Fødselsvægtmønstre efter svangerskabsalder i Brasilien
Fødselsvægtmønstre efter svangerskabsalder i Brasilien
Carlos E. PedreiraI, II; Francisco A. PintoIII; Silvia P. PereiraIV; Elaine S. CostaIV
ICOPPE-PEE/UFRJ, Av. Horácio Macedo, 2030, Prédio do CT, Bloco H, 3° andar, Ilha do Fundão, Cidade Universitária, 21941-914 Rio de Janeiro, RJ, Brasilien
IIFakultetet for medicin/UFRJ, Av. Carlos Chagas Filho, Prédio do CCS, Bloco K, 2° andar, Ilha do Fundão, Cidade Universitária, 21941-914 Rio de Janeiro, RJ, Brasilien
IIIDepartment of Statistics/UFF, Rua Mário Santos Braga s/n, 24020-140 Niterói, RJ, Brasilien
IVTransdisciplinary Center for Research in Child Health (tværfagligt center for forskning i børns sundhed), Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira/UFRJ, Rua Bruno Lobo, 50, Ilha do Fundão, Cidade Universitária, 21941-912 Rio de Janeiro, RJ, Brasilien
Korrespondance til
ABSTRACT
BAGGRUND OG FORMÅL: Vi præsenterer et opdateret portræt af fødselsvægt i forhold til gestationsalderen, baseret på næsten 8 millioner observationer af en etnisk blandet befolkning. Det omfatter de første omfattende diagrammer med brasilianske data. Dette bidrag har til formål at hjælpe klinikere med at klassificere fostervækst, at give en reference til undersøgelser af prædiktorer og at vise konsekvenserne af små og store mønstre for fødsel i forhold til gestationsalderen. De fleste referencedata til vurdering af fødselsvægt i forhold til gestationsalder omhandler utilstrækkelig stikprøvestørrelse, især ved lav gestationsalder. Befolkningsbaserede undersøgelser med en betydelig stor stikprøvestørrelse henviser til data, der er indsamlet for mere end 15 år siden.
METHODER: Vi gennemførte en befolkningsbaseret undersøgelse af fødsler i alle brasilianske delstater fra 2003 til 2005. Resultaterne var baseret på 7.993.166 enlige børn. Vi konstruerede de 3., 5., 10., 25., 50., 90., 95. og 97. udglattede percentiler kurver og kønsspecifikke tabeller fra 22 til 43 fuldførte uger.
RESULTATER: De resulterende tabeller og den grafiske repræsentation giver en kønsspecifik reference for adgang til fordelingen af fødselsvægtene i henhold til gestationsalderen i den brasilianske befolkning.
KONKLUSIONER: Dette er den første befolkningsbaserede reference, der er udarbejdet på grundlag af data fra et udviklingsland. Disse diagrammer kan være et vigtigt redskab til at forbedre den kliniske vurdering af væksten hos nyfødte.
Nøgleord: fødselsvægt, nyfødt, gestationsalder, fostervækst, præmatur, postterm.
RESUMO
BACKGROUND E OBJETIVOS: Apresentamos um retrato atualizado de peso-por-idade-gestacional, baseado em quase 8 milhões de observações em uma população etnicamente misturada. Estas constituem as primeiras tabelas com dados brasileiros. Esta contribuição pretende dar assistência aos clínicos na classificação do crescimento fetal, e prover uma referência para pesquisas de prognósticos e consequências em partos com padrões pequenos e grandes para a idade gestacional. De fleste referencedata til estimering af vægt i forhold til gestationsalderen lider under utilstrækkelig stikprøvestørrelse, især for lav gestationsalder. Befolkningsundersøgelser med en betydelig stikprøvestørrelse henviser til data, der er indsamlet for mere end 15 år siden.
METHODER: Vi gennemførte en befolkningsbaseret undersøgelse af fødsler i alle brasilianske delstater fra 2003 til 2005. Resultaterne var baseret på 7.993.166 fødsler under en enkelt graviditet. Vi konstruerede udglattede kurver og kønsspecifikke tabeller fra 22 til 43 fuldførte uger for 3., 5., 10., 25., 50., 90., 95. og 97. percentiler.
RESULTATER: De resulterende tabeller og grafiske repræsentationer giver en kønsspecifik reference for at få adgang til fordelingen af fødselsvægt i henhold til gestationsalder i den brasilianske befolkning.
KONKLUSIONER: Dette er den første befolkningsreference, der er udarbejdet med data fra et udviklingsland. Disse tabeller kan være et vigtigt redskab til at forbedre den kliniske vurdering af væksten hos nyfødte børn.
Nøgleord: fødselsvægt, nyfødt, gestationsalder, fostervækst, præmaturt, postterm.
INDLEDNING
Efter Lubchencos artikel (Lubchenco et al. 1963) i tresserne, er der i litteraturen blevet foreslået en række referencedata til vurdering af fødselsvægt i forhold til gestationsalder (Kramer et al. 2001, Zhang og Bowes 1995, Alshimmiri et al. 2004, Bonellie et al. 2008, Alexander et al. 1996, Shin et al. 2005, Skjæ rven et al. 2000, Bonellie et al. 2008, Alexander et al. 1996, Shin et al. 2005, Skjæ rven et al. 2000). De fleste af dem vedrører udviklede lande, og ingen af undersøgelserne i underudviklede lande eller udviklingslande er befolkningsbaserede. På trods af den indlysende betydning af disse bidrag har nogle af dem metodologiske problemer (Kramer et al. 2001), f.eks. ikke-populationsbaserede undersøgelser, unisex-referencer og små stikprøvestørrelser, hvilket især er kritisk for lav gestationsalder. Faktisk stammer nogle af disse problemer fra iboende udfordringer i forbindelse med udarbejdelsen af diagrammer over fødselsvægt for gestationsalder, f.eks. kravet om befolkningsbaserede undersøgelser og behovet for stikprøver af rimelig størrelse, selv for uhyppige hændelser som ekstremt tidligt født. Desuden bør det tages i betragtning, at nogle vanskeligheder følger direkte af fødselsregistreringsdokumenterne, som ikke kan kontrolleres.
I denne artikel gennemførte vi en undersøgelse, der resulterede i en kønsspecifik reference for fødselsvægt for gestationsalder. Den var baseret på et datasæt, der omfattede alle nyfødte i alle de brasilianske delstater mellem 2003 og 2005. Der er tale om de første omfattende diagrammer med brasilianske data. I øjeblikket er de fleste kliniske vurderinger i Brasilien baseret på internationale data. Der vises grafiske repræsentationer samt tabeller for 3., 5., 10., 25., 50., 90., 95. og 97. percentiler. Brasilien har en stor befolkning og en ret høj fødselsrate, hvilket gør det muligt at basere resultaterne på en stor stikprøvestørrelse. Dette er især relevant for lave gestationsaldre og for beregningen af de ekstreme (3., 5., 95. og 97.) percentiler. Disse percentiler anvendes ofte som grænseværdier for at definere, om nyfødte er små eller store i forhold til gestationsalderen. Selv om vores datasæt består af et betydeligt stort antal observationer, strækker det sig kun over tre år, så vi undgår mulige uønskede virkninger som følge af ændringer i fødselsvægtmønstre i den betragtede periode (Bonellie og Raab 1997, Chike-Obi et al. 1996).
METODER
I denne undersøgelse anvendte vi data fra fødsler i alle de brasilianske delstater fra 2003 til 2005, som blev leveret ved hjælp af levende fødselsattester fra det brasilianske generelle sundhedssystem (SUS). Udstedelse af levende fødselsattester er obligatorisk i Brasilien, og uregistrerede fødsler er næsten ikke-eksisterende og kan derfor ses bort fra. Vores resultater var baseret på 7 993 166 enkeltfødte fødsler (4 093 316 mandlige og 3 899 832 kvindelige nyfødte) efter udelukkelser. Nyfødte fra multiple gestationer (n = 169 373) og med større medfødte anomalier (n = 53 891) blev udelukket fra datasættet. Registreringer med uregistrerede større medfødte anomalier (817 867), gestationsalder (79 137), fødselsvægt (52 967) og multiple gestationer (15 467) blev også udelukket. Vi eliminerede også nogle få (mindre end 0,1 %) åbenbart fejlagtige målinger. Ud over disse variabler indeholdt datasættet også oplysninger om etnicitet og paritet. Vi besluttede ikke at bruge disse oplysninger, da den fysiologisk-patologiske karakter af etniske forskelle i fostervækst stadig er uklar (Kierans et al. 2008). I de brasilianske fødselsregistreringsdokumenter præsenteres gestationsuger i intervaller: mindre end 22, 22 til 27, 28 til 31, 32 til 36, 37 til 41 og mere end 41 uger.
Gestationsalder refererer til intervallet, i fuldførte uger, mellem den første dag i moderens sidste menstruation (LMP) og dagen for fødslen. Det kan også være ethvert skøn over dette interval baseret på ultralyd, en fysisk undersøgelse eller en anden metode. I den brasilianske håndbog om fødselsregistrering anbefales det at anvende LMP. Andre metoder, såsom ultralydsskøn og obstetriske foranstaltninger, kan også være blevet anvendt i nogle tilfælde.
Det brasilianske informationssystem om levendefødte (SINASC), der blev indført i 1990, dækker 90 % af alle fødsler i Brasilien. Dette fødselsregistreringssystem omfatter alle børn, der fødes levende, uafhængigt af svangerskabsalderen. Børn med meget lav gestationsalder anses ikke for at være dødfødte. Det er værd at nævne, at babyer med ekstremt lav gestationsalder har en overlevelsesrate på omkring 50 %, hvilket afspejler et betydeligt stort net af neonatale intensivafdelinger til at hjælpe ekstremt for tidligt fødte nyfødte i Brasilien.
Vi konstruerede separate kurver og tabeller for kvindelige og mandlige nyfødte for 3., 5., 10., 25., 50., 90., 95. og 97. percentiler fra 22 til 42 fulde uger baseret på udjævnede estimerede kurver. Kurverne og tabellerne blev udglattet ved hjælp af en formbevarende stykkevis kubisk interpolationsmetode (Fritsch og Carlson 1980, Kahaner et al. 1989) ved hjælp af MATLAB-softwareprogrammet (Mathworks, Natick, MA).
De relative procentvise forskelle mellem tidligere offentliggjorte diagrammer og nærværende artikel er beregnet for den 10., 50. og 90. percentil ved hjælp af de brasilianske data som reference. Relative procentuelle forskelle blev beregnet som:
Her repræsenterer Brasilperc de brasilianske percentiler,mens Otherperc er de percentiler, der er offentliggjort i (Kramer et al. 2001, Zhang og Bowes 1995, Alshimmiri et al. 2004) og (Bonellie et al. 2008).
Det institutionelle etiske forskningsråd fandt, at denne undersøgelse er fritaget for godkendelse, da dataene er offentligt tilgængelige på den brasilianske regerings websted.
RESULTATER
I tabel I kan man finde de 3., 5., 10., 25., 50., 90., 95. og 97. percentiler af fødselsvægten for gestationsalderen for henholdsvis mandlige og kvindelige nyfødte. Figur 1 viser den grafiske repræsentation af disse percentiler.
I tabel II præsenterer vi en sammenlignende oversigt vedrørende nogle designaspekter i denne artikel og andre forskellige undersøgelser. Det er værd at bemærke, at de fleste af de tidligere diagrammer var baseret på data fra udviklede lande, og at de brasilianske diagrammer blev opbygget med næsten 8 millioner nyfødte, hvilket er mere end dobbelt så stort som stikprøvestørrelsen i de største tidlige undersøgelser.
I tabel III findes en sammenlignende tabel over de relative procentuelle forskelle for 10., 50. og 90. percentiler for mænd mellem fire tidligere offentliggjorte diagrammer (Kramer et al. 2001, Alshimmiri et al. 2004, Bonellie et al. 2008, Alexander et al. 1996) og nærværende dokument, der er anvendt som reference. Negative og positive tal i tabel III afspejler, at de brasilianske percentiler var henholdsvis mindre eller større i forhold til de fire andre referencer. Negative tal angiver, at percentilerne er overvurderet i forhold til de brasilianske percentiler, mens positive værdier betyder undervurdering i forhold til percentilerne i den foreliggende undersøgelse. Bemærk, at alle værdier er procentvise. F.eks. ville den mandlige percentil 90 fra tabel III for 40 uger være overvurderet med 4,1 %, hvis referencen (Bonellie et al. 2008) blev anvendt.
I overensstemmelse med den måde, hvorpå referencerne er offentliggjort af forskellige forfattere, anvendte vi for Bonellie gennemsnittet mellem nulliparøse og multiparøse til sammenligningsformål. Selv om (Alexander et al. 1996) giver værdierne for 10. percentil for både mænd og kvinder, er dataene ikke kønsspecifikke for de fleste percentiler, og derfor blev de samme værdier anvendt i tabel III.
DISKUSSION
Diagrammer over fødselsvægt i forhold til gestationsalder er et vigtigt redskab, der giver relevante oplysninger til klinikere om, hvilke nyfødte der kan være i større risiko for neonatal morbiditet og efterfølgende dødelighed eller udviklingsforsinkelse. I denne artikel præsenterer vi de første omfattende diagrammer med brasilianske data.
Tabel II giver en sammenlignende oversigt over den brasilianske undersøgelse, der præsenteres i denne artikel, og nogle af de offentliggjorte diagrammer. Det kan bemærkes, at de eneste offentliggjorte befolkningsbaserede undersøgelser med en betydelig stor stikprøvestørrelse henviser til data indsamlet for mere end 15 år siden.
Fra etniske standarder er den brasilianske befolkning en sand smeltedigel. Derfor udgør den foreliggende undersøgelse et portræt af fødselsvægten i forhold til gestationsalderen i en blandet befolkning baseret på næsten 8 millioner observationer.
Tabel III skal ses med forsigtighed, da undersøgelserne om etnisk og socioøkonomisk mangfoldighed omfatter betydelige metodologiske forskelle mellem hinanden. Ikke desto mindre er det interessant at bemærke, at det brasilianske skema producerede lavere percentiler (negativeværdier i tabel III) for størstedelen af gestationsugerne, hvis man sammenligner med (Alexander et al. 1996). Desuden er den 50. percentil generelt højere for de brasilianske data ved meget lave gestationsaldre (op til 26. uge) og lavere ved termin. Dette kan være en indikation af dårligere overlevelsesrater ved lavere gestationer i Brasilien. På trods af de metodologiske uoverensstemmelser og den forventede deraf følgende afvigelse i percentilværdierne er det brasilianske diagram samlet set ret konsekvent i forhold til tidligere undersøgelser. De største afvigelser optrådte i forhold til diagrammerne fra (Alshimmiri et al. 2004), hvilket måske kan forklares med den ret lille stikprøvestørrelse. Det skal bemærkes, at forskellene mellem disse undersøgelser måske til dels kan tilskrives forskelle i de statistiske procedurer, der anvendes i de forskellige artikler.
Flere tilgange vedrører fejlvurdering af gestationsalderen for en del af de nyfødte (Kramer et al. 2001, Bonellie et al. 2008, Plattet al.2001, Oja et al. 1991, Hutcheon og Platt 2008). Denne fejlklassificering kan give kurver, der ikke er jævne eller biologisk plausible. Der er blevet rapporteret om uønskede virkninger som f.eks. bump i ekstreme percentiler, især omkring uge 28-30 (Kramer et al. 2001, Bonellie et al. 2008). Vi observerede ikke disse forvrængninger i vores kurver, måske på grund af stikprøvens enorme størrelse.
Vi håber, at de præsenterede diagrammer vil være nyttige for klinikere ved klassificering af fostervækst. De kan også bidrage som en reference til undersøgelser af prædiktorer og til at vise konsekvenserne af små og store mønstre for levering af gestationsalderen. Til sidst bør nogle begrænsninger anerkendes. Vores undersøgelse er tværsnitsundersøgelse, som alle befolkningsbaserede svangerskabsaldersreferencer. Mulig bias på grund af manglende data forårsaget af fraværet af vægten af fostre, der stadig befinder sig i livmoderen (Hutcheon og Platt 2008), er også fælles for alle diagrammer, herunder vores. Endelig er den nøjagtige bestemmelse af svangerskabsalderen i befolkningsbaserede undersøgelser en åben udfordring for alle diagrammer, og den praktiske egnethed af forskellige målinger er et problem, der stadig er under opsejling (Wingate et al. 2007).
Tilbagebeskrivelser
Dette arbejde er delvist støttet af tilskud fra Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq) og Fundação Carlos Chagas Filho de Amparo à Pesquisa do Estado do Rio de Janeiro (FAPERJ).
ALEXANDER GR, HIMES JH, KAUFMAN RB, MOR J OG KOGAN M. 1996. En national reference for fostervækst i USA. Obstetrics & Gynecology 87: 163-168.
ALSHIMMIRI MM, AL-SALEH EA, ALSAEID K, HAMMOUD MS OG AL-HARMI JA. 2004. Fødselsvægtpercentiler efter gestationsalder i Kuwait. Arch Gynecol Obstet 269: 111-116.
BONELLIE S, CHALMERS J, GRAY R, GREER I, JARVIS S OG WILLIAMS C. 2008. Centilediagrammer for fødselsvægt i forhold til gestationsalder for skotske singletonfødsler. BMC Pregnancy Childbirth 25: 8-15.
BONELLIE SR OG RAAB GM. 1997. Hvorfor bliver babyer tungere? Sammenligning af skotske fødsler fra 1980 til 1992. BMJ 315: 1205.
CHIKE-OBI U, DAVID RJ, COUTINHO R OG WU SY. 1996. Fødselsvægten er steget i løbet af en generation. Am J Epidemiol 164: 563-569.
FRITSCH FN OG CARLSON RE. 1980. Monoton Piecewise Cubic Interpolation, SIAM. J Num Anal 17: 238-246.
HUTCHEON JA OG PLATT RW. 2008. Problemet med manglende data i percentiler for fødselsvægt og tærskelværdier for lille-for-gestational-alder. Am J Epidemiol 167: 793-796.
KAHANER D, MOLER C OG NASH S. 1989. Numeriske metoder og software. London: Prentice Hall, 495 p.
KIERANS WJ, JOSEPH KS, LUO ZC, PLATT R, WILKINS R AND KRAMER MS. 2008. Passer én størrelse til alle? Argumentet for etniske specifikke standarder for fostervækst. BMC Pregnancy Childbirth 8: 1.
Kramer M, Platt RW, Wen SW, Joseph KS, Allen A, Abrahamowicz M, Blondel B, Bréart G og Fetal/Infant Health Study Group of the Canadian Perinatal Surveillance System. 2001. En ny og forbedret befolkningsbaseret reference for fødselsvægt i forhold til gestationsalderen. Pediatrics 108: E35.
LUBCHENCO L, HANSMAN C, DRESSLER M OG BOYD E. 1963. Intrauterin vækst som estimeret ud fra data om levendefødtes fødselsvægt ved 24 til 42 uger af gestation. Pediatrics 32: 793-800.
OJA H, KORAINEN M OG RANTAKALLIO P. 1991. Tilpasning af blandingsmodeller til data om fødselsvægt: en casestudie. Biometrics 47: 883-897.
PLATT RW, ABRAHAMOWICZ M, KRAMER MS, JOSEPH KS, MERY L, BLONDEL B, BRÉART G OG WEN SW. 2001. Opsporing og eliminering af fejlagtige svangerskabsaldre: en normal blandingsmodel. Stat Med 20: 3491-3503.
SHIN SM, CHANG YP, LEE ES, LEE YA, SON DW,KIM MH OG CHOI YR. 2005. Fødselsvægt, meget lav fødselsvægt og gestationsalderspecifik fødselsvægtfordeling af koreanske nyfødte spædbørn. J Korean Med Sci 20: 182-187.
SKJÆ RVEN R, GJESSING HK OG BAKKETEIG LS. 2000. Fødselsvægt efter gestationsalder i Norge. Acta Obst et Gynec Scand 796: 440-449.
WINGATE MS, ALEXANDER GR OG BUEKENS P. 2007. Sammenligning af klassifikationer af gestationsalder: Dato for sidste menstruation vs. klinisk skøn. Ann Epidemiol 17: 425-430.
ZHANG J OG BOWES W JR. 1995. Fødselsvægt i forhold til gestationsalderen efter race, køn og paritet i USA’s befolkning. Obstet Gynecol 86: 200-208.