved computertomografi af hjernen ikke identificere emboliske årsager, og diffus hypoperfusion blev anset for at være den underliggende årsag. Fire patienter fik respiratoriske komplikationer, der krævede langvarig ventilation. Der blev ikke diagnosticeret tilfælde af endokarditis, perikardieeffusion eller gastrointestinal blødning.

Kort og langvarig postoperativ opfølgning

Efter udskrivelse fra hospitalet blev patienterne besøgt 7 dage, 30 dage efter udskrivelsen og derefter årligt. Opfølgningsskemaet bestod af rutinemæssige laboratorieundersøgelser, røntgenfotografering af brystet og ekkokardiografi. I løbet af opfølgningsperioden døde tre patienter, hvilket gav anledning til en samlet overlevelsesrate på 97 %.

En patient døde 3 måneder efter operationen på grund af mediastinitis. En anden patient døde på grund af sepsis 34 måneder efter indgrebet. Patienten havde reumatoid arthritis og havde taget predonisolon i de sidste 15 år. En infektion af ukendt oprindelse forårsagede sepsis, og han døde på grund af multiorgansvigt. En anden patient døde 42 måneder efter operationen på grund af myokardieinfarkt.

Den aktuelle undersøgelses modificerede Bentall-teknik mener at være forenklet og dermed resultere i en forkortelse af operationstiden. Forenklingen består i, at der ikke foretages nogen dissektion eller mobilisering af koronar ostia. Da en dilateret rod ofte er forbundet med cephaled migration af koronarostierne, bør tilnærmelse af aortavæggen til transplantatknapperne foretages direkte og foran ostierne ved at forhåndsmarkering af det sted, hvor knapperne skal placeres. Selv om dissektion af ostierne giver en bedre eksponering og visualisering af koronaranastomosen, kan dette medføre kollaterale skader, torsion af koronarostierne, pseudoaneurismer og koronarstenose. Skader på koronarostien og den proximale koronararterie kan således medføre større postoperative komplikationer. Men som i denne teknik kræves der stor forsigtighed og stor tålmodighed for at udføre suturlinjen uden dissektion af de koronare ostier for at minimere de nævnte komplikationer. Det skal bemærkes, at da vi ikke fjerner den aneurismale væg i sinus valsalva og sino-tubulær junction, er der nok væg tilbage, som muliggør en korrekt, spændingsfri og velfikseret suturlinje fra ende til side. Da der ikke skabes nogen spænding, er sandsynligheden for dehiscens og blødning eller pseudoaneurysmedannelse mindre. Som følge heraf forkortes operationstiden, da der kun kræves en minimal aortaresektion og ingen koronarostiadissektion, og den tid, der er nødvendig til hæmostase, minimeres.

En stor mængde dokumentation fra de seneste årtier viser, at den oprindelige Bentall-procedure og dens modifikationer giver et tilfredsstillende resultat ved simulatant udskiftning af kompositgraft af den ascendens aorta og aortaklap, når det gælder simulatant udskiftning af kompositgraft af den ascendens aorta og aortaklap. Undersøgelser har vist, at uforholdsmæssigt mange sene intraoperative og tidlige postoperative blødninger og dannelse af pseudoaneurisme ved suturlinjerne er de vigtigste komplikationer i forbindelse med den klassiske Bentall-metode . Det er vigtigt at reducere operationstiden for Bentall-proceduren for at opnå den mindste tid til optimal hæmostase. I flere undersøgelser har man undersøgt forskellige muligheder og ændringer for at forbedre hæmostase og forhindre blødning. Nogle undersøgelser har f.eks. undersøgt den mulige virkning af teflon på mindsket blodtab under koronararterieanastomose . Teflonfiltforstærkning i aortakroppen er blevet anvendt ved akut aortadissektion af type A. Ved denne fremgangsmåde blev teflonfilten kun implanteret mellem de dissekerede lag af aortaen for at remodellere intimae-lagene, men blev ikke anvendt som konserverende lag . Miller og Mitchell beskrev brugen af en doughnut af teflonfilt eller autologt pericardium placeret omkring det koronar ostiale aspekt af koronarknapperne for at forhindre vævsafrivning . Forstærkning med autologt perikardie under koronar anastomose forhindrede sen pseudoaneurisme; der blev dog rapporteret om pseudoaneurismer af koronarostia-anastomoser ved den proximale aortiske suturlinje . For nylig har Della Corte et al. foreslået, at for at mindske den postoperative blødning var brugen af overlappende suturlinjestikninger i den proximale del af karret og spontan efterfølgende sprøjte med fibrinforseglende middel forbundet med lave komplikationsrater, herunder blødning, nyre- og respiratoriske dysfunktioner i forbindelse med kortvarig opfølgning af den modificerede Bentall-procedure . Desuden tyder nogle undersøgelser på, at den modificerede Bentall-procedure med et Carrel-patch og inklusionsteknik kan forbedre hæmostase . Fordelene ved at udføre Bentall-procedurer med et Carrel-patch er, at koronarostialimplantation i protesetransplantatet kan udføres godt med fuld visualisering, og at stress på anastomosen kan undgås .

En åben knapteknik er det hensigtsmæssige valg til at udføre sammensat kanaludskiftning af den opstigende aorta; men når indsættelsen af kanalen er afsluttet, er en overdreven postoperativ blødning stadig det største problem . Nogle undersøgelser kan løse dette problem ved at suturere de koronare ostier i dobbelt lag med en “endo-knap”-teknik , hvilket giver en bred adhærensflade mod transplantatet og øger hæmostasen. I modsætning til teflonfiltmetoden kræver denne teknik ikke yderligere støttende suturering med eksternt materiale, og ligesom i tilfælde af dissektion kan den også udføres på den skrøbelige aortavæg . Et af de tilbageværende problemer med knapteknikken er, at epikardiet beskadiges, når koronarknapperne skal anlægges. Fuldstændig dækning af epikardiet tjener til at koncentrere infiltrationen fra nålehullet i omslaget. For at forhindre dette bør tiden for hæmostase og blødningsvolumen kontrolleres . I denne undersøgelse fandt vi ingen forekomst af koronar pseudoaneurismer, mens nogle undersøgelser viste, at forekomsten af en koronar ostial pseudoaneurisme ved anvendelse af en knapteknik varierer fra 3,1 til 9 % .

Cabrol-teknikken er en sikker, ikke-invasiv og overkommelig teknik, der har en afgørende rolle i tilfælde af reoperation, alvorlig forkalkning af ostierne, vanskelig mobilisering af koronararterierne og ekstrem aortadilatation . Denne teknik kan også anvendes ved indgreb i koronar- eller aortaklapper i tilfælde af kronisk regeneration eller familiær hyperkolesterolæmi, som fører til porcelæns aorta . Teknikken gør det muligt at anastomose koronararterierne til aortakanalen, når andre reimplantationsteknikker ikke kan gøre det. Det er f.eks. vanskeligt at placere de skrøbelige koronarostier hos en person med grundig dissektion ved hjælp af en knaptilgang, og derfor foretrækkes Cabrol aortokoronar anastomose . Det ser ud til, at Bental-operationen og dens Button-modifikation har et højere dødelighedsniveau end Cabrol-operationen. Desuden anses Cabrol stadig for at være en førsteklasses metode i tilfælde med særlige forhold. I den aktuelle undersøgelse var den gennemsnitlige varighed af den kardiopulmonale bypass 144 ± 48 min, og den gennemsnitlige postoperative blødning var 450 ± 105 mL (326 ± 95 mL på den første postoperative dag og 130 ± 64 mL på den anden dag), hvilket begge var mindre i sammenligning med nogle lignende undersøgelser . I en ændring af Bentall-proceduren anvendte Della Corte et al. en kombination af overlappede proximale suturlinjestik efterfulgt af fibrinforsegling for at forbedre hæmostasen. Den gennemsnitlige kardiopulmonale bypass-tid var 166 ± 50 min, hvilket er længere end det, der er observeret her . På trods af bestræbelserne på at forstærke suturerne og forsegle de steder, hvor der var sivning, rapporterede Della Corte et al., at den samlede blødningsmængde på den første og anden postoperative dag udgjorde mere end 1000 ml, hvilket er betydeligt større end det blodtab, der er observeret her . Øget kardiopulmonal bypass-tid er blevet associeret med en øget risiko for dødelighed efter komposit valvetransplantation af aorta . I en retrospektiv rapport om 348 patienter observerede Svensson et al, at risikoen for tidlig dødelighed hos patienter med en kardiopulmonal bypass-tid på over 98 min er fem gange større end hos patienter, der gennemgår bypass i 65 min eller mindre .

I den foreliggende serie af patienter var 5-års overlevelsesraten 97 % . Kun ti (9 %) patienter havde brug for 3 dage eller mere til ophold på intensivafdelingen på grund af hæmodynamiske eller respiratoriske problemer. Den gennemsnitlige varighed af hospitalsopholdet var 5 ± 2 dage. Ved opfølgningen blev der ikke rapporteret om tilfælde med trombose eller perfusion i rummet mellem aortisk rør og transplantatet. Der blev heller ikke rapporteret om endokarditis, pericardial effusion og GI-blødning, som var relateret til operationen.