Forskellene mellem postmortale og antemortale skader

Indledning

Autopsi er en værdifuld procedure, der udføres af en kvalificeret læge til at vurdere kvaliteten af patientplejen for at evaluere den kliniske diagnostiske nøjagtighed. Desuden bestemmer obduktion effektiviteten og virkningen af terapeutiske regimer med henblik på at opdage og definere nye eller ændrede sygdomme for at øge forståelsen af biologiske sygdomsprocesser. Den bidrager også til at styrke den kliniske og grundlæggende forskning og til at give nøjagtig folkesundhed og uddannelse i forbindelse med sygdomme og medicinsk-juridiske faktuelle oplysninger. Fordelene ved retsmedicinsk obduktion inden for kriminologi er ubestridte; den giver patologen mulighed for at se og beskrive fund, som tidligere blev påvist og bekræftet ved hjælp af histologi til bekræftelse (Dolinak, Lew & Matshes 2005).

I praksis er der rigeligt bevis for, at der stadig er plads til forbedringer i den kliniske diagnose, og at obduktion kan bidrage meget til at forbedre patientbehandlingen. Retsmedicinsk patologi kræver imidlertid omfattende viden om post mortem- og ante mortem-forskelle for at kunne foretage en korrekt rapportering af post mortem-undersøgelser. Derfor vil denne artikel indeholde sammenligninger mellem skader før og efter døden. Den vil også forsøge at afmystificere kritikken omkring obduktion (post mortem) ved at evaluere de ulemper, der er forbundet med alle de metoder, der anvendes til vurdering af blå mærker.

Ante-mortem og post mortem

Post mortem henviser til en retsmedicinsk undersøgelse af dødsårsagen, og den foretages efter dødsfaldets indtræden. Ideelt set er resultaterne af post mortem-undersøgelsen baseret på den form for skader, der er påvist. I praksis er der to typer skader, der indgår i retsmedicinsk patologi: skader før og efter døden. Skader før døden opstår før døden, mens post mortem-skader opstår efter døden. Derfor henviser ante-mortem til hændelser, der finder sted før døden.

Sammenligning af ante-mortem- og post-mortem-skader

Ordentligt anvendes skadernes art som den vigtigste faktor til at skelne ante-mortem-skader fra post-mortem-skader. Derfor kan sammenligning mellem ante-mortem- og post-mortem-skader etableres ved hjælp af udseendet af blå mærker eller sår.

I ante-mortem-skader er blødning forbundet med blodprop, hvor blodpropperne er laminerede, faste og brogede (Greaves 2000). Blødning er karakteriseret med rigelige mængder fra arterielle kar (Bardale 2011). Post mortem forekommer der mindre blødning i de venøse kar, hvor blodpropperne er fraværende, eller de er bløde, ikke-laminerede og har et smuldrende hønsefedt (gult) udseende (Vanezis 2001).

Dertil kommer, at ante-mortem-sårkanterne fremstår gabende, afvendte og hævede, mens post-mortem-sårkanterne er tilsiddende uden hævelser.

På den anden side tjener fortolkningen af blå mærker som en hovedtilgang til differentiering af ante-mortem- og post-mortem-skader. Normalt er udseendet af blå mærker en indikation af årsagen til og tidspunktet, hvor blå mærker opstod. Det er dog værd at bemærke, at det anses for at være ganske nyttigt i retsmedicinske undersøgelser, hvor blå mærker er placeret. Nogle kropsdele er mere tilbøjelige til at få blå mærker end andre. For eksempel er det kendt, at blå mærker lettere opstår, hvor der er et løst væv som f.eks. øjenbryn eller subkutant fedt, end i områder, hvor et væv er stærkt støttet. Desuden bestemmer arten af overfladen og den involverede kraft intensiteten, formen, mønsteret og størrelsen af det resulterende blå mærke (Vanezis 2001). Derfor er det ret let at bestemme arten af det objekt, der er anvendt til at forårsage skaden, selv om der er andre faktorer, der skal tages i betragtning.

Generelt kan ante-mortem blå mærker adskilles fra post-mortem mærker ved hjælp af de vigtigste karakteristika, der observeres ved histologisk aldring. Ideelt set anvendes histologisk aldring ved datering af ante-mortem blå mærker. Blå mærker gennemgår histologiske ændringer fra det tidspunkt, hvor de opstår, til de heles. Kort efter et blå mærke opstår der en betændelse, hvor der opstår hæmostatiske og vaskulære reaktioner. Dette sker inden for en til tre dage efter skaden. Den anden fase omfatter regenerering af bindevæv og epitelvæv, som sker op til 14 dage, mens ardannelse opstår efter flere måneder (Vanezis 2001). Derfor hjælper disse ændringer med at skelne mellem ante-mortem og post-mortem blå mærker. I praksis manifesterer ante-mortem blå mærker nogen af disse karakteristika, men post-mortem blå mærker viser ikke alle disse karakteristika, fordi døde celler ikke gennemgår sådanne biologiske processer.

Bedømmelsesmetoder

Nogle af de mest pålidelige metoder, der anvendes til at skelne ante-mortem fra post-mortem skader, omfatter enzymhistokemi, mikroskopi og serologi. Andre metoder, der anvendes til vurdering af blå mærker, er direkte grov undersøgelse af det døde lig, objektiv farvevurdering og grov vurdering med det blotte øje og fotografisk vurdering.

Enzymhistokemi omfatter kvantificering af forskellige enzymer i kroppen for at bestemme tidspunktet, hvor blå mærker er opstået. Normalt viser enzymhistokemi for ante-mortem-skader positive og negative vitale reaktioner. I modsætning hertil er vitale reaktioner fraværende ved post mortem-skader (Bardale 2011). En anden vigtig biokemisk diagnostisk metode til at skelne mellem ante-mortem- og post-mortem-skader er kvantificering af Leukotrien B4 (LTB4) ved hjælp af HPLC. I praksis er Leukotrien B4 til stede i ante-mortem-skader, men det er fraværende i post-mortem-skader (He & Zhu 1996).

På trods af de fordele, der er forbundet med biokemisk vurdering af skader, omfatter den flere ulemper. For eksempel medfører nedbrydning af kroppen nedbrydning af nogle af de mest pålidelige enzymer, der er indeholdt i hæmoglobin, og dette kan føre til fejlfortolkning af blå mærker (Vanezis 2001). Desuden nedbrydes serotonin og histamin, som er de vigtigste komponenter, der analyseres under den biokemiske vurdering, ved forrådnelse af offerets krop.

På den anden side viser mikroskopi for ante-mortem-skader RBC- og leukocytinfiltrering inden for muskelfibre, hvori der er blodplader til stede. Ved post mortem-skader viser mikroskopi ikke RBC-infiltration eller trombocytternes tilstedeværelse i blodpropper, og serologi viser ikke en stigning i histamin- og serotoninindholdet (Waters 2010).

I de fleste tilfælde er mikroskopisk undersøgelse baseret på bestemmelse af tilstedeværelsen af hæmosiderin i kroppen. Normalt produceres hæmosiderin i kroppen, kort tid efter døden. Hæmosiderinaflejringer forekommer imidlertid i forskellige kropsorganer i varierende tidsintervaller (Akgoz, Eren, Fedakar & Turkmen 2008). F.eks. forekommer hæmosiderin i subkutant væv 24-48 timer efter skaden, mens det tager 4 dage at finde det i hjernen (Vanezis 2001).

Disse tidsforskelle kompromitterer derfor nøjagtigheden af den mikroskopiske vurdering, hvilket gør det vanskeligt at skelne skader før og efter døden fra skader efter døden.