Frontiers in Surgery

Introduktion

Pille dysfagi, eller problemer med at synke tabletter eller kapsler, er et almindeligt problem med betydelige sundhedsmæssige konsekvenser. Pille dysfagi kan skyldes oropharyngeale sensoriske og motoriske underskud (1), esophageale strikturer, baner og ringe, motilitetsforstyrrelser (2) og phagophobia (3, 4). En undersøgelse fra 2003 blandt voksne i USA rapporterede, at ~40 % af de adspurgte havde oplevet problemer med at synke piller (5). Slugtsvigt i forbindelse med piller kan resultere i tilbageholdelse af piller, ætsende skader (6, 7), aspiration af piller (8, 9) og dårlig overholdelse af medicinering (10, 11). For at håndtere problemer med at synke piller er der blevet udviklet alternative metoder til lægemiddeltilførsel, herunder orale disintegrerende tabletter samt flydende, nasale, pulmonale og transdermale formuleringer (12). Patienter og plejere modificerer ofte tabletter ved at dele eller knuse dem. Denne praksis kan påvirke lægemidlernes biofarmaceutiske egenskaber og deres effektivitet og dermed skabe en risiko for bivirkninger (13, 14). På trods af den høje prævalens af pilledysfagi og dens negative konsekvenser findes der i øjeblikket ingen selvadministreret patientrapporteret resultatmåling (PROM) for sværhedsgraden af pilledysfagi. Formålet med denne undersøgelse var at bestemme validiteten og pålideligheden af PILL-5, et 5-items selvadministreret patient-PROM til kvantificering af graden af pilledysfagi.

Metodologi

Undersøgelsen blev godkendt af University of California, Davis Institutional Review Board (IRB). Der blev indhentet skriftligt informeret samtykke fra alle patientdeltagere. Der blev indhentet en dispensation fra det skriftlige samtykke fra UC Davis IRB for raske deltagere på grundlag af, at spørgeskemaerne var anonyme og ikke kunne identificeres direkte eller indirekte. Der blev indhentet mundtligt samtykke fra disse raske personer efter at have givet dem et skriftligt informationsark i henhold til IRB-protokollen.

PILL-5 er et Likert-spørgeskema med 5 punkter med en maksimal score (største symptomer) på 20 (tabel 1). Spørgsmålene blev oprindeligt afledt af en liste med 10 spørgsmål, der blev udviklet ved ekspertkonsensus og opnået ved Delphi-metoden, en systematisk undersøgelsesmetode til at indsamle udtalelser fra et panel af eksperter og opnå konsensus. Spørgsmålene udviste høj face validity og blev forkortet til en endelig version med 5 spørgsmål baseret på redundans i form af linjer. Spørgsmålene omhandler lokalisering af pilletilbageholdelse og graden af invaliditet (tabel 1). Forsøgspersonerne blev instrueret om at vurdere, hvor ofte de oplevede problemer med at sluge piller ved at cirkulere nul for aldrig op til fire for altid.

PILL-5 blev administreret til 190 patienter med dysfagi henvist til videofluoroskopisk esofagografi (VFE). Normative data blev indhentet ved at administrere instrumentet til en kohorte (n = 226) af sunde frivillige i lokalsamfundet. Denne raske kohorte havde ingen historie med synkefunktion, gastroøsofageal refluks eller anden gastrointestinal sygdom, neurologisk eller myopatisk sygdom eller kræft i hoved og hals, bryst eller mave-tarmkanalen.

Kriteriebaseret validitet af instrumentet blev vurderet ved at sammenligne PILL-5 sammensatte scorer med forsinket bariumtablet transit på VFE. VFE-undersøgelserne blev gennemført i overensstemmelse med standardprotokollen på vores institution. Hver forsøgsperson fik en bolus af flydende barium (EZ-PAQUE bariumsulfatsuspension, 60% w/v; 41% w/w, E-Z-EM, Inc., Westbury, NY) på 1, 20 ml i siddende siddestilling og en 20 ml flydende bariumbolus og en 13 mm bariumtablet (EZ Disk Barium Sulfat Tablet, Bracco Diagnostics, Monroe Township, NJ) i stående AP-stilling. Patienterne blev derefter instrueret om at drikke en enkelt bariumsugning på 20 ml efterfulgt af på hinanden følgende synkninger af ~100 ml barium fra en kop sip i højre anterior skrå stilling. Endelig blev der udført en vandsifontest i rygliggende stilling for at vurdere gastroøsofageal refluks.

De anatomiske strukturer og funktionen af det pharyngoøsofageale segment (PES) og esophagus blev evalueret. Bariumtabletternes transit blev målt fra det øjeblik, hvor der blev givet en verbal instruktion om at synke, til tabletten kom ind i mavesækken. Forsøgspersonerne blev inddelt i grupper af personer med mindre end og personer med mere end 15 s tabletpassage. VFE-optagelserne blev analyseret af to uafhængige bedømmere, der var blinde for PILL-5-scorerne. En delmængde på 20 (10 %) undersøgelser blev analyseret af begge bedømmere for at vurdere pålideligheden mellem bedømmere. PILL-5-sammensatte scoringer for de normale og unormale tablettransitgrupper blev sammenlignet ved hjælp af uafhængige t-test.

For at vurdere test-retest-reproducerbarheden af instrumentet blev PILL-5 administreret til en undergruppe af personer (N = 74) ved en anden lejlighed mindst 48 timer og højst 30 dage efter den første administration. Intraklasseskorrelationskoefficienten blev bestemt, og den interne konsistens blev vurderet med Cronbach alpha.

Resultater

Bedømmelse af pålidelighed

Instrumentets interne konsistens var høj (Cronbach alpha = 0,85). Test-retest- pålideligheden var stærk med en intraklassisk korrelationskoefficient på 0,83 (p < 0,001).

Normative data

Middelalderen (± SD) i den raske befolkning (n = 226) var 49 (±18,6) år, og 32 % (n = 73) var mænd. Gennemsnitsalderen (±SD) for de raske deltagere på 40 år eller derover (n = 140) var 61,5 (±12,4), og 39 % (n = 54) af gruppen var mænd (se tabel 2, 3 for patientkarakteristika).

Den gennemsnitlige (± SD) PILL-5 for den normale kohorte var 1,6 (± 2,7) (tabel 3). Dataene var normalfordelte, og en PILL-5 > 6 (middelværdi + 2 SD) repræsenterer de øverste 5 % af svarene.

Konstruktvaliditet

Middelalderen for patientpopulationen med dysfagi (n = 190) var 61,2 (±13,2) år, og 42 % (n = 79) var mænd. Den gennemsnitlige samlede PILL-5-score for patienter med dysfagi var 5,6 (±4,9). Dette var signifikant højere end PILL-5-scoren i den normale befolkning (p < 0,001) med en stor effektstørrelse (Cohen’s d = 1,03). Grupperne adskilte sig signifikant fra hinanden på alle punkter i PILL-5-spørgeskemaet (p < 0,001, tabel 3). Den gennemsnitlige (±SD) PILL-5 for patienter med forsinket bariumtabletpassage ved esophagografi var 7,58 (±5,3) sammenlignet med 4,3 (±4,1) for patienter med normal bariumtabletpassage, hvilket indikerer fremragende kriteriebaseret validitet (p < 0,001). Interbedømmernes pålidelighed mellem de to klinikere, der vurderede bariumtabletransittider, var høj (κ = 0,86).

Diskussion

Pille dysfagi er almindelig og omkostningsfuld (1, 10, 15). En nylig undersøgelse tyder på, at fire ud af fem voksne amerikanere tager flere piller hver dag, og næsten halvdelen rapporterer om problemer med at sluge piller (11). Pille dysfagi er endnu mere problematisk hos ældre mennesker, som lider af en høj forekomst af synkebesvær og får ordineret et stort antal orale lægemidler (16). Pilledysfagi kan resultere i lav medicinadhæsion og behandlingssvigt (17). I en undersøgelse af 540 plejehjemsbeboere rapporterede 15 % af alle beboere, at de havde svært ved at synke tabletter og kapsler. Af denne gruppe spyttede 5 % regelmæssigt deres medicin ud, mens 27 % helt undlod at tage deres medicin (10). Disse resultater understøttes af data fra vores undersøgelse og tyder på, at en stor procentdel af raske voksne oplever en vis grad af basal pille dysfagi.

Pille dysfagi kan resultere i negative resultater. Stase af tabletter eller kapsler i spiserøret kan påvirke farmakokinetikken af medicin og reducere effektiviteten. Forsinket transit kan føre til for tidlig lægemiddelfrigivelse, hvilket reducerer biotilgængeligheden og nedbrydningen af lægemidlet (18). Desuden kan tilbageholdelse af piller forårsage ætsende skade på grund af langvarig kontakt af medicinen med spiserørsslimhinden (19-21). Dette kan forårsage strikturdannelse, retrosternale smerter, dysfagi, odynofagi og kan i sjældne tilfælde føre til komplikationer såsom mediastinal penetration, blødning og død (21). En nylig rapport fremhævede farerne ved den almindelige anbefaling af nul per os undtagen medicin, der gives til patienter med dysfagi, hvilket sætter patienterne i risiko for pilleaspiration og dens konsekvenser (8).

I de seneste årtier er der opstået flere globale dysfagi-selvvurderingsværktøjer (22-24), men der findes dog ikke noget selvadministreret vurderingsværktøj for pille-dysfagi. På grund af de unikke kliniske manifestationer af pilledysfagi og tilbøjeligheden for pilledysfagi til at manifestere sig uden dysfagi af flydende eller fast føde, er der behov for et værktøj, der specifikt fokuserer på at definere pilledysfagi-symptomer og dens indvirkning på patienterne. En nylig undersøgelse af personer indlagt på en stationær geriatrisk afdeling viste, at over 95 % af patienterne med dysfagi fik ordineret en fast formular af medicin, som potentielt var uhensigtsmæssig i forhold til graden af synkevanskeligheder, med et gennemsnit på næsten 2,5 uhensigtsmæssige recepter pr. patient (25). Et diagnostisk værktøj, der er specifikt for dysfagi med piller, kan bidrage til sikrere og mere effektive ordineringsvaner. Fordelen ved et valideret PROM i forhold til en simpel binomial forespørgsel om dysfagi ved piller (ja/nej) er, at graden af synkebesvær ved piller kan kvantificeres. Dette vil gøre det muligt for klinikere at vurdere baselineværdien af dysfagi med piller og ændre deres ordineringsvaner i overensstemmelse hermed. Det er vores erfaring, at patienter med minimal eller ingen pilledysfagi (PILL-5 < 6) ikke kræver nogen ændring af medicinen, patienter med let til moderat pilledysfagi (PILL-5 ≥ 6 og < 12) kan håndteres med pillesmøremidler, og patienter med moderat til svær pilledysfagi (PILL-5 ≥ 11) kan kræve en ændret formulering af medicinen. Passende henvisning til en synkningsspecialist er berettiget hos personer med en PILL-5 ≥ 6 for at udelukke obstruerende patologi såsom en esophageal eller cricopharyngeal striktur eller web, der kan være let behandlelig.

Dataene fra denne undersøgelse tyder på, at validiteten og pålideligheden af PILL-5 er høj, og at instrumentet kan skelne mellem raske kontroller og personer med forsinket bariumtablet-transit ved synkefluoroskopi. Sunde frivillige uden nogen historie med synkebesvær rapporterede en gennemsnitlig PILL-5 på 1,6 (±2,7). Dette tyder på, at en vis grad af vanskeligheder med at synke piller er normalt for de fleste personer. Dette står i modsætning til dysfagi for faste stoffer og væsker, som ikke typisk opleves af raske kontroller (23).

En begrænsning af undersøgelsen er, at spørgeskemaet blev administreret til patienter, der blev henvist til en VFE i et tertiært center. Disse patienter kan have kliniske karakteristika, der adskiller sig fra andre patienter med synkebesvær. Administration af spørgeskemaet til yderligere patientpopulationer med og uden dysfagi kan påvise forskelle i undergruppers PILL-5-scoringer. Grænseværdien på en PILL-5 ≥ 6 (gennemsnit + 2 SD) giver et konservativt skøn for et unormalt instrument. Anvendelse af denne cutoff kan overse nogle patienter med mild patologisk pille-dysfagi.

Konklusion

PILL-5 er det første validerede og pålidelige patientrapporterede resultatmål for pille- (kapsel- og tablet-) dysfagi. Normative data tyder på, at et PILL-5 > 6 er signifikant unormalt (gennemsnit +2 SD). Instrumentet viste fremragende kriteriebaseret validitet og test-retest pålidelighed.

Ethisk erklæring

Undersøget blev godkendt af University of California, Davis Institutional Review Board (IRB). Der blev indhentet skriftligt informeret samtykke fra alle patientdeltagere.

Author’s Note

Dette arbejde blev præsenteret på American Bronchoesophagological Association under Combined Otolaryngology Spring Meetings (COSM) den 19. april 2018, National Harbor, Maryland.

Author Contributions

PB udtænkte ideen til projektet, hjalp med at indsamle data, udførte statistisk analyse og skrev og redigerede manuskriptet. NN-Z hjalp med at indsamle dataene, hjalp med at udføre den statistiske analyse og hjalp med at skrive og redigere manuskriptet. VM, MK og IS hjalp med at indsamle data. AB hjalp med at indsamle dataene og hjalp med den statistiske analyse. MAK hjalp med at redigere manuskriptet.

Interessekonflikterklæring

Forfatterne erklærer, at forskningen blev udført uden kommercielle eller økonomiske forbindelser, der kunne opfattes som en potentiel interessekonflikt.