Forventet kvalme ved cyklisk opkastning

Den emetiske refleks har udviklet sig for at uddrive indtagne toksiner. Kvalme er en vigtig del af denne beskyttende refleks: som en intens ubehagelig fornemmelse forårsager den efterfølgende en stærk modvilje mod den ulovlige mad gennem association. Et centralt træk ved kvalme er således dens hurtige konditionering, og arter, der ikke kaster op (f.eks. gnavere), er udelukkende afhængige af denne “betingede smagsaversion” for at undgå toksiner. Desværre er denne evolutionære arv problematisk i kliniske situationer. Onkologiske patienter, hvis opkastninger er forårsaget af cytotoksiske lægemidler, kan også udvikle opkastninger forud for efterfølgende behandlinger . Denne anticiperende kvalme og opkastning (ANV) opstår gennem klassisk (Pavlovsk) konditionering . Kemoterapi (den ubetingede stimulus) indgives på hospitalet (den betingede stimulus). Kemoterapi forårsager opkast (den ubetingede reaktion). Patienterne forbinder efterfølgende hospitalet med kvalme og opkastning: lugte, syn eller tanker om hospitalet kan derefter fremkalde opkastning (det konditionerede respons) uden det emetogene agens.

ANV ses også i dyremodeller , og er muligvis involveret i graviditetssyge . Dens forekomst i CVS er imidlertid ikke blevet erkendt. I denne patients tilfælde fremskyndede ANV i stigende grad CVS-episoder. Før julen 1988 opstod der kun anfald under infektioner. Julen (i forbindelse med infektion og opkastninger i to på hinanden følgende år) var den første betingede stimulus. Julen fremkaldte efterfølgende det betingede respons (opkastning) i fravær af den ubetingede stimulus (infektion). Anfald uden forudgående infektion fik patienten til at frygte sygdommen og til at søge efter alternative udløsende faktorer. Der skete en samtidig stigning i hyppigheden af anfald, og stadig mere ubetydelige begivenheder i forbindelse med tidligere anfald blev tilstrækkelige til at udløse opkastninger. Denne “stimulusgeneralisering”, hvorved konditionerede stimuli bliver gradvist mindre specifikke, er et træk ved konditionerede reaktioner: hos nogle onkologiske patienter kan synet af en sygeplejerske efterhånden fremkalde opkastninger. Hos vores CVS-patient blev frygten eller forventningen om et anfald i sig selv en udløsende faktor, og hun blev bevidst om dette. Derfor opstod mange anfald før vigtige lejligheder (f.eks. ferier, familiefester, skoleeksamen, universitetsinterviews), hvor hun især ønskede at forblive rask: dette forstærkede konstant konditioneringen. Da hendes anfald altid begyndte under søvnen, følte hun sig magtesløs over for at kontrollere sin ANV.

En undersøgelse fandt ANV hos 59 % af pædiatriske kræftpatienter. Udvikling af ANV er positivt korreleret med sværhedsgraden af opkastning (intensitet, hyppighed, varighed) og antallet af kemoterapicyklusser (“konditioneringsforsøg”); og omvendt med patientens alder . Ved CVS kan sværhedsgraden af opkast og antallet af konditioneringsforsøg være større end hos kemoterapipatienter, og CVS rammer især børn. På baggrund af disse prædiktorer og de iboende evolutionære forbindelser mellem konditionering og kvalme kan andre CVS-patienter udvikle ANV, som illustreret af en anden ung kvindes beskrivelse: “Jeg blev syg hver lørdag morgen. Jeg var syg indtil onsdag, havde det godt torsdag og fredag, og så begyndte cyklussen forfra igen. Når jeg ser tilbage på det nu, ved jeg, at jeg var bekymret for, hvornår den næste lørdag ville komme. Jeg tror, at jeg bekymrede mig så meget, at jeg på en måde hjalp min krop ind i cyklussen.” . Vi mener, at ANV kan komplicere mange CVS-tilfælde ud over disse to, men at det er ekstremt svært for klinikere at genkende. Mens udløsere for kemoterapi-associeret ANV er specifikke, kontrollerede og objektivt kan observeres af lægerne på hospitalet, er de betingede stimuli for CVS-associeret ANV subtile (f.eks. en bestemt ugedag), subjektive (f.eks. frygt for et CVS-anfald) og forekommer uden for hospitalet og er derfor usynlige for lægerne. Som en førstehåndsberetning giver denne caserapport derfor et unikt, kvalitativt perspektiv på udløsende faktorer set gennem patientens øjne og afslører den skjulte rolle, som konditionering spiller.

ANV udviklede sig hos denne patient på grund af hendes ekstremt alvorlige kvalme og hendes deraf følgende frygt for fremtidige episoder. Konditionering er mere potent, når patienten er ængstelig ; og hos patienter, der forventer og oplever meget lidelse fra kvalme . På baggrund af disse observationer bør behandlingen til forebyggelse af ANV ved CVS have to mål: reduktion af kvalme og reduktion af angst. I overensstemmelse hermed bemærkes det, at CVS-patienter, der får hurtig behandling mod kvalme under et anfald, sjældnere oplever tilbagefald af anfald .

Derimod behandles de fleste CVS-patienter desværre af ikke-specialister, som kan overse kvalme, da den er subjektiv og ikke kan kvantificeres . Standardbehandling fokuserer derfor på rehydrering, som uden at kontrollere kvalme ikke kan forhindre frygt for fremtidige anfald og udvikling af ANV. Iatrogen angst kan forværre dette: kvalmeinducerede adfærdsændringer, der ses under anfald , som kan virke “psykotiske” og “regressive” , kan føre til fejldiagnosticering af kunstige opkastninger og dermed øge patientens angst gennem stigmatisering. For eksempel frygtede den patient, der er beskrevet her, at være syg før skoleprøver, ikke kun på grund af den fysiske ubehagelighed ved sygdommen og de uddannelsesmæssige konsekvenser af at gå glip af vigtige prøver, men også fordi hun troede, at hendes læger ville fortolke et CVS-anfald på et sådant tidspunkt som tegn på psykosomatisk sygdom.

Behandling af kvalme bør omfatte en individualiseret plan, der udarbejdes mellem patient og læge. Hvis anfaldene er tilstrækkeligt hyppige til at berettige daglig medicinering, kan antimigræneprofylakse (f.eks. cyproheptadin, pizotifen, amitriptylin eller propranolol) hjælpe med at forebygge episoder. Profylakse kræver også en forbedring af kendte udløsende faktorer, f.eks. akut eller kronisk infektion. Hos patienter med prodromale symptomer kan oral ondansetron og/eller lorazepam undertiden afbryde episoden. Hvis opkastningen begynder, skal der straks påbegyndes en intravenøs infusion med glukose, natrium, kalium og ranitidin. Intravenøs ondansetron og lorazepam kan afslutte opkastningerne; ellers skal patienten sederes for at reducere kvalmefornemmelser. Dette kan opnås ved hjælp af intravenøst chlorpromazin plus diphenhydramin hver 3. til 4. time, indtil episoden aftager.

Det andet mål med behandlingen, reduktion af angst for sygdommen, vil være et resultat af en vellykket behandling af kvalme, men det fremmes også af en patientcentreret, holistisk tilgang til behandlingen. Etableret ANV kan behandles ved afslapningsbaserede adfærdstilgange såsom “modkonditionering” (systematisk desensibilisering) og hypnose . Da ANV imidlertid formidles gennem den normale psykologiske proces med klassisk konditionering, bør den betragtes som en normal reaktion på alvorlig kvalme og ikke som en primær angstlidelse (selv om allerede eksisterende angst kan forværre ANV). Onkologiske patienter antager ofte, at ANV er tegn på, at der er noget psykologisk galt med dem (hvilket forårsager yderligere angst), og er derfor tilbageholdende med at rapportere det til hospitalspersonalet , så det er vigtigt at forsikre dem om, at det er normalt.