Endoskopisk ampullektomi: en teknisk gennemgang
REVIEW
Endoskopisk ampullektomi: en teknisk gennemgang
Jesús Espinel1, Eugenia Pinedo2, Vanesa Ojeda3 og María Guerra-del-Río4
1 Afdeling for fordøjelsessygdomme og
2 Afdeling for radiodiagnostik. Hospital Universtario de León. León, Spanien.
3 Afdeling for fordøjelsessygdomme. Hospital Universitario de Gran Canaria Doctor Negrín. Las Palmas de Gran Canaria, Spanien.
4 Burton Hospitals NHS Foundation Trust. Burton on Trent, Det Forenede Kongerige
Korrespondance
ABSTRACT
Baggrund og formål: Denne artikel giver en praktisk gennemgang af sikker endoskopisk ampullektomi og fremhæver nogle af de almindelige vanskeligheder ved denne teknik samt tilbyder strategier til at håndtere disse udfordringer.
Metoder: Vi foretog en gennemgang af undersøgelser vedrørende endoskopisk ampullektomi for ampullære neoplasmer med særlig fokus på teknikker.
Resultater: Præcise præoperative diagnoser og stadieinddeling af ampullære tumorer er afgørende for at forudsige prognosen og bestemme den mest hensigtsmæssige terapeutiske tilgang. Den optimale teknik til endoskopisk ampullektomi er afhængig af læsionernes størrelse. En bloc-resektion anbefales til læsioner, der er begrænset til papillen. Der er ingen betydelig dokumentation til støtte for submucosal injektion før ampullektomi. Der er ikke enighed om den optimale strøm- og effektudgang til endoskopisk ampulektomi. Fordelene ved en termisk tillægsbehandling er fortsat kontroversielle. En profylaktisk pancreasstent reducerer forekomsten og sværhedsgraden af pancreatitis efter ampullektomi.
Slutsler: Endoskopisk ampullektomi er en sikker og effektiv terapeutisk procedure for papillære adenomer hos erfarne endoskopikere, og det kan undgå behovet for kirurgisk indgreb.
Nøgleord:
Nøgleord: Papillære tumorer. Ampullært adenom. Endoskopisk ampullektomi. Endoskopisk ultralyd.
Introduktion
Lesioner af Ampulla of Vater er usædvanlige. Benigne neoplasmer i Ampulla of Vater udgør < 10% af de periampullære neoplasmer, hvoraf de fleste er maligne tumorer, der stammer fra duodenum, ampulla eller pancreas (1-3). Ampullære adenomer har potentiale for malign transformation til ampullære karcinomer ved en adenom-til-carcinom-sekvens, som det ses andre steder i mave-tarmkanalen. Den udbredte brug af øsofagogastroduodenoskopi (EGD) og ultralydsundersøgelse (US) har bidraget til påvisning af ampullære neoplasmer. Papillære adenomer kan udvikles sporadisk eller hos patienter med familiær adenomatøs polyposis (FAP). Patienter, der diagnosticeres med et ampullært adenom, har tre terapeutiske muligheder: pancreatiskoduodenektomi, kirurgisk lokal excision eller endoskopisk ampullektomi (EA). Endoskopisk ampullektomi kan overvejes hos patienter med mindre læsioner, der ikke indeholder invasivt karcinom, og hos patienter, der er dårlige kirurgiske kandidater (4-6). Mange serier har rapporteret om lav morbiditet og mortalitet ved endoskopisk behandling (4,7-19). Begrænsede data understøtter særlige teknikker til endoskopisk resektion af ampullære tumorer (f.eks.: type snare, elektrokauteriindstillinger, brug af pancreatobiliær sphincterotomi). Endoskopikeren bør være bekendt med indikationerne, fordelene og begrænsningerne ved endoskopisk ampullektomi i forbindelse med behandlingen af disse læsioner. Præcis præoperativ evaluering af tumorstadiering er obligatorisk for at markere terapeutiske beslutninger. Denne artikel giver en praktisk gennemgang af sikker endoskopisk ampullektomi og fremhæver nogle af de almindelige vanskeligheder med denne teknik og tilbyder strategier til at håndtere disse udfordringer. Databaserne PubMed og MEDLINE blev anvendt til at søge efter publikationer frem til 2014 vedrørende endoskopisk resektion af ampullære neoplasmer med følgende nøgleord: Ampulla of Vater, major duodenal papilla, endoskopisk papillektomi og endoskopisk retrograd cholangiopancreatografi.
Lesionsvurdering og stadieinddeling
En nøjagtig præoperativ diagnose og stadieinddeling af ampullære tumorer er afgørende for at forudsige prognosen og fastlægge den mest hensigtsmæssige terapeutiske tilgang.
Endoskopisk evaluering
Endoskopisk inspektion med et fremadrettet endoskop er utilstrækkelig til endoskopisk evaluering. Den bedste endoskopiske inspektion af ampullaen udføres med et endoskop med sideblik på siden (20). Dette endoskop giver mulighed for en passende vurdering af læsionens morfologiske træk. Følgende træk tyder således på benign sygdom: 1) en regelmæssig margen, 2) fravær af ulceration eller spontan blødning og 3) en blød konsistens (21). Desuden gør endoskopet med sideblik det nemt at udtage væv ved biopsi på tidspunktet for indgrebet. I denne henseende ved vi imidlertid, at biopsier med en tang har en høj sensitivitet (> 90 %) til bekræftelse af adenom, men en lavere sensitivitet til bekræftelse af adenocarcinom, idet diagnosen i op til 30 % af tilfældene ikke bliver bekræftet (11,22-24). Som en generel regel udelukker fraværet af karcinom på endoskopiske biopsiprøver i forbindelse med et ampullært adenom således ikke tilstedeværelsen af et fokus af adenokarcinom (24-29). Præcisionen af endoskopiske biopsier kan forbedres, når der anvendes yderligere teknikker. Således minimerer udtagning af biopsier flere dage efter sphincterotomi (30) og udtagning af mindst seks biopsier risikoen for falsk negative resultater (31). På trods af sine mangler er den endoskopiske tangbiopsi den vigtigste støtte for præekcisionel histologisk evaluering af patienter med en ampullær neoplasmatik. Vi bør dog huske, at resektion af alle ampullære adenomer kan være den eneste måde, hvorpå man virkelig kan udelukke foci af malignitet.
Endoskopisk retrograd kolangiopancreatografi (ERCP) er en vigtig del af forbehandlingsstadieringen af ampullære adenomer, da tumorinvolvering af pancreas eller galdegangen reducerer sandsynligheden for fuldstændig resektion ved endoskopisk resektion betydeligt (fig. 1). ERCP på tidspunktet for endoskopisk papillektomi gør det muligt: a) at evaluere den intraduktale udvidelse; b) at indsætte en profylaktisk pancreasgangstent for at minimere risikoen for post-ERCP-pancreatitis efter ampullektomi, og c) at indsætte, om nødvendigt, en galdegangstent til palliation af obstruktiv gulsot.
Endoskopisk ultralyd (EUS)
EUS er et nyttigt supplement til ERCP til vurdering af infiltration af de periampullære væglag og pancreatobiliære kanaler, men det behøver ikke at blive universelt indarbejdet i den diagnostiske vurdering af et ampullært adenom (27,32-39). Den præcise rolle, som EUS spiller i behandlingen af ampullære adenomer, er uklar. Der er ikke enighed om, hvorvidt alle patienter med ampullære adenomer bør gennemgå EUS før behandling. Nogle eksperter foreslår, at læsioner på mindre end 1 cm i diameter eller læsioner, der ikke har mistænkelige tegn på malignitet (ulceration, induration, blødning), ikke kræver ultralydsundersøgelse før endoskopisk fjernelse (49). Andre hævder omvendt, at hvis den er tilgængelig, bør EUS undersøgelse overvejes, før der foretages endoskopisk eller kirurgisk resektion (41) (Fig. 2). EUS er angiveligt nyttig til at identificere ikke-invasive læsioner, der er egnede til lokal resektion, men ingen præoperativ test har vist sig at være præcis nok til at erstatte klinisk vurdering og intraoperativ patologisk bekræftelse (27,42). En nylig retrospektiv gennemgang af patienter, der gennemgik præoperativ EUS for at bestemme nøjagtigheden af denne teknik, konkluderede, at EUS nøjagtigt kan forudsige dybden af slimhindeinvasion ved præoperativ evaluering af mistænkte peri-ampullære og duodenale adenomer (specificitet på 88 % og negativ prædiktiv værdi på 90 %) (35). EUS er imidlertid en invasiv teknik, operatørafhængig og med forskellige satser for over- og underdiagnosticering (43,44). I en nyere metaanalyse og en systematisk gennemgang konkluderes det, at EUS har en moderat overensstemmelse med histopatologi med hensyn til præoperativ stadieinddeling af ampullær neoplasma, forudsigelse af tumorinvasion og lymfeknudeinvolvering (45). Den beskedne sensitivitet (77 %) og specificitet (78 %) ved forudsigelse af T1-læsioner tyder på, at EUS er suboptimal til udvælgelse af patienter, der er egnede til endoskopisk papillektomi. Den sammenlagte sensitivitet og specificitet for påvisning af nodal invasion var henholdsvis 70 % og 74 %. Vi mener, som andre forfattere gør, at hvis den kliniske mistanke om invasivt karcinom er lav (f.eks.: fravær af gulsot, endoskopiske træk af ikke-kræftlæsion) og læsionen synes at være egnet til endoskopisk resektion, så har EUS måske ikke indflydelse på endoskopikerens beslutning om at stadiebehandle læsionen via ampullektomi.
Radiologisk evaluering
Magnetisk resonans cholangiopancreatogrephy (MRCP) giver mulighed for ikke-invasiv vurdering af den distale galdegang (CBD) og pancreasgang (PD) for at påvise for duktal dilatation, graden af intraduktal udvidelse (IDE) og anatomiske varianter som f.eks. pancreas divisum. I dette tilfælde kan forsøg på stentning af pankreaskanalen efter resektion vise sig at være forgæves. MRCP’s nøjagtighed er ca. 80 % (38).
Endoskopisk ampullektomi
Endoskopisk ampullektomi (EA) blev første gang beskrevet i 1983 af Suzuki et al. (41), og de første store caseserier blev beskrevet i 1993 af Binmoeller et al. (4). I nyere tid har mange andre serier rapporteret om lav morbiditet og mortalitet ved endoskopisk behandling (7-19). Den rolle, som endoskopisk ampullektomi spiller, er dog fortsat kontroversiel, og den udføres generelt kun i referencecentre med ekspertise inden for interventionel endoskopi. Endoskopisk ampullektomi kan overvejes hos patienter med mindre læsioner (mindre end 3 cm i størrelse), der ikke indeholder karcinom, og hos patienter, der er dårlige kirurgiske kandidater. Endoskopiske træk som fasthed, ulceration, manglende løft ved forsøg på submucosal injektion for at skabe en submucosal væskepude og smørbarhed tyder på mulig malignitet, og sådanne læsioner bør overvejes til kirurgisk resektion, selv om der ikke er malignitet på biopsiprøver (6).
Endoskopisk ampullektomi Teknik
Endoskopisk ampullektomi er et avanceret terapeutisk indgreb, som skal foretages af en endoskopiker med tilstrækkelig uddannelse og ekspertise (fig. 3). Komplet en bloc excision af hele neoplasmet bør være målet ved ampullære adenomer. Indledningsvis skal endoskopikeren afgøre, om resektion af hele læsionen i ét stykke (“en bloc”) er mulig, og lokalisere læsionens randområder. Denne metode har flere fordele: 1) den øger sandsynligheden for fuldstændig fjernelse, 2) den giver klare margener til histopatologisk evaluering, og 3) den reducerer den tid, som proceduren tager. En bloc-ekskision er dog muligvis ikke teknisk gennemførlig, hvis adenomet er af stor størrelse, og/eller der er begrænset endoskopisk adgang. I disse tilfælde er stykvis excision normalt forbeholdt disse tilfælde, ofte med adjuverende ablativ behandling (46). Det er blevet postuleret, at denne teknik kan reducere recidivraten, blødning og perforation. Der mangler dog sammenlignende forsøg (13).
Submucosal injektion
Rollen af submucosal injektion af saltvand, som kan kombineres med epinephrin eller methylenblåt før ampullektomi, er kontroversiel (6,44,47). Epinephrin og methylenblåt kan henholdsvis bidrage til at minimere blødning og forbedre den endoskopiske visualisering af læsionsrandene. Lokal saltvandsinjektion kan øge den tekniske succes og mindske komplikationer i lighed med mucosektomi (13,48). Denne teknik anbefales dog ikke af andre forfattere, fordi submucosal saltvandsinjektion kan indebære visse ulemper: a) centrum af den ampullære læsion er bundet ned af galde- og pancreasgangene, og den kan ikke løftes; b) injektion kan skabe en kuppeleffekt og gøre effektiv snareplacering til en bloc-resektion vanskeligere (13,48-50); og c) der er rapporter om øget risiko for postresektionspancreatitis. På nuværende tidspunkt er der ingen betydelig dokumentation til støtte for submucosal injektion før ampullektomi. En mulig indikation kan være læsioner med fremherskende lateral ekstrapapillær udvidelse (50).
Endoskopisk ampullær resektion
Der er ingen konsensus om, hvilken type snare der skal anvendes til endoskopisk ampullektomi. Snare-størrelsen bør være nøje tilpasset målets størrelse. Ovale eller sekskantede snarer på ca. 15 mm x 30 mm er ideelle til de fleste konventionelle adenomer. Der anvendes typisk standard flettede polypektomisnarer. Nogle forfattere anbefaler anvendelse af en tynd trådsnare, som maksimerer strømtætheden for hurtig transektion af papillen, hvilket begrænser spredning af energien og risikoen for skade på pancreasåbningen (50). Lejlighedsvis kan brugen af en elektrokirurgisk nålekniv til at lave et cirkumferentielt snit omkring læsionen gøre det lettere at fange snaren (6). Ved resektion af læsionen forankres snarespidsen over papillens apex, hvorefter snaren forsigtigt åbnes og trækkes ned over papillen. Derefter lukkes snaren maksimalt, og efter forudgående kontrol af papillens bevægelighed sektioneres læsionen ved kontinuerlig påføring af strøm.
Optimal elektrokirurgisk strøm
Der er ingen konsensus om den optimale strøm og effekt ved endoskopisk ampulektomi. Nogle investigatorer går ind for anvendelse af ren skærestrøm (4,15,51) for at undgå ødem forårsaget af koagulationstilstanden, selv om en ren skærestrøm også er blevet rapporteret at være forbundet med blødning. Andre anvender en blandet elektrokirurgisk strøm (4,6,9) eller vekslende skære-/koagulationsformer (6,44,52). Effekten varierer fra 30 til 150 W (6,9,13,51,53). De fleste eksperter går ind for en blandet strøm (54). Vi anvender Erbe elektrokirurgiske generatorer med indstilling af Endocut, effekt 2 (55).
Genopretning af resecerede prøver
Alle prøver bør opsamles med henblik på histologisk vurdering. Et antiperistaltisk middel (f.eks.: hyoscinbutylbromid eller glukagon) bør gives lige før ampullektomi for at forhindre distal migration. Udtagningen bør foretages umiddelbart efter excisionen, da der er en tendens til, at det exciterede eksemplar vandrer distalt ind i jejunum. Til dette formål er et net eller den snare, der blev anvendt til excisionen, ideel. Under udskiftningen af tilbehør kan det resecerede eksemplar holdes fast ved hjælp af endoskopisk sugning for at forhindre vævsvandring. Prøven bør dog ikke suges gennem duodenoskopets tilbehørskanal ind i en fælde, da dette kan føre til, at prøven går i stykker. Når prøven er hentet, kan den fastgøres til en polystyrenblok for at lette orienteringen og lette marginanalysen.
Thermisk vævsablation
Når prøven er hentet, genindføres duodenoskopet for at undersøge resektionsstedet for: a) aktiv blødning eller blødende stigmata; og b) resterende vævsablation. Normalt anvendes ablationsbehandling som tillægsbehandling til behandling af resterende adenomatøst væv, der er tilbage efter en bloc- eller stykvis snare-resektion. Ved piecemeal excision kan det være vanskeligt at fjerne vævet omkring kanalåbningerne helt. Fordelene ved denne supplerende behandling er imidlertid fortsat kontroversielle, idet den samlede succesrate i en stor serie var den samme hos patienter, der fik adjuverende termisk ablation (81 %), som hos dem, der ikke fik det (78 %) (9). Ablation kan udføres med monopolar koagulation (31,48), bipolar koagulation (48), Nd: YAG-laser (11,48,56), fotodynamisk terapi (11) og argonplasmakoagulation (APC) (13,48). Vi foretrækker at anvende APC (indstilling på 40 til 50 watt) til ablation af restvæv. Vi foretager en biliær sphincterotomi før fulguration for at åbne den nederste ende af galdegangen, og vi anlægger en pancreasstent, før vi termisk koagulerer omkring pancreasåbningen.
Sfincterotomi og placering af stent
Det er målet med en biliær eller pancreatisk sphincterotomi og placering af en stent at forbedre den tekniske succes og mindske komplikationerne ved endoskopisk ampullektomi (4,13,48,57-59). En præsektionel sphincterotomi har dog nogle ulemper. For det første kan den forstyrre den efterfølgende en bloc-resektion og vil hindre en fuldstændig histologisk evaluering af det resecerede eksemplar som følge af termisk skade. For det andet kan det øge risikoen for perforation, blødning og tumorudsåning (60). Normalt gør en omhyggelig observation af resektionsstedet det muligt at identificere fokuserede galde- og bugspytkirtelåbninger i duodenalvæggen. Ellers kan sekretin infunderes for at inducere saftstrømning for bedre at identificere åbningen og lette kanyleringen. Den første prioritet efter resektion af papillen er at anbringe en profylaktisk pancreasstent for at reducere forekomsten og sværhedsgraden af pancreatitis (6,9,50,61,62). Derfor er det tilrådeligt at placere en slags 5 fransk pancreasstent efter ampullektomi, så pancreashullet kan beskyttes (52). Hvis ERCP eller tidligere MRCP har påvist et pancreas divisum, er det normalt ikke nødvendigt med en stent til pancreasgangene. Akut kolangitis efter endoskopisk ampullektomi er sjældent forekommende (54), og profylaktisk galde-stenting er generelt ikke nødvendig. Vi udfører dog ofte enten en biliær sphincterotomi eller en profylaktisk biliær stent er placeret for at minimere denne sandsynlighed. Også biliær stenting kan sikre den korrekte afledning af galde, hvis der opstår en betydelig blødning. Pancreas- og biliærstents fjernes normalt to eller tre uger senere, hvorefter eventuelt mistænkeligt udseende resterende adenomatøst væv kan fjernes for at sikre en fuldstændig fjernelse.
Komplikationer ved ampullektomi
Komplikationer efter endoskopisk ampullektomi omfatter pancreatitis (0%-25%), blødning (0%-25%), perforation (0%-4%), cholangitis (0%-2%) og papillær stenose (0%-8%) (4,6,9,9,11,13,44,63-65) (Tabel I). De mest alvorlige komplikationer er perforation, pancreatitis og forsinket blødning (44). Den samlede komplikationsrate er ca. 15% (4,11,31,31,48,58). Procedure-relateret mortalitet efter ampullektomi er blevet rapporteret, men, er meget sjælden og forekommer i 0,3 % (54).
Pancreatitis. Som det tidligere er blevet nævnt, anbefales placering af en profylaktisk pancreasgangstent for at reducere hyppigheden og sværhedsgraden af pancreatitis efter ampullektomi (66). Denne manøvre er den accepterede standard. Hvis der opstår akut pancreatitis, svarer deres behandling til anden post-ERCP-pancreatitis.
Blødning. Duodenum er meget vaskulært. Akutte blødninger kan normalt håndteres med endoskopiske hæmostatiske teknikker (f.eks.: klipning, adrenalininjektion, APC) (67). Hvis der forventes større blødninger, er det nyttigt med en biliær stenting for at forhindre obstruerende hæmobili. Hvis der opstår massiv blødning, er akut arteriografi med embolisering i første omgang at foretrække frem for kirurgisk udforskning. Hos patienter med høj risiko for kardiovaskulære hændelser kan aspirin fortsættes; alle andre trombocythæmmende midler og antikoagulantia bør dog seponeres.
Perforation. Perforation er normalt retroperitoneal. Derfor er en computertomografi med oral kontrast ved mistanke om perforation (vedvarende smerter, endoskopiske træk) mere følsom end simpel radiologi. Ikke alle tilfælde af perforation kræver kirurgisk indgreb, udvalgte tilfælde kan håndteres konservativt (tarmropa og intravenøs antibiotika) (6,14). Under alle omstændigheder er en tværfaglig behandling mellem kirurgiske og medicinske teams obligatorisk for at opnå det bedste kliniske resultat.
Endoskopiske resultater
Succesraten for endoskopisk fjernelse af ampullære adenomer varierer fra 45 %-90 %, med recidivrater på 0 %-30 % (9,68). Intraduktal adenomvækst havde mindre gunstige resultater sammenlignet med adenomer uden intraduktal vækst (15). Prædiktorer for succes omfatter: 1) alder over 48 år; 2) mandligt køn; 3) læsionsstørrelse ≤ 25 mm; og 4) fravær af genetisk prædisponering for adenomdannelse (f.eks.: familiær adenomatøs polypose) (48).
Endoskopisk opfølgning og overvågning
Efter ampullektomi skal patienterne forblive fastende i 4-12 timer efter indgrebet og derefter begynde på en klar flydende kost. Hvis de har det godt, udskrives de derefter hjem med en klar væskekost og fortsætter senere med en normal kost. For at minimere risikoen for skade på ductus ductus pancreas bør pancreasstenten fjernes inden for to eller tre uger.
Adenomrecidiv er rapporteret i op til 25 % af tilfældene på trods af formodet fuldstændig fjernelse under indeksprocedure (6,9,54). I fravær af symptomer kan overvågningsendoskopi gennemføres ved hjælp af et sidevisende endoskop (fig. 4). Intervallerne varierer afhængigt af histologi og marginstatus for den resecerede læsion, historie med FAP, patientens alder og komorbiditeter. De anbefalede intervaller er således: a) hvis der ikke var nogen resterende polyp efter den primære resektion, endoskopi 3 måneder senere; b) hvis resultatet er negativt for resterende adenom, overvågning 1 år senere; c) ud over dette er udbyttet af langtidsovervågning ved sporadiske ampullære adenomer ukendt. Vi udfører normalt overvågning hvert 3-5 år; og d) i betragtning af risikoen for metakrone duodenallæsioner bør patienter med FAP gennemgå rutinemæssig overvågning hvert 3. år.
Konklusion
Endoskopisk ampullektomi kan erstatte kirurgiske indgreb til behandling af ampullære adenomer i udvalgte tilfælde. Endoskopisk ampullektomi har lavere morbiditets- og mortalitetsrater end kirurgiske tilgange. Den optimale teknik til endoskopisk ampullektomi er afhængig af læsionernes størrelse. En bloc-resektion anbefales ved læsioner, der er begrænset til papillen. Endoskopisk ampullektomi er en sikker og effektiv behandling af papillære adenomer hos erfarne endoskopikere, men endoskopikeren skal være opmærksom på potentielle komplikationer. Ulemperne omfatter begrænset tilgængelighed af erfarne operatører, procedurens kompleksitet, der undertiden kræver supplerende modaliteter som f.eks. termisk ablation, behovet for flere procedurer for at opnå fuldstændig excision, recidivrater på næsten 30 % og behovet for endoskopisk overvågning efter proceduren. Der er behov for langsigtede opfølgningsdata for at klarlægge de passende overvågningsintervaller for patienter med ampullære adenomer.
1. Grobmyer SR, Stasik CN, Draganov P, et al. Nutidige resultater med ampullektomi for 29 “godartede” neoplasmer i ampulla. J Am Coll Surg 2008;206:466-71. DOI: 10.1016/j.jamcollsurg.2007.09.005.
2. Sato T, Konishi K, Kimura H, et al. Adenom og lille karcinom i adenom af papilla of Vater-p53 og PCNA. Hepatogastroenterology 1999;46:1959-62.
3. Baker HL, Caldwell DW. Læsioner i Vaters ampulla of Vater. Surgery 1947;21;21:523-31.
4. Binmoeller KF, Boaventura S, Ramsperger K, et al. Endoskopisk snare-ekskision af benigne adenomer i Papilla of Vater. Gastrointest Endosc 1993;39;39:127-31. DOI: 10.1016/S0016-5107(93)70051-6.
5. Beger HG, Staib L, Schoenberg MH. Ampullektomi for adenom i papilla og ampulla of Vater. Langenbecks Arch Surg 1998;383:190-3. DOI: 10.1007/s004230050117.
6. Cheng CL, Sherman S, Fogel EL, et al. Endoskopisk snare-papillektomi for tumorer i papillerne i duodenum. Gastrointest Endosc 2004;60:757-64. DOI: 10.1016/S0016-5107(04)02029-2.
7. Matsumoto T, Iida M, Nakamura S, et al. Natural history of ampullary adenoma in familial adenomatous polyposis: Genbekræftelse af benign karakter under udvidet overvågning. Am J Gastroenterol 2000;95:155762. DOI: 10.1111/j.1572-0241.2000.02094.x.
8. Demetriades H, Zacharakis E, Kirou I, et al. Lokal excision som en behandling af tumorer i Ampulla of Vater. World J Surg Oncol 2006;4:14 DOI: 10.1186/1477-7819-4-14.
9. Catalano MF, Linder JD, Chak A, et al. Endoskopisk behandling af adenom i den store duodenale papil. Gastrointest Endosc 2004;59:225-32. DOI: 10.1016/S0016-5107(03)02366-6.
10. Jung MK, Cho CM, Park SY, et al. Endoskopisk resektion af ampullære neoplasmer: A single-center experience. Surg Endosc 2009;23:2568-74. DOI: 10.1007/s00464-009-0464-9.
11. Ponchon T, Berger F, Chavaillon A, et al. Bidrag fra endoskopi til diagnosticering og behandling af tumorer i ampulla of Vater. Cancer 1989;64:161-7. DOI: 10.1002/1097-0142(19890701)64:1<161::AID-CNCR2820640127>3.0.CO;2-D.
12. Zadorova Z, Dvorak M, Hajer J. Endoskopisk behandling af godartede tumorer i Papilla of Vater. Endoscopy 2001;33:345-7. DOI: 10.1055/s-2001-13693.
13. Desilets DJ, Dy RM, Dy RM, Ku PM, et al. Endoskopisk behandling af tumorer i den store papilla duodenalis: Forfinede teknikker til at forbedre resultatet og undgå komplikationer. Gastrointest Endosc 2001;54:202-8. DOI: 10.1067/mge.2001.116564.
14. Norton ID, Gostout CJ, Baron TH, et al. Sikkerhed og resultat af endoskopisk snareekskision af den store duodenale papil. Gastrointest Endosc 2002;56:239-43. DOI: 10.1016/S0016-5107(02)70184-3.
15. Bohnacker S, Seitz U, Nguyen D, et al. Endoskopisk resektion af benigne tumorer i den duodenale papil uden og med intraduktal vækst. Gastrointest Endosc 2005;62;62:551-60. DOI: 10.1016/j.gie.2005.04.053.
16. Katsinelos P, Paroutoglou G, Kountouras J, et al. Sikkerhed og langtidsopfølgning af endoskopisk snareekskision af ampullære adenomer. Surg Endosc 2006;20:608-13. DOI: 10.1007/s00464-004-2278-0.
17. Boix J, Lorenzo-Zuniga V, Moreno de Vega V, et al. Endoskopisk resektion af ampullære tumorer: 12-års gennemgang af 21 tilfælde. Surg Endosc 2009;23;23:45-9. DOI: 10.1007/s00464-008-9866-3.
18. Jeanniard-Malet O, Caillol F, Pesenti C, et al. Resultater på kort sigt af 42 endoskopiske ampullektomier: A single-center experience. Scand J Gastroenterol 2011;46;46:1014-9. DOI: 10.3109/00365521.2011.571711.
19. Ceppa EP, Burbridge RA, Rialon KL, et al. Endoskopisk versus kirurgisk ampullektomi: En algoritme til behandling af sygdom i ampulla of vater. Ann Surg 2013;257;257:315-22. DOI: 10.1097/SLA.0b013e318269d010.
20. Ito K, Fujita N, Noda Y. Endoskopisk diagnose og behandling af ampullær neoplasme (med video). Dig Endosc 2011;23:113-7. DOI: 10.1111/j.1443-1661.2010.01101.x.
21. Martin JA, Haber GB, Kortan PP, et al. Endoskopisk snare ampullektomi til resektion af benigne ampullære neoplasmer. Gastrointestinal Endoscopy 1997;45:AB25-188. DOI: 10.1016/S0016-5107(97)80458-0.
22. Sauvanet A, Chapuis O, Hammel P, et al. Er endoskopiske procedurer i stand til at forudsige benignitet af ampullære tumorer? Am J Surg 1997;174:355-8.
23. Cahen DL, Fockens P, de Wit LT, et al. Lokal resektion eller pancreasoduodenektomi for villøst adenom i Ampulla of Vater diagnosticeret før operation. Br J Surg 1997;84:948-51. DOI: 10.1002/bjs.1800840711.
24. Yamaguchi K, Enjoji M, Kitamura K. Endoskopisk biopsi har begrænset nøjagtighed ved diagnosticering af ampullære tumorer. Gastrointest Endosc 1990;36;36:588-92. DOI: 10.1016/S0016-5107(90)71170-4.
25. Yamaguchi K, Enjoji M. Adenom i Vaters ampulla: Putativ prækancerøs læsion. Gut 1991;32;32:1558-61. DOI: 10.1136/gut.32.12.1558.
26. Yamaguchi K, Enjoji M. Carcinoma of the ampulla of vater. En klinisk-patologisk undersøgelse og patologisk stadieinddeling af 109 tilfælde af karcinom og 5 tilfælde af adenom. Cancer 1987;59;59:506-15. DOI: 10.1002/1097-0142(19870201)59:3<506::AID-CNCR2820590326>3.0.CO;2-#.
27. Posner S, Colletti L, Knol J, et al. Sikkerhed og langtidseffekt af transduodenal excision for tumorer i Ampulla of Vater. Surgery 2000;128;128:694-701. DOI: 10.1067/msy.2000.108218.
28. Clary BM, Tyler DS, Dematos P, et al. Lokal ampullær resektion med omhyggelig intraoperativ evaluering af frosset snit ved formodede benigne ampullære neoplasmer. Surgery 2000;127;127:628-33. DOI: 10.1067/msy.2000.106532.
29. Lee SY, Jang KT, Lee KT, et al. Kan endoskopisk resektion anvendes ved kræft i tidligt stadium af ampulla of Vater? Gastrointest Endosc 2006;63:783-8.
30. Bourgeois N, Dunham F, Verhest A, et al. Endoskopiske biopsier af Papilla of Vater på tidspunktet for endoskopisk sphincterotomi: Vanskeligheder i forbindelse med fortolkning. Gastrointest Endosc 1984;30:163-6. DOI: 10.1016/S0016-5107(84)72357-1.
31. Shemesh E, Nass S, Czerniak A. Endoskopisk sphincterotomi og endoskopisk fulguration ved behandling af adenom i Vaters papilla. Surg Gynecol Obstet 1989;169:445-8.
32. Rattner DW, Fernandez-del-Castillo C, Brugge WR, et al. Defining the criteria for local resection of ampullary neoplasms. Arch Surg 1996;131:366-71. DOI: 10.1001/archsurg.1996.01430160024003.
33. Tio TL, Sie LH, Verbeek PC, et al. Endosonografi ved diagnosticering og stadieinddeling af duodenale villøse adenomer. Gut 1992;33:567-8. DOI: 10.1136/gut.33.4.567.
34. Azih LC, Broussard BL, Phadnis MA, et al. Endoskopisk ultralydsevaluering i forbindelse med kirurgisk behandling af duodenale og peri-ampullære adenomer. World J Gastroenterol 2013;19;19:511-5. DOI: 10.3748/wjg.v19.i4.511.
35. Lim GJ, Devereaux BM. EUS i vurderingen af ampullære læsioner forud for endoskopisk resektion. Tech Gastroint Endosc 2010;12;12:49-52. DOI: 10.1016/j.tgie.2010.01.008.
36. Itoh A, Goto H, Naitoh Y, et al. Intraductal ultrasonography in diagnosing tumor extension of cancer of the papilla of Vater. Gastrointest Endosc 1997;45;45:251-60. DOI: 10.1016/S0016-5107(97)70267-0.
37. Cannon ME, Carpenter SL, Elta GH, et al. EUS sammenlignet med CT, magnetisk resonansbilleddannelse og angiografi og indflydelsen af biliær stenting på stadieringsnøjagtigheden af ampullære neoplasmer. Gastrointest Endosc 1999;50:27-33. DOI: 10.1016/S0016-5107(99)70340-8.
38. Chen CH, Yang CC, Yang CC, Yeh YH, et al. Revurdering af endosonografi af ampullære tumorer: korrelation med transabdominal sonografi, CT og MRI. J Clin Ultrasound 2009;37:18-25. DOI: 10.1002/jcu.20523.
39. Manta R, Conigliaro R, Conigliaro R, Castellani D, et al. Lineær endoskopisk ultralydsundersøgelse vs. magnetisk resonansbilleddannelse ved ampullære tumorer. World J Gastroenterol 2010;16;16:5592-7. DOI: 10.3748/wjg.v16.i44.5592.
40. Baille J. Endoskopisk ampullektomi. Am J Gastroenterol 2005;100:2379-81. DOI: 10.1111/j.1572-0241.2005.00332.x.
41. Suzuki K, Kantou U, Murakami Y. To tilfælde med ampullær cancer, der gennemgik endoskopisk excision. Prog Dig Endosc 1983;23;23:236-9.
42. Ito K, Fujita N, Noda Y, et al. Præoperativ evaluering af ampullær neoplasma med EUS og transpapillær intraduktal US: En prospektiv og histopatologisk kontrolleret undersøgelse. Gastrointest Endosc 2007;66:740-7. DOI: 10.1016/j.gie.2007.03.1081.
43. Okano N, Igarashi Y, Miura T. Undersøgelse af tidlige komplikationer af endoskopisk papillektomi af tumor med duodenal major papilla. Tando (Journal of Japan Biliary Association) 2007;21:623-9 (på japansk med engelsk resumé).
44. Irani S, Arai A, Ayub K, et al. Papillektomi for ampullær neoplasme: Resultater fra et enkelt henvisningscenter over en 10-årig periode. Gastrointest Endosc 2009;70:923-32.
45. Trikudanathan G, Njei B, Attam R, et al. Staging nøjagtighed af ampullære tumorer ved hjælp af endoskopisk ultralyd: Meta-analyse og systematisk gennemgang. Dig Endosc 2014;26;26:617-26. DOI: 10.1111/den.12234.
46. Hopper AD, Bourke MJ, Williams SJ, et al. Giant laterally spreading tumors of the papilla: Endoscopic features, resection technique, and outcome (with videos). Gastrointest Endosc 2010;71:967-75. DOI: 10.1016/j.gie.2009.11.021.
47. Adler DG, Qureshi W, Davila R, et al. Standards of Practice Committee. Endoskopiens rolle i forbindelse med ampullære og duodenale adenomer. Gastrointest Endosc 2006;64;64:849-54. DOI: 10.1016/j.gie.2006.08.044.
48. Martin JA, Haber GB. Ampullært adenom: Kliniske manifestationer, diagnose og behandling. Gastrointest Endosc Clin N Am 2003;13:649-69. DOI: 10.1016/S1052-5157(03)00101-6.
49. Chini P, Draganov PV. Diagnostik og behandling af ampullært adenom: Endoskopiens voksende rolle. World J Gastrointest Endosc 2011;3:241-7. DOI: 10.4253/wjge.v3.i12.241.
50. Bassan M, Bourke M. Endoskopisk ampullektomi: En praktisk vejledning. J Interv Gastroenterol 2012;2;2:23-30. DOI: 10.4161/jig.20131.
51. Aiura K, Imaeda H, Kitajima M, et al. Ballon-kateterassisteret endoskopisk snare papillektomi for benigne tumorer i den store duodenale papil. Gastrointest Endosc 2003;57:743-7. DOI: 10.1067/mge.2003.213.
52. Ito K, Fujita N, Noda Y, et al. Indflydelse af teknisk modifikation af endoskopisk papillektomi for ampullær neoplasme på forekomsten af komplikationer. Dig Endosc 2012;24:30-5. DOI: 10.1111/j.1443-1661.2011.01161.x.
53. Menees SB, Schoenfeld P, Kim HM, et al. En undersøgelse af ampullektomipraksis. World J Gastroenterol 2009;15;15:3486-92. DOI: 10.3748/wjg.15.3486.
54. El Hajj II, Coté GA. Endoskopisk diagnose og behandling af ampullære læsioner. Gastrointest Endosc Clin N Am 2013;23;23:95-109. DOI: 10.1016/j.giec.2012.10.004.
55. Espinel J, Pinedo E, Vaquero LM, et al. Ampulectomia endoscópica en el diagnóstico y tratamiento de tumores ampulares. Endoscopy 2013;45-A84.
56. Lambert R, Ponchon T, Chavaillon A, et al. Laserbehandling af tumorer i Papilla of Vater. Endoscopy 1988;20(Suppl 1):227-31. DOI: 10.1055/s-2007-1018181.
57. Bertoni G, Sassatelli R, Nigrisoli E, et al. Endoskopisk snare papillektomi hos patienter med familiær adenomatøs polyposis og ampullært adenom. Endoscopy 1997;29;29:685-8. DOI: 10.1055/s-2007-1004281.
58. Norton ID, Geller A, Petersen BT, et al. Endoskopisk overvågning og ablativ behandling af periampullære adenomer. Am J Gastroenterol 2001;96:101-6. DOI: 10.1111/j.1572-0241.2001.03358.x.
59. Yamao T, Isomoto H, Kohno S, et al. Endoskopisk snare papillektomi med placering af galde- og bugspytkirtelstent ved tumorer i den store duodenale papil. Surg Endosc 2010;24:119-24. DOI: 10.1007/s00464-009-0538-8.
60. Lee SK, Kim MH, Seo DW, et al. Endoskopisk sphincterotomi og stentplacering af pankreaskanalen før endoskopisk papillektomi: Er de nødvendige og sikre procedurer? Gastrointest Endosc 2002;55:302-4.
61. Harewood GC, Pochron NL, Pochron NL, Gostout CJ. Prospektiv, randomiseret, kontrolleret forsøg med profylaktisk placering af pancreasstent ved endoskopisk snareekskision af duodenalampullen. Gastrointest Endosc 2005;62:367-70. DOI: 10.1016/j.gie.2005.04.020.
62. Singh P, Das A, Isenberg G, et al. Reducerer profylaktisk placering af pancreasstent risikoen for postERCP akut pancreatitis? En metaanalyse af kontrollerede forsøg. Gastrointest Endosc 2004;60:544-50. DOI: 10.1016/S0016-5107(04)02013-9.
63. Vogt M, Jakobs R, Benz C, et al. Endoskopisk behandling af adenomer i Papilla of Vater. En retrospektiv analyse med langtidsopfølgning. Dig Liver Dis 2000;32;32:339-45. DOI: 10.1016/S1590-8658(00)80028-6.
64. Patel R, Davitte J, Varadarajulu S, et al. Endoskopisk resektion af ampullære adenomer: Komplikationer og resultater. Dig Dis Sci 2011;56:3235-40. DOI: 10.1007/s10620-011-1826-4.
65. Nguyen N, Shah JN, Binmoeller KF. Resultater af endoskopisk papillektomi hos ældre patienter med ampullært adenom eller tidligt karcinom. Endoscopy 2010;42;42:975-7. DOI: 10.1055/s-0030-1255875.
66. Dumonceau JM, Andriulli A, Elmunzer BJ, et al. European Society of Gastrointestinal Endoscopy. Profylakse af pancreatitis efter ERCP: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline – opdateret juni 2014. Endoscopy 2014;46;46:799-815. DOI: 10.1055/s-0034-1377875.
67. Espinel J, Pinedo E, Bailador C. Clipping af en blødning efter sphincterotomi. Rev Esp Enferm Dig 2010;102:385. DOI: 10.4321/S1130-01082010000600008.
68. Han J, Kim MH. Endoskopisk papillektomi for adenomer i den store duodenale papil (med video). Gastrointest Endosc 2006;63;63:292-301. DOI: 10.1016/j.gie.2005.07.022.