Endovaskulær behandling af et tredobbelt paraanastomostisk aneurisme efter aortobiiliacal rekonstruktion

CASE REPORT

Endovaskulær behandling af et tredobbelt paraanastomostisk aneurisme efter aortobiiliacal rekonstruktion

Tratamento endovascular de triplo aneurisma para-anastomótico após derivação aorto-biilíaca

Alexandre Campos Moraes AmatoI; Andrea KahlbergI; Luca BertoglioI; Germano MelissanoI; Germano MelissanoI; Roberto ChiesaII

IChair of Vascular Surgery, Vita-Salute University, Scientific Institute H. San Raffaele, Milano, Italien
IIChief, Chair of Vascular Surgery, Vita-Salute University, Scientific Institute H. San Raffaele, Milano, Italien

Korrespondance

ABSTRACT

Vi rapporterer et tilfælde af en 72-årig patient, der blev anset for uegnet til åben kirurgi, og som 13 år efter en åben aortobiiliacal rekonstruktion for abdominalt aortaaneurisme præsenterede sig med paraanastomose aneurismer i alle tre anastomoser. Denne patient blev behandlet med succes med en endovaskulær tilgang ved hjælp af en venstre aortouniiliacal endograft og en højre iliacal tubulær endograft, efterfulgt af en crossover femorofemoral bypass. Denne rapport illustrerer nytten af en minimalt invasiv tilgang til løsning af denne komplikation ved åben aortakirurgi og diskuterer tekniske spørgsmål i forbindelse med endovaskulært udstyr i denne særlige situation.

Nøgleord: Pseudoaneurisme, aorta- og iliakalkirurgi, endovaskulær reparation, endovaskulær behandling, anastomose, postoperative komplikationer.

RESUMO

Relatamos um caso de um paciente de 72 anos não considerado elegível para cirurgia aberta, apresentando aneurismas para-anastomóticos das três anastomoses, 13 anos após uma reconstrução aberta aorto-biilíaca para aneurisma aórtico abdominal. Denne patient blev behandlet med succes ved en endovaskulær tilgang med en venstre aorto-biiliacal stent graft og en højre iliacal tubulær stent graft, efterfulgt af en femoro-femoral crossover bypass. Denne rapport illustrerer nytten af en minimalt invasiv tilgang til behandling af denne komplikation ved åben aortakirurgi og diskuterer tekniske spørgsmål i forbindelse med endovaskulært udstyr i denne særlige sammenhæng.

Nøgleord: Pseudoaneurisme, iliacal og aortakirurgi, endovaskulær reparation, endovaskulær behandling, anastomose, postoperative komplikationer.

Introduktion

Paraanastomosedannelse af aneurisme efter proteserekonstruktion af den infrarenale aorta kan forekomme hos 1 til 13,3 % af patienterne, afhængig af opfølgningstiden i forskellige serier.1 Det er normalt asymptomatisk og kan klinisk præsentere sig som en pulserende masse eller sjældnere kompliceret med ruptur.2,3 Naturhistorien omfatter ofte livstruende komplikationer, såsom embolisering, ruptur og erosion i tilstødende organer. Konventionel kirurgisk behandling er forbundet med en høj dødelighed på mellem 3 og 70 %,1,2,4-6 på grund af tekniske udfordringer i forbindelse med dissektion gennem tidligere arrede operationssteder, dårlig kvalitet af arterievæggen og hyppige komorbiditeter hos disse typisk ældre patienter.1,2,7 Af disse grunde udgør endovaskulær stentgrafting, på grund af flere potentielle fordele ved dens minimalt invasive tilgang, et attraktivt terapeutisk alternativ til konventionel kirurgi8 og har tidligere vist sig at være gennemførlig.2,6,9-12

Vi rapporterer det første tilfælde af en patient, der udviklede et tredobbelt paraanastomotisk aneurisme efter aortobiiliac åben rekonstruktion for abdominalt aortaaneurisme og blev behandlet med en endovaskulær tilgang.

Caserapport

En 72-årig mand blev indlagt på vores afdeling i marts 2008 for et “tredobbelt” asymptomatisk paraanastomotisk abdominalt aneurisme, der blev fundet under ultralydsscreening. I 1995 gennemgik han en aortobiiliacal bypass-transplantation (16 x 8 mm, Vascutek Terumo®) på grund af et infrarenalt aortoiliacalt aneurisme, og gennemgik regelmæssig opfølgning op til 3 år efter den første operation, og vendte først tilbage 13 år senere. Han havde en historie med hypertension, to tidligere myokardieinfarkter, med dobbelt koronar bypassoperation i 1990, bilateral carotis endarterektomi i 1993 og pacemaker-defibrillatorimplantation for ventrikulær arytmi i 2005.

Ingen anamnese med feber eller symptomer på infektion blev rapporteret. Ved indlæggelsen viste blodundersøgelser ingen leukocytose eller andre inflammatoriske parametre. Under det præoperative ophold gennemgik han en diagnostisk undersøgelse, herunder Doppler-echokardiografi, der viste en svær systolisk dysfunktion i venstre ventrikel (ejektionsfraktion = 35 %), en forstørrelse af venstre atrium og en svær regurgitation af mitralklappen. En computertomografi (CT) bekræftede tilstedeværelsen af et perfunderet 4,7 cm aneurisme i den infrarenale aorta på det proximale anastomoseniveau. Anden og tredje lækage blev vist bilateralt ved begge distale iliacale anastomoser, der smeltede sammen til et 10 cm stort perfunderet pseudoaneurysme (Figur 1).

Aortisk infrarenal halsdiameter og længde var henholdsvis 22 og 16 mm; afstanden fra den caudale (højre) nyrearterie til aortagraftbifurkation var 51 mm; graftleddiameteren var 12 mm bilateralt, venstre og højre eksterne iliac var henholdsvis 11 og 10 mm. Der blev ikke fundet nogen periprostetisk væske- eller luftansamling.

På grund af primært patientens kardiale komorbiditeter blev det besluttet at behandle disse læsioner ved placering af endovaskulære stent-grafts. Proceduren blev udført på operationsstuen, og der blev anvendt en bærbar digital C-arm billedforstærker. Begge femoralarterier blev eksponeret under lokalbedøvelse. Et 26 mm aortouniiliacalt endograft (Zenith® Renu® AAA Ancillary Graft; WilliamCook Europe Aps) med en 12 mm distal benforlængelse (Zenith Flex® Ipsilateral Iliac Leg; WilliamCook Europe Aps) blev indsat gennem den venstre fælles femoralarterie og indsat umiddelbart under nyrearterierne, idet det proximale paraanastomotiske aneurisme blev udelukket og den venstre iliacale anastomoselækage dækket, samtidig med at nyrearteriernes flow blev opretholdt. Derefter blev der indsat et rørformet 16 mm endograft (Gore Excluder® AAA Contralateral Leg; WL Gore and Assoc.) gennem den højre fælles femoralarterie og anvendt til at dække den højre iliacale anastomoselækage (Figur 2).

Den afsluttende angiografi viste korrekt placering af endografts, idet alle tre paraanastomostiske aneurismer blev udelukket, uden tegn på endoleak. Efter den endovaskulære procedure blev der foretaget en femorofemoral venstre-højre-bypass (InterGard® 6 mm ringet, InterVascular). Fluoroskopi udført ved procedurens afslutning viste, at kontrastmidlet stadig lå i det distale pseudoaneurisme.

En opfølgende CT-scanning viste endograft- og femorofemoral graftgennemgang, okklusion af højre arteria iliaca, fuldstændig udelukkelse af proximale og distale paraanastomostiske aneurismer uden tegn på endoleak (Figur 3). Den postoperative periode var begivenhedsløs, og patienten blev udskrevet hjem. Han er i live og asymptomatisk ved 1 måneds opfølgning.

Diskussion

Open reparation af paraanastomotiske aortoiliacale aneurismer kræver laparotomi, dissektion af den abdominale aorta i det arrede retroperitoneum og ofte suprarenal aortaklemning, hvilket medfører en høj risiko for læsioner af tilstødende organer, tydelig blødning, nyre- og kardiale komplikationer med en samlet øget dødelighed.13 Endovaskulære teknikker indebærer en række potentielle fordele, da de kan undgå generel anæstesi og aortaklemning, reducere det operative blodtab og transfusionsbehovet, forkorte hospitalsopholdet og endelig begrænse den samlede fysiologiske belastning, der er forbundet med konventionel åben kirurgi. Gawenda et al.2 viste, at endovaskulær reparation er sikker og effektiv i denne særlige situation og reducerer perioperativ morbiditet og komplikationsrater, som anført i tidligere tilfælde.10,11

Den “endovaskulære løsning” i disse tilfælde er ikke desto mindre endnu ikke blevet veldefineret og bør afgøres fra sag til sag, herunder forskellige strategier for aneurismeeksklusion og med adskillige spørgsmål og tekniske udfordringer. I det forelagte tilfælde valgte vi en aortouniiliacal udelukkelse i forbindelse med en kontralateral iliacal tubulær endografting af anastomosestedet efterfulgt af femorofemoral revaskularisering. Denne strategi er nyttig i tilfælde af aortaendotransplantation efter tidligere kirurgisk implantation af et bifurkations-Dacron-transplantat, hvor aortaafsnittet “fra nyre til bifurkation” er for kort til at kunne rumme en typisk hoveddel af et kommercielt tilgængeligt bifurkationsstent-transplantat. En aortouniiliacal stent-graft var det foretrukne alternativ. Der blev anvendt en særlig “konverter”-anordning (Zenith® Renu® Graft) med et kort proximalt stort segment efterfulgt af et langt smalt iliacalsegment for at passe til denne særlige anatomi. Desuden er endograftet forsynet med en proximal nøgen stent, der muliggør transrenal fiksering, hvilket er en meget vigtig egenskab, når den infrarenale halslængde er kritisk på grund af tilstedeværelsen af et proximalt paraanastomotisk aneurisme.

En alternativ strategi til aortouniiliacal stentgrafting ville have været at anvende kun en aortamanchet til at dække det proximale aneurisme, efterfulgt af to andre iliacalmanchetter, der dækker de distale aneurismer bilateralt. Vi finder denne mulighed mindre holdbar, fordi fiksering af en endoprostese i et polyestergraft afhænger af radiale kræfter såvel som af langsgående kolonnestøtte, hvilket ikke er tilfældet med en enkelt kort manchet, hvilket medfører en større risiko for endoleak og/eller migration. Herwaarden et al. rapporterede i den forbindelse to tilfælde af konvertering til åben reparation på grund af aneurismevækst i det ene tilfælde og aneurismeruptur i det andet tilfælde; hos begge patienter blev der anvendt et rørformet stentgraft til at dække det paraanastomotiske aneurisme.13

En anden bekymring, som den endovaskulære kirurgi giver anledning til, er behovet for at dække de indre arterier iliacus, med deraf følgende risiko for impotens, claudicatio balde, tarmiskæmi og endog lammelse af de nedre ekstremiteter. I dette tilfælde blev det på grund af den komplekse oprindelse af det distale enorme pseudoaneurysme ved begge iliacusanastomoser anset for nødvendigt at udelukke de to indre iliacusarterier, og heldigvis blev det gennemført med succes uden komplikationer. Da der ikke var tegn på endoleak efter al indsættelse af stentgraftet, og da der blev observeret et kontrastmiddel, der lå i pseudoaneurysmet, blev proceduren gennemført med succes.

Sammenfattende bekræfter denne rapport muligheden for endovaskulær reparation af paraanastomotiske aneurismer, selv i komplekse situationer som f.eks. tilfældet med det tredobbelte aneurisme, der er beskrevet her.

1. Mulder EJ, van Bockel JH, Maas J, van den Akker PJ, Hermans J. Morbiditet og mortalitet ved rekonstruktiv kirurgi af ikke-inficerede falske aneurismer, der opdages længe efter aortaproteserekonstruktion. Arch Surg. 1998;133:45-9.

2. Gawenda M, Zaehringer M, Brunkwall J. Åben versus endovaskulær reparation af para-anastomotiske aneurismer hos patienter, der morfologisk set var kandidater til endovaskulær behandling. J Endovasc Ther. 2003;10:745-51.

5. Gautier C, Borie H, Lagneau P. Aorta falske aneurismer efter proteserekonstruktion af den infrarenale aorta. Ann Vasc Surg. 1992;6:413-7.

6. Nishibe T, Koizumi J, Kudo F, et al. Reparation af falske para-anastomotiske aortaaneurismer ved hjælp af en endovaskulær stent graft-teknik hos en patient med alvorlig lungesygdom: rapport om et tilfælde. Surg Today. 2001;31:1110-2.

7. Morrissey NJ, Yano OJ, Soundararajan K, et al. Endovaskulær reparation af para-anastomotiske aneurismer i aorta og iliacarterier: foretrukken behandling af et komplekst problem. J Vasc Surg. 2001;34:503-12.

8. Brinster DR, McKee DM, Olsen DM, Berman SS, Rodriguez-Lopez JA. Endovaskulær behandling af et thorakalt aorta-pseudoaneurysme efter tidligere åben reparation. Ann Thorac Surg. 2006;82:308-10.

9. Aun RASN, Lederman FTA, Waksman AA, Hilton. Tratamento endoluminal de aneurismas anastomóticos na aorta abdominal: relato de dois casos. J Vasc Bras. 2006;5:58-62.

10. Melissano G, Civilini E, Marrocco-Trischitta MM, Chiesa R. Opløsning af et anastomostisk aortisk pseudoaneurisme 4 år efter endovaskulær behandling. Tex Heart Inst J. 2004;31:330-2.

11. Melissano G, Di Mario C, Tshomba Y, et al. Endovaskulær behandling af et ikke-inficeret anastomostisk juxtarenalt aortaaneurysme. Tex Heart Inst J. 2000;27:408-11.

12. Lindblad B, Ivancev K, Chuter TA, Malina M, Brunkwall J, Risberg B. Endovaskulær udelukkelse af juxtarenal anastomostisk pseudoaneurysme. Eur J Vasc Endovasc Surg. 1996;12:116-8.

13. van Herwaarden JA, Waasdorp EJ, Bendermacher BL, van den Berg JC, Teijink JA, Moll FL. Endovaskulær reparation af paraanastomotiske aneurismer efter tidligere åben aortakirurgisk protese-rekonstruktion. Ann Vasc Surg. 2004;18:280-6.