Evaluering af virkningen af modermælksudtrækning i den tidlige postpartumperiode på amningens varighed: en prospektiv kohorteundersøgelse

Trods WHO’s anbefaling om eksklusiv amning i de første seks måneder efter fødslen følger de fleste mødre ikke dette mål i Kina. Shanghai er blandt de byer, der har den laveste ammeprocent . I denne undersøgelse var der, selv om ca. 98 % af mødrene begyndte at amme, kun 51,8 % og 6,8 % af mødrene i 6 måneder, hvilket var langt under det nuværende nationale mål (50 % af de 0-6 måneder gamle spædbørn i Kina skal ammes udelukkende i perioden 2011-2020 ). I en nylig undersøgelse blev der rapporteret om en lignende ammesituation på et tertiært hospital i det nordøstlige England: 94 % af mødrene begyndte at amme, og 66 % begyndte at amme udelukkende. Efter 26 uger efter fødslen ammede 47 % af mødrene stadig, men <1 % ammede udelukkende . Disse data tyder på, at der er underliggende faktorer, der skal forstås for at bevare amningen efter en vellykket start. Med den stigende udbredelse af brugen af brystpumper i ammepraksis er det værd at bemærke, at brystmælksudtrækning er en modificerbar faktor, som kan påvirke ammeudfaldet.

I denne undersøgelse brugte 64,3 % af kvinderne brystpumper, og ca. 22 % af kvinderne udtrykte udelukkende brystmælk til at fodre spædbarnet med flaske i 6 uger efter fødslen. Vores undersøgelse viser, at eksklusivt udpumpning i den tidlige postpartumperiode var forbundet med kortere ammetid. Der er nogle forklaringer på den negative indvirkning af eksklusivt udpumpning på amningens varighed.

Først og fremmest er spædbørn meget mere effektive til at tømme mælken fra moderens bryst end nogen pumpe faktisk kan være, selv om der ikke er nogen beviser eller undersøgelser, der tyder på, at udpumpning sænker mælkeforsyningen. Barnets tilknytning til moderen kan i sig selv være med til at udløse mælkeudstødningsrefleksen (MER), når de er i direkte kontakt . Når en kvinde bruger en brystpumpe til at udtrykke mælk, bruger hun i det væsentlige fysisk manipulation for at simulere amning og derved “udløse” brysterne til at “give slip” ved hjælp af MER. Ud fra vores erfaring har nye mødre i den første fase af opbygningen af mælkeforsyningen normalt større vanskeligheder med at producere tilstrækkelig mælk til at opfylde barnets behov ved at bruge en manuel pumpe eller eksklusivt udtrykke mindre end 10 gange pr. 24 timer sammenlignet med direkte amning ved brystet.

For det andet har ammende kvinder, der bruger en brystpumpe, normalt en masse angst eller misforståelser omkring deres mælkeforsyning og kvalitet. Dykes mente, at kvinder udtrykte brystmælk på grund af tvivl om tilstrækkeligheden af deres mælkeforsyning . I vores undersøgelse var der en højere procentdel af kvinder, der valgte eksklusiv udpumpning ved delvis amning end ved eksklusiv amning i 6 uger efter fødslen. Mange kvinder, der ammede delvist, klagede over, at de var bekymrede for underforsyning og følte sig frustrerede, når de skulle udtrykke mælk. Nogle kvinder beskrev grunden til, at de stoppede med at amme, fordi deres udpumpede brystmælk så så tynd og vandig ud i flasken, at de var bekymrede for, at mælken ikke var næringsrig nok til babyernes vækst. Sådanne misforståelser kan føre til tidlig tilførsel af modermælkserstatning og ophør med amning. Kvinder, der udelukkende ammede spædbørn ved brystet, delte imidlertid ikke denne type forvirring eller misforståelser. En nyere artikel af Flaherman (2014) beskrev også nogle negative erfaringer med pumpning blandt mødre med bekymring for mælkeforsyningen og konkluderede, at pumpning kan udgøre en barriere for en vellykket amning .

For det tredje er kvinder, der udtrykker modermælk for at fodre deres spædbørn via flaske, eller flaskefodring, en anden risikofaktor for amningens varighed. Nogle undersøgelser har vist, at et spædbarn, der fodres med flaske, uanset mælketype, fratages fordelene ved selvregulering af indtagelsen i forbindelse med direkte amning, hvilket kan øge risikoen for efterfølgende fedme hos børn . Dette tyder på, at flaskefodrede spædbørn kan have større efterspørgsel efter mælk fra en flaske end fra moderens bryst, hvilket forværrer moderens angst for utilstrækkelig mælkeforsyning og øger muligheden for tidligere at supplere med tilskudsføde eller modermælkserstatning. Desuden bidrager direkte amning til at opbygge et varigt psykosocialt bånd mellem moderen og hendes spædbarn. At give spædbørn mad fra mælkeflaske i stedet for fra moderens bryst indebærer mindre hud mod hud-kontakt og kan gøre kvinder, der udelukkende har udtrykt modermælk, mere beslutsomme til at stoppe med at amme, når de vender tilbage til arbejdet. Dette er med til at forklare, hvorfor eksklusivt udtrækning, men ikke en kombination af direkte amning og udtrækning, forkorter amningens varighed betydeligt.

Hvorfor vælger kvinder eksklusivt udtrækning som et alternativ til direkte amning af spædbørn ved brystet, selv om de fleste af dem har gode brystvorteforhold og er i stand til at tage sig af deres sunde spædbørn under barselsorloven? Ifølge vores undersøgelse var den hyppigste årsag til eksklusivt udtrækningsmøde babyens afvisning af at sutte (88,5 %), i stedet for flade/omvendte brystvorter (23,1 %). De kvinder, der gav flaske til barnet under indlæggelsen, var mere tilbøjelige til at fortsætte med at udtrykke mælk i de følgende uger. Der er årsagssammenhæng mellem babyers afvisning af at sutte ved brystet og kvinders amningspraksis under indlæggelse på hospitalet. Flaskefodring kan resultere i “brystvorteforvirring” , for det er en helt anden fodringsmetode uanset forsøg på at få flaskefodring til at ligne amning mere. Ikke-nærende og nærende sutning forekommer under hele en amningsproces. Spædbørn er nødt til at sutte uden ernæring ved brystet i flere minutter, indtil MER opstår, fordi der kun er lidt mælk til rådighed før MER . Ved flaskefodring får spædbørn mælkestrøm med det samme, når en sut sættes ind i munden. Med andre ord får flaskefodring spædbørnene til at foretrække den sut, der giver mest mælk med mindst mulig anstrengelse, frem for brystvorten . Hvis et spædbarn derfor vænner sig til at suge mælk fra en flaske i begyndelsen, kan han/hun derefter udvikle en modvilje mod at sutte ved brystet. Som følge heraf er kvinder tvunget til at udtrykke brystmælk for at fodre spædbørn.

En høj prævalens af tilskud af modermælkserstatning på hospitalet (82 %) fører til en høj andel af flaskefodring (90 %) på vores hospitaler. Mange undersøgelser har vist, at tilskud af modermælkserstatning på hospitalet har en negativ indvirkning på amningens varighed og eksklusivitet . Initiativet “Babyvenlige hospitaler” opfordrer derfor til at fjerne brugen af modermælkserstatning under indlæggelsen på hospitalet for sunde ammende spædbørn . Prævalensen af tilskud af modermælkserstatning på hospitalet er dog stadig høj og varierer fra 23 til 78 % ifølge mange undersøgelser i udviklede lande . De fleste modermælkserstatninger blev indført af ikke-medicinske årsager. Der bør derfor gøres en vedvarende indsats for at reducere unødvendig og ikke-medicinsk indiceret tilførsel af modermælkserstatning til raske nyfødte, der ammes, for at fremme amning og holde øje med brugen af mælkeflasker. Når modermælkserstatning er medicinsk nødvendig, bør den gives i en lille kop, en sprøjte, en slange eller en ske i stedet for i en flaske.

Vores undersøgelse viste, at de kvinder, der nogensinde havde brugt brystpumpe under deres indlæggelse, var mere tilbøjelige til at fortsætte med at udtrykke mælk på et senere tidspunkt. Nye mødre bør således rådes til at begrænse deres brug af brystpumpe i amningens etableringsfase for at reducere muligheden for eksklusivt at udtrykke mælk. Det er imidlertid en almindelig anbefaling fra mange sygeplejersker og ammekonsulenter, selv om den ikke er evidensbaseret, at det er nyttigt at udtrykke begge bryster efter amning for at afhjælpe overfyldning og øge den lave mælkeforsyning under ammeopstart. En undersøgelse af Chapman et al. konkluderede, at brug af brystpumpe ikke forbedrede mælkeoverførslen i løbet af de første 72 timer efter fødslen og kan have en negativ indvirkning på amningens varighed blandt primiparøse kvinder, der fødte ved kejsersnit . Andre undersøgelser har vist, at i den første postpartumperiode, før mælkeproduktionen begynder at blive rigelig, var mælkemængderne små, og at håndudtrækning kan være endnu mere effektiv og behagelig end udtrækning ved hjælp af brystpumper . Desværre har håndudtrækning af mælk været en underudnyttet færdighed på vores hospital. Sygeplejersker og ammekonsulenter bør anerkende fordelene ved håndudtrækning, opmuntre og undervise nye mødre i håndudtrækning med henblik på deres ammeindledning.

Survivalanalyse viste, at kvinder med eksklusiv udtrækning, der udelukkende ammede 6 uger efter fødslen, havde den korteste ammetid. Vores opfølgningsoptegnelser viste, at disse kvinder beskrev deres oplevelse af udpumpning af modermælk som en hård, trættende og tidskrævende opgave. Nogle kvinder, der brugte manuelle pumper, led af alvorlige smerter i håndleddet. Kvinder med en overdreven mælkeforsyning led oftere end andre ammende kvinder af fyldte, overfyldte bryster, tilstoppede kanaler og mastitis. Disse vanskeligheder og udfordringer gjorde, at disse kvinder ikke var så begejstrede for at udtrække udelukkende mælk, og de opgav derfor at amme. Flaherman foreslår, at hvis en mor beslutter sig for at udtrykke modermælk til at fodre sit spædbarn, bør klinikere vurdere moderens oplevelse kort tid efter, at hun begynder at pumpe, da yderligere håndtering og rådgivning kan være nødvendig .

Længden af barselsorlov er også vist at være forbundet med amning påbegyndelse og varighed signifikant . I vores undersøgelse var kort barselsorlov en mere signifikant risikofaktor end eksklusiv udpumpning med hensyn til at opretholde langvarig amning. Hvis kvinderne havde en lang barselsorlov (>6 måneder), havde udtrækningsmønsteret ingen negativ indvirkning på amningens varighed. Mange kvinder besluttede at stoppe med at amme, inden de vendte tilbage til arbejdet, selv om de havde brugt brystpumpe til at udtrykke modermælk hjemme i den tidlige postpartumperiode. Størstedelen af de kvinder, der udelukkende udtrykker mælk, opgav at amme i slutningen af barselsorloven, fordi de stod over for en række udfordringer, såsom lange transportstrækninger mellem hjemmet og arbejdspladsen, negative samfundsmæssige holdninger fra arbejdsgiveren, mangel på tid og privat plads til at udtrykke mælk på arbejdspladsen. Selv om nogle kvinder fortsatte med at amme ved at udtrykke mælk på arbejdspladsen, klagede de over et hurtigt fald i mælkeforsyningen. Arbejdende mødre har brug for stærk social støtte, herunder lovgivningsmæssige foranstaltninger, for at gøre det muligt for dem at fortsætte med at amme. Resultaterne viser, at kort barselsorlov er en stor hindring for, at kvinderne kan fortsætte med at amme i den anbefalede periode. Heldigvis er barselsorloven i Kina blevet forlænget fra 90 til 98 dage (14 uger) siden april 2012 , hvilket kan bidrage til at forlænge amningens varighed i den nærmeste fremtid.

Der er flere begrænsninger i den foreliggende undersøgelse. For det første er der en udvælgelsesbias. Denne undersøgelse var begrænset til kvinder, hvis spædbørn ikke havde brug for neonatal intensiv pleje, dem, der havde til hensigt at amme og indvilligede i at deltage i undersøgelsen. For det andet kan telefonisk opfølgning hver anden måned være mindre effektiv til at indfange oplysninger på grund af potentiel bias i forbindelse med tilbagekaldelse af den præcise timing af ammeophør. For det tredje er der flere forskellige metoder til mælkeudtrækning (hånd- eller pumpemetoder) og mange typer brystpumper (manuelle pumper eller elektriske pumper, samtidig eller sekventiel teknik, dobbelt eller enkelt pumpe osv.) Vores undersøgelse omfattede ikke håndudtrækning, fordi kun få kvinder udtvang mælk med hånden under amningen. Virkningen af forskellige typer brystpumper blev ikke stratificeret i vores undersøgelse. Desuden var mønstrene for udtrækning af modermælk meget komplicerede. Hyppigheden og formålet med udpumpning varierer fra kvinde til kvinde. Det ville være en enormt udfordrende opgave at evaluere indflydelsen af forskellige ophør af ekspression eller hjælpefunktion af brystekspression på amningen. Formålet med udpumpning af brystmælk kan afspejle nogle psykosociale faktorer, såsom ammeintention, selvtillid, ammeeffektivitet, kropsholdning og motivation til at amme, som er forbundet med ammeresultater. Disse faktorer blev ikke taget i betragtning i den foreliggende undersøgelse. Desuden foreslog Labbok og Krasovec i deres tidligere arbejder de forskellige niveauer af delvis amning som høj, middel og lav . Disse forfattere anbefalede også at have symbolsk amning (amning med ringe eller ingen ernæringsmæssig virkning) som en særskilt kategori. Vi har ikke skelnet mellem disse niveauer af delvis amning i denne undersøgelse. Som følge heraf blev det forskellige niveau af brug af modermælkserstatning ikke justeret i undersøgelsen.

På trods af disse begrænsninger kastede vores undersøgelse nyt lys over virkningen af eksklusiv udtrækning i den tidlige postpartumperiode på amningens varighed. Sundhedspersonale og ammekonsulenter bør give råd mere effektivt vedrørende udtrækning af modermælk til nye mødre for at undgå hindringer for en vellykket amning. Hvis kvinder vælger udelukkende at udtrykke til at fodre spædbørn, bør der også gives ordentlig uddannelse og rådgivning om brystpumpning for at håndtere forskellige problemer i deres praksis med udelukkende at udtrykke og hjælpe dem med at opnå en længere amningstid.