Frontiers in Veterinary Science

Indledning

Den fysiske status (PS) fra American Society of Anesthesiologists (ASA) består af et klassifikationssystem til vurdering af patientens fysiske status. Et højere ASA PS synes at være forbundet med et dårligere resultat af anæstesien. Dens tilblivelse stammer fra 1941, da Saklad et al. blev anmodet af ASA om at opbygge et system, der ville gøre det muligt at hente statistiske data inden for anæstesi (1). Deres første opgave var at specificere vilkårlige definitioner af en lang række variabler med henblik på at etablere standardbegreber og et fælles sprog. I første omgang havde de til hensigt at udvikle et værktøj til objektivt at tildele en operationsrisiko og opstille en prognostisk. I en sådan tilgang var det imidlertid umuligt at foretage en statistisk behandling på grund af de mange variabler, der var forbundet med de forskellige institutioner og klinikere. De konkluderede, at udtrykket “operationsrisiko” ikke kunne anvendes, og at det var mere hensigtsmæssigt at klassificere patienterne udelukkende ud fra deres fysiske status. De erklærede, at “der bør ikke gøres noget forsøg på at prognosticere virkningen af et kirurgisk indgreb på en patient med en given fysisk status”, da kun få variabler blev anset for at fremme standardiseringen af definitionerne og brugen af en fælles terminologi til den statistiske analyse.

På det tidspunkt var der forskellige måder at vurdere patienternes fysiske status på, f.eks. ved at tildele et tal, et bogstav eller, mere eksplicit, et ord (god, moderat, svær). Der blev foreslået et forsøg på at skabe en ny metode til standardisering ved hjælp af seks klasser af “fysisk status” (figur 1). Klasserne 1, 2, 3 og 4 bestod af systemiske forstyrrelser, som blev klassificeret i “ingen, bestemt, alvorlig, ekstrem” med 5-10 eksempler hver (1). Klasserne 5 og 6 bestod af de nødsituationer, der ellers ville blive klassificeret i henholdsvis klasse 1 eller 2 og klasse 3 eller 4. En klasse 7 blev senere tilføjet for at repræsentere de moribunde patienter, der sandsynligvis ville dø inden for 24 timer med eller uden operation.

Sammenhængen mellem forekomsten af dødelighed relateret til anæstesi og patientens fysiske tilstand blev vist for første gang i 1961 af Dripps et al. (2) i en undersøgelse med titlen “The role of anesthesia in surgical mortality” (Anæstesiens rolle i kirurgisk dødelighed). I denne undersøgelse blev de arabiske tal fra Saklad-klassifikationen ændret til romertal, og klasserne 5 og 6 blev erstattet af et “E” for “emergency”, som kunne tilføjes til hver af ASA-klasserne. Desuden blev klasserne “ingen, definitiv, alvorlig og ekstrem systemisk forstyrrelse” erstattet med “normal sund, mild, alvorlig og invaliderende systemisk sygdom”, men disse nye definitioner blev ikke ledsaget af eksempler. Disse ændringer blev accepteret af ASA i 1962 (3) og blev offentliggjort i tidsskriftet Anesthesiology i 1963 (4).

I 1978 konkluderede den første undersøgelse af variabiliteten mellem anæstesiologer, at ASA’s PS-klassifikation var nyttig, men at den manglede en videnskabelig definition (5). De udtryk, der blev anvendt til at definere de enkelte klasser, var nemlig subjektive og upræcise, og de kvalitative adjektiver, såsom “mild, moderat, svær”, indebar en personlig fortolkning (6, 7). Derudover kunne definitionerne baseret på sygdommens sværhedsgrad også være kontroversielle (8).

Denne subjektivitet førte til den seneste opdatering af klassifikationssystemet, der blev godkendt af ASA’s House of Delegates (9) den 15. oktober 2014 (figur 2). De fleste af definitionerne blev ikke ændret, undtagen for klasse V, hvor definitionen blev ændret fra “en moribund patient, som ikke forventes at overleve i 24 timer med eller uden operation” til “en moribund patient, som ikke forventes at overleve i 24 timer uden operation”. Desuden blev der tilføjet eksempler for hver ASA PS-klasse. F.eks. blev rygere, alkoholikere, gravide kvinder og overvægtige patienter inkluderet i klasse II og III, og der blev tilføjet en ASA VI-kategori for at inkludere patienter med hjernedød, og hvis organer blev fjernet med henblik på donation.

Den egentlige version af ASA PS-klassifikationen blev aldrig valideret i humanmedicin, selv om flere undersøgelser viste sammenhængen mellem ASA PS og risikoen for død (10-12) og komplikationer i forbindelse med anæstesi. Sådanne komplikationer omfattede den postoperative morbiditet hos patienter efter hofteudskiftningsoperationer, transurethral prostatektomi, cholecystectomi (13) og elektiv kraniel neurokirurgi (14); forekomsten af infektion, forsinket sårheling og dyb venetrombose efter plastikkirurgi (15) og; andre større komplikationer, såsom atrieflimren, hypotension og hypertension (16). Desuden var høje ASA PS-scoringer signifikant korreleret med lange hospitalsophold og ophold på intensivafdeling, høje komplikationsrater og øget hyppighed af opfølgninger (13). ASA PS-klassifikationen var lig med et indeks for fysiologisk kapacitet til at forudsige postoperative kardiovaskulære, respiratoriske, renale og infektiøse komplikationer efter større abdominalkirurgi (17). Intraoperative variabler, såsom kirurgiens varighed, varigheden af den assisterede ventilation og blodtab var også forbundet med den ASA PS-score, der blev tildelt præoperativt (18).

I veterinærmedicin er en af de første prospektive publikationer, der nævner sammenhængen mellem ASA PS-klassifikationen og den anæstesirelaterede risiko for død, så vidt forfatterne ved, en af de første prospektive publikationer fra Clarke og Hall (19). Siden da er der offentliggjort flere undersøgelser, der forbinder ASA PS med anæstesirelateret dødsrisiko, for hunde og katte (20-34), kaniner (24, 35), svin (36) og heste (37, 38) med forskellige resultater og definitioner. Det er imidlertid fortsat uvist, om veterinære patienter med en høj ASA PS-score har en øget risiko for død og udvikling af komplikationer i forbindelse med anæstesi.

I denne systematiske gennemgang sammenlignede vi de undersøgelser, der vurderede ASA PS med resultatet af anæstesi hos husdyr, med henblik på at verificere, om der var dokumentation for, at ASA PS faktisk var effektiv til at identificere patienter med en højere risiko for anæstesirelateret død eller en højere risiko for at udvikle en komplikation i forbindelse med anæstesi.

Metoder

Online-databasesøgningsstrategi

For at finde de undersøgelser, der vurderede anæstesirelateret død og komplikationer, blev der foretaget en online-databasesøgning. I onlinesøgningen blev termerne (ASA eller American-Society-of-Anesthesiologists) og (anæstesi eller anæstesi) og (død eller mortalitet eller risiko eller morbiditet eller komplikation eller resultat) og (dyrlæge eller dyr) indtastet i Pubmed, Google Scholar, Scopus og VetMed Resources den 1. april 2018. I VetMed Resource blev resultaterne filtreret efter “journal article”, “English language”, “death rate”, “morbidity” og “clinical aspects”. Én artikel blev håndholdt fra referenceafsnittet i andre artikler og bøger.

Resultatvariablerne omfattede anæstesirelateret dødelighed og komplikationer hos alle husdyrarter. Den anæstesirelaterede dødelighed blev defineret som dødsfald, hvor anæstesi ikke kunne udelukkes som en mulig årsag. De anæstesirelaterede komplikationer blev defineret som enhver klinisk ændring, hvor anæstesi ikke kunne udelukkes som en potentiel årsag.

Kun offentliggjorte forskningsartikler i peer-reviewed tidsskrifter med angivelse af resultatet (som kunne være død eller enhver anden komplikation i forbindelse med anæstesi) i henhold til ASA PS-score blev inkluderet i undersøgelsen. Undersøgelser af alle husdyrarter eller specifikke undersøgelsespopulationer af husdyr blev taget i betragtning til inddragelse. Undersøgelserne blev grupperet efter resultat, dvs. dødelighed og komplikationer, og derefter efter dyrearter og specifikke gruppepopulationer. Patienterne blev vurderet i henhold til deres ASA PS-scorer, som kunne være ASA PS <III, defineret som raske patienter eller kun med milde sygdomme uden væsentlige funktionelle begrænsninger, eller ASA PS ≥III, defineret som syge patienter med en eller flere moderate til alvorlige sygdomme og væsentlige funktionelle begrænsninger (4, 9). Opdelingen af ASA PS-scorerne i to grupper havde til formål at lette analysen og var baseret på tidligere store undersøgelser, der vurderede anæstesirelateret dødelighed hos veterinære patienter (19, 24).

Risikovurdering af bias

Risikoen for bias blev vurderet for hver artikel ved hjælp af en 9-punkts Newcastle-Ottawa-skala (Figur 3) til vurdering af kvaliteten af ikke-randomiserede undersøgelser, der er inkluderet i systematiske oversigter og metaanalyser (39). På denne skala blev hver undersøgelse tildelt maksimalt 4 point for kvaliteten af udvælgelsen, 2 point for sammenlignelighed og 3 point for kvaliteten af resultatet og tilstrækkeligheden af opfølgningen. Summen af pointene fra hver kategori udgjorde Newcastle-Ottawa-scoren, som indikerede en lav, moderat og høj risiko for bias for henholdsvis 7-9, 4-6 og 1-3 point (40).

Studieheterogenitet

For at verificere konsistensen af resultaterne af de undersøgelser, der vurderer det samme resultat i de samme dyrearter, blev Cochrane’s Q- og I2-heterogenitetstestene beregnet. Cochran’s Q angav, om variationerne mellem resultaterne var ægte (P < 0,05 = heterogenitet) eller skyldtes tilfældigheder (P > 0,05 = homogenitet). Andelen af inkonsekvens (heterogenitet) blev udtrykt ved I2-statistikken mellem 0 og 100 % . Negative værdier for I2 blev anset for at være lig med 0 % (41).

Statistiske analyser

En 2 × 2 tabel for binære resultater (figur 4) blev uddraget fra hver undersøgelse. Ud fra denne tabel blev den relative risiko (RR) og 95 % konfidensintervallet (CI) beregnet for hver undersøgelse i henhold til følgende ligning: RR = /. Forsøgsgruppen blev defineret som patienter med ASA PS ≥III, og kontrolgruppen blev defineret som patienter med ASA PS <III. En RR < 1,0 (plottet til venstre for linjen 1,0 i graferne) indikerede, at i den pågældende undersøgelse havde patienter med ASA PS ≥III en lavere risiko for anæstesirelateret morbiditet eller mortalitet sammenlignet med ASA PS <III. En RR > 1,0 (plottet til højre for linjen 1,0 i graferne) indikerede, at i den pågældende undersøgelse havde patienter med ASA PS ≥III en højere risiko for anæstesirelateret morbiditet eller mortalitet sammenlignet med patienter med ASA PS <III. En RR = 1,0 indikerede, at der ikke var nogen forskel i risikoen for anæstesirelateret morbiditet eller mortalitet for patienter, der fik tildelt enten ASA PS <III eller ASA PS ≥III. Den statistiske model med tilfældige effekter, som giver mulighed for forskelle i behandlingseffekten fra undersøgelse til undersøgelse, blev anvendt til denne analyse (42). RR, Cochrans Q og I2 blev beregnet ved hjælp af MedCalc Statistical Software version 18.2.1 (MedCalc Software bvba, Ostende, Belgien).

Resultater

Studier, der indgik i analysen

I alt 233 undersøgelser blev fundet ved hjælp af strategien for online forskningsdatabaser (65 fra Pubmed, 14 fra Google Scholar, 5 fra Scopus og 148 fra VetMed Resources) og ved at søge i litteraturen i hånden (1 undersøgelse). Af disse blev 162 udelukket, fordi de på grundlag af abstractet ikke var relevante for vores undersøgelse, 25 undersøgelser blev udelukket, fordi de kun inkluderede patienter med et bestemt ASA PS, 18 blev udelukket, fordi de ikke indeholdt fuldstændige data til beregning af RR og incidens af mortalitet eller komplikation, og 14 undersøgelser blev udelukket, fordi de ikke vurderede den anæstesirelaterede mortalitet og komplikation i henhold til ASA PS (figur 5).

I alt 14 undersøgelser med 241 509 patienter (131 024 hunde; 102 064 katte; 8 394 kaniner; og 27 svin) fra 236 klinikker (1 fra USA, 1 fra Frankrig, 18 fra Japan, 42 fra Spanien og 174 fra Storbritannien) vurderet fra 1984 til 2016 opfyldte inklusionskriterierne (tabel 1). Undersøgelser af andre dyrearter, såsom heste og fugle, opfyldte ikke inklusionskriterierne.

Der var 12 undersøgelser, der vurderede dødelighed, og 3 undersøgelser, der vurderede komplikationer, der indgik i analysen (1 undersøgelse vurderede både dødelighed og komplikationer) (figur 5). Mortaliteten blev vurderet efter dyreart (7 undersøgelser af hunde, 6 undersøgelser af katte, 2 undersøgelser af kaniner) og efter specifikke populationer (dvs. hunde, der gennemgik thoraxkirurgi, katte, der gennemgik ureterkirurgi). Komplikationer omfattede udvikling af hypotermi, hypertermi og hypotension.

Alle undersøgelser havde en lav risiko for bias, undtagen dem af Clarke og Hall (19) og Lee et al. (35), som havde en moderat risiko for bias. I undersøgelsen af Clarke og Hall (19) blev det nævnt, at dyrene døde under eller kort efter operationen, men de angav ikke den nøjagtige længde af opfølgningen. Lee et al. (35) tildelte ASA PS-scoren retrospektivt ud fra dyrenes journaler.

Alle undersøgelser udelukkede dyr, der døde som følge af eutanasi, fra analysen, undtagen undersøgelserne af Clarke og Hall (19), Brodbelt et al. (24) og Lee et al. (35).

Studierne fra Brodbelt et al. (23, 25) havde supplerende data til undersøgelsen af Brodbelt et al. (24) og blev kun medtaget i analysen for at vurdere risikoen for skævhed i sidstnævnte undersøgelse.

Anæstesirelateret dødelighed hos hunde

Seks undersøgelser, der vurderede anæstesirelateret dødelighed hos hunde, blev inkluderet i analysen (tabel 1 og figur 6). Alle undersøgelser, undtagen Brodbelt et al. (24), udelukkede euthaniserede hunde fra analysen, fordi dødsfald ikke var forbundet med anæstesi.

Den samlede dødelighed i forbindelse med anæstesi vist i de analyserede undersøgelser faldt fra 0,23 til 0,17 % mellem 1976-1978 og 2002-2004 (19, 24). Dette skyldtes hovedsageligt et fald i dødeligheden i ASA PS III-V fra 3,12 til 1,33%, selv om andelen af dødsfald i ASA PS I-II også faldt fra 0,11 til 0,05%.

Alle undersøgelser viste en signifikant større risiko for anæstesirelateret død hos hunde med ASA PS ≥III sammenlignet med hunde med ASA PS <III. Samlet set viste de kombinerede resultater af undersøgelserne, at hunde med ASA PS ≥III havde 4,73 gange større risiko for at dø på grund af årsager forbundet med anæstesi sammenlignet med hunde med ASA PS <III (95 % IC = 2,87 til 7,81; P < 0,001). Der var imidlertid en betydelig inkonsekvens på 98,5 % (Q = 337,0; P < 0,0001; I2 = 98,5 %) mellem resultaterne af alle undersøgelser, hvilket blev undersøgt yderligere ved at analysere undersøgelserne i henhold til deres opfølgningslængde.

En yderligere undersøgelse afslørede 0 % heterogenitet mellem undersøgelserne af Bille et al. (26) og Bille et al. (30), som vurderede døden indtil anæstesiens afslutning (Q = 0,48; df = 1; P = 0,49), og mellem disse undersøgelser og undersøgelsen af Gil og Redondo (29), som vurderede døden indtil 24 timer efter anæstesien (Q = 0,49; df = 2; P = 0,78). De fandt, at hunde med ASA PS ≥III havde 3,26 gange større risiko for anæstesirelateret død indtil anæstesiens afslutning (95 % CI = 3,03 til 3,51; P < 0,001) og indtil 24 timer efter anæstesien (95 % CI = 3,04 til 3,45; P < 0,001) sammenlignet med hunde med ASA PS <III.

Ved forlængelse af opfølgningstiden til 48 timer efter anæstesi fandt undersøgelserne af Brodbelt et al. (24) og Itami et al. (33), at hunde med ASA PS ≥III havde henholdsvis 8,95 gange (95 % CI = 7,97-10,04; P < 0,0001) og 2,71 gange (95 % CI = 2,09-3,51; P < 0,0001) større risiko for anæstesirelateret død, selv om der var 98.6 % inkonsistens (Q = 72,5; df = 1; P < 0,0001) mellem resultaterne af disse undersøgelser.

Undersøgelsen af Clarke og Hall (19) fandt den højeste risiko på 14,14 gange for anæstesi-associeret død hos hunde med ASA PS ≥III sammenlignet med hunde med ASA PS <III (95 % CI = 10,68 til 18,71; P < 0.0001), selv om længden af opfølgningen ikke var angivet i artiklen.

Anæstesirelateret dødelighed hos katte

De 5 undersøgelser, der vurderede den anæstesirelaterede dødelighed på katte, som indgik i analysen, blev præsenteret i tabel 1 og figur 7.

Den samlede dødelighed i forbindelse med anæstesi vist i de analyserede undersøgelser faldt fra 0.29 % (19) til 0,24 % (24) mellem 1976-1978 og 2002-2004, hovedsagelig på grund af et fald i dødeligheden for ASA PS III-V fra 3,33 til 1,4 %, selv om andelen af dødsfald i ASA PS I-II også faldt fra 0,18 til 0,11 %. Dyr, der døde som følge af eutanasi, blev udelukket fra analysen i 3 (26, 28, 30) ud af 5 undersøgelser af katte.

Alle undersøgelser viste en signifikant større risiko for anæstesirelateret død hos katte med ASA PS ≥III sammenlignet med ASA PS <III. Undersøgelserne af Bille et al. (26) og Bille et al. (30) fandt, at katte med ASA PS ≥III havde 3,24 gange (95 % CI = 1,60 til 6,55; P = 0,001) større risiko for anæstesirelateret død indtil anæstesiens afslutning end katte ASA PS <III, selv om der var en signifikant 88,35 % inkonsistens mellem disse resultater (Q = 8,58; df = 1; P = 0,0034). Undersøgelserne af Brodbelt et al. (24) og Redondo et al. (28) fandt, at katte ASA PS ≥III havde 6,42 gange (95% CI = 5,58-7,38; P < 0,0001) og 2,99 gange (95% CI = 1,63-5,49; P = 0.0004) større risiko for anæstesi-associeret død indtil henholdsvis 48 og 72 timer efter anæstesi sammenlignet med katte med ASA PS <III, selv om der blev fundet en betydelig heterogenitet mellem resultaterne af disse undersøgelser (Q = 72,5; df = 1; P < 0,0001; I2 = 98,6 %). Clarke og Hall (19) fandt, at katte ASA PS ≥III havde 11,3 gange (95% = CI 8,31-15,3; P < 0,0001) større risiko for død på grund af årsager forbundet med anæstesi sammenlignet med katte med ASA PS <III, selv om der ikke var angivet nogen opfølgningslængde i undersøgelsen.

Den samlede RR for de 5 undersøgelser tilsammen viste, at katte med ASA PS ≥III havde 4,83 gange (95 % CI = 3,10-7,53; P < 0,001) større risiko for anæstesirelateret dødelighed sammenlignet med katte med ASA-PS <III. Der blev ikke påvist nogen væsentlig inkonsekvens mellem resultaterne af disse undersøgelser (I2 = 24,34 %; Q = 5,2865; df 4; P = 0,2591; Figur 7).

Anæstesirelateret dødelighed hos kaniner

To undersøgelser, der vurderede dødeligheden i forbindelse med anæstesi på kaniner, blev inkluderet i analysen (tabel 1 og figur 8).

I undersøgelsen af Brodbelt et al. (24) havde kaninerne med ASA PS ≥III 6.64 gange risikoen for anæstesirelateret død indtil 48 timer efter anæstesi sammenlignet med kaniner med ASA PS <III (95 % CI = 5,19-8,51; P < 0,0001).

Studiet af Lee et al. (35) fandt, at kaniner med ASA-PS ≥III havde 30,6 gange større risiko for anæstesi-associeret død indtil 72 timer efter anæstesi sammenlignet med kaniner med ASA PS <III (95 % CI = 5,74-163,1; P = 0,0001). I denne undersøgelse blev ASA PS-scorerne tildelt retrospektivt fra patientjournalerne, hvilket bidrog til en moderat risiko for bias.

Samlet set viste resultaterne af disse undersøgelser tilsammen, at kaniner med ASA PS ≥III havde 11,31 gange større risiko for dødsfald associeret med anæstesi sammenlignet med kaniner med ASA PS <III (95 % CI = 2,70-47,39; P = 0,001). Der var ingen signifikant heterogenitet mellem resultaterne af disse undersøgelser (Q = 3,16; df = 1; P = 0,07; I2 = 68,35 %), uanset forskellene i længden af opfølgningen på 48 timer (24) og 72 timer efter anæstesi (35).

Anæstesirelateret dødelighed i specifikke populationer

Der var 2 undersøgelser inkluderet i analysen, som vurderede risikoen for død på specifikke populationer, som var hunde, der gennemgik thoraxkirurgi, og katte, der gennemgik ureterkirurgi (Tabel 1 og Figur 9).

I undersøgelsen af Robinson et al. (31) havde hunde med ASA PS ≥III, der gennemgik thoraxkirurgi, 1,19 gange større risiko for anæstesirelateret død sammenlignet med dem med ASA PS <III (95 % CI = 1,04 til 1,36; P = 0,01). Inden for undersøgelsen, selv om risikoen for død var signifikant, når den blev vurderet indtil udskrivelsen (RR = 1,21; 85 % CI = 1,05-1,40; P = 0,0079), men ikke når den blev vurderet indtil 24 timer efter anæstesien (RR = 1,06; 95 % CI = 0,74-1,52; P = 0,7603), blev der ikke fundet nogen signifikant heterogenitet mellem resultaterne af undersøgelsen (Q = 0,55; df = 1; P = 0,46; I2 = 0 %).

I undersøgelsen af Garcia de Carellan Mateo et al. (32) havde katte med ASA PS ≥III, der gennemgik ureterkirurgi, 16,43 gange større risiko for anæstesirelateret mortalitet sammenlignet med katte med ASA PS <III (95 % CI = 2,46-16,81; P = 0,0001).

Komplikationer

Tre undersøgelser, der beskrev anæstesirelaterede komplikationer, blev inkluderet i analysen (Figur 10). Alle undersøgelser anvendte et retrospektivt design. Komplikationerne bestod af: hypotermi, som var stratificeret i tre niveauer , og hypertermi (>39,5 °C) hos hunde og katte ved anæstesiens afslutning; og arteriel hypotension (MAP ≤ 65 mmHg eller SAP ≤ 85 mmHg) hos vietnamesiske pattegrise ved udskrivelsen.

I hunde blev undersøgelsen af Redondo et al. (27), at risikoen for at udvikle hypertermi (RR = 1,00; 95 % CI = 0,50-1,87; P = 0,9195) og hypotermi (RR = 1,39; 95 % CI = 0,90-2,15; P = 0,14) ikke var signifikant forskellig mellem patienter med ASA PS ≥III sammenlignet med patienter med ASA PS <III. Ved stratificering af hypotermi i tre niveauer havde hunde med ASA PS ≥III imidlertid 1,24 gange (95 % CI = 1,03-1,50; P = 0,0252) og 2,33 gange (95 % CI = 1,72-3,15; P < 0,0001) større risiko for at udvikle henholdsvis moderat og alvorlig hypotermi i forbindelse med anæstesi sammenlignet med hunde med ASA PS <III.

I katte viste undersøgelsen af Redondo et al. (28) i lighed med hunde ingen signifikant forskel i risikoen for at udvikle hypertermi (RR = 0,71; 95 % CI = 0,06-8,97) og hypotermi (RR = 1,04; 95 % CI = 0,25-4,38; P = 0,95) mellem katte med ASA PS ≥III sammenlignet med katte med ASA PS <III. Ved stratificering af hypotermi i tre niveauer havde katte med ASA PS ≥III imidlertid en 76 % reduktion i risikoen for at udvikle anæstesirelateret let hypotermi sammenlignet med katte med ASA PS <III (RR = 0,24; 95 % CI = 0,14-0,42; P < 0,0001). Desuden havde katte med ASA PS ≥III 1,93 gange og 2,37 gange større risiko for at udvikle moderat (RR = 1,93; 95 % CI = 1,24-3,00; P = 0,0036) og alvorlig hypotermi (RR = 2,37; 95 % CI = 1,51-3,73; P = 0,0002) end katte med ASA PS <III.

Analysen af resultaterne af undersøgelserne (27, 28) tilsammen viste, at hunde og katte med ASA PS ≥III havde 2,34 gange større risiko for at udvikle alvorlig hypotermi sammenlignet med patienter med ASA PS <III (95 % CI = 1,82-3,01; P < 0,001). Der blev ikke fundet nogen signifikant inkonsistens mellem resultaterne af undersøgelserne (Q = 0,006; df = 1; P < 0,9391; I2 = 0%).

Fundene af Trim og Braun (36) viste, at risikoen for anæstesirelateret hypotension ikke var signifikant forskellig mellem grise med ASA PS ≥III og grise med ASA PS <III (RR = 1.27; 95 % CI = 0,54-2,96; P = 0,5864).

Diskussion

Denne metaanalyse viser, at for hunde, katte og kaniner med ASA PS ≥III er risikoen for anæstesirelateret mortalitet op til 24 timer (hunde) og op til 72 timer (katte og kaniner) efter anæstesien højere end for hunde, katte og kaniner med ASA PS <III. Hos hunde er denne øgede risiko ikke konsistent mellem undersøgelserne, når opfølgningsperioden er længere end 24 h. Desuden blev der også fundet beviser for, at hunde og katte med ASA PS ≥III har en øget risiko for at udvikle alvorlig hypotermi i forbindelse med anæstesi.

Denne undersøgelse viser, at en del af de anæstesirelaterede dødsfald faktisk sker efter anæstesien, og at der derfor bør lægges større vægt på denne længere periode efter anæstesien. Oprindeligt blev ASA PS-klassifikationen oprettet med henblik på at analysere data statistisk og ikke for at beregne operationel risiko (1). Man mente, at den eneste årsag til anæstesidødelighed, der kunne korreleres med patientens fysiske tilstand, var overdosering af lægemidler (43) og menneskelige fejl (44). Den øgede risiko for død under anæstesi kunne tilskrives det forhold, at dyr med et ASA PS ≥III ikke kunne tåle mange anæstesimidler på grund af deres nedsatte funktionelle organsystemer. De kunne ikke kompensere for de kardiopulmonale ændringer, der blev induceret af de anæstetiske lægemidler, og ville derfor være mere tilbøjelige til at dø under anæstesien. Syge dyr kunne kun tåle et begrænset udvalg af lægemidler, da den alvorlige systemiske sygdom kunne forringe organfunktionen, som ikke kunne kompensere for de hæmodynamiske ændringer, der blev induceret af de anæstetiske lægemidler, og døden ville være mere sandsynlig under anæstesien (24). Desuden kunne disse resultater antyde, at stabilisering af patienterne før anæstesien med henblik på at sænke dyrets ASA PS-kategori kan være nyttigt for at mindske risikoen for død. Det overraskende resultat i den foreliggende undersøgelse var, at den øgede risiko for anæstesirelateret død hos patienter med en ASA PS ≥III er signifikant under anæstesi indtil op til 24 timer efter anæstesiens afslutning hos hunde og op til 72 timer efter anæstesiens afslutning hos katte og kaniner. Det tyder på, at dødsfald tilsyneladende ikke kun forekommer under anæstesi og derfor ikke nødvendigvis kan være direkte relateret til brugen af visse anæstesimidler. Andre faktorer må spille en rolle, hvoraf den mest sandsynlige er progression af den underliggende sygdom. Stress som følge af sygdommen, smerter og ukendte omgivelser kan føre til anoreksi, nedsat tarmmotilitet, mavesår og immunosuppression, hvilket også kan bidrage til den postanæstesiologiske død. Andre potentielle årsager kan forklare den højere risiko for anæstesirelateret død op til 24 timer og op til 72 timer efter anæstesiens ophør. Forskelle mellem undersøgelserne med hensyn til definitionen af anæstesirelateret død, medtagelse af bedøvede patienter og udelukkelse af patienter, der eutaniseres, samt subjektiviteten af ASA PS-klassifikationen kunne have påvirket disse resultater. Disse træk kunne også forklare den betydelige uoverensstemmelse mellem resultaterne af de undersøgelser, der vurderede døden efter 24 timer efter anæstesiens ophør hos hunde.

Den variation i definitionen af anæstesirelateret død mellem undersøgelserne kunne have påvirket dødeligheden i hver ASA PS-klasse. Det kunne være vanskeligt at skelne de tilfælde af dødelighed, der er forbundet med anæstesi, fra dem, der er forbundet med patientens sygdom. Desuden blev udtryk som perioperativ, postoperativ og perianæstesiologisk død ofte forvekslet og anvendt i alle undersøgelser med anæstesirelateret dødsrisiko uden klar henvisning til deres mulige betydningsforskelle. Bille et al. (26, 30) og Clarke og Hall (19) inkluderede alle dødsfald som følge af medicinske eller kirurgiske komplikationer, og der blev ikke gjort forsøg på at klassificere dødsårsagen. I nogle undersøgelser var det ikke klart, om ASA-associeret risiko for perioperativ død kunne fortolkes som anæstesirelateret. I forsøget på at overvinde denne begrænsning blev anæstesirelaterede dødsfald defineret som dødsfald, hvor anæstesi ikke kunne udelukkes som en mulig årsag, i stedet for kun dødsfald, hvor det var muligt at sikre, at der var en sammenhæng med anæstesi. I undersøgelserne af Itami et al. (33), Gil og Redondo (29) og Redondo et al. (28) var det muligt at udlede af beskrivelsen af dødsårsagerne, at de var forbundet med anæstesi, eller at anæstesi ikke kunne udelukkes som en potentiel dødsårsag. Undersøgelserne af Robinson et al. (31) og Garcia de Carellan Mateo et al. (32) blev analyseret separat, fordi alle dødsfald blev inkluderet i analysen (ikke kun de anæstesirelaterede), og de blev vurderet i en specifik population af hhv. hunde, der gennemgik thoraxkirurgi, og katte, der gennemgik ureterkirurgi. Hos kaniner definerede begge undersøgelser af Lee et al. (35) og Brodbelt et al. (24) anæstesirelateret død som ethvert dødsfald, der ikke helt kunne forklares af allerede eksisterende medicinske eller kirurgiske komplikationer, hvilket indikerer, at ASA-associeret risiko for perianæstesiologisk død kunne fortolkes som anæstesirelateret hos denne dyreart.

Ud over definitionen af anæstesirelateret død kan andre potentielle forklaringer på forskelle mellem resultaterne af undersøgelserne være, at to af dem inkluderede bedøvede dyr, og seks undersøgelser udelukkede dødsfald som følge af eutanasi fra analysen. Alle undersøgelser af kaniner omfattede bedøvede dyr (24, 35), hvilket indikerer, at kaniner med et ASA PS ≥III har en øget risiko for død forbundet ikke kun med anæstesi, men også med bedøvelse, sammenlignet med kaniner ASA PS <III. For hunde og kattes vedkommende var der kun én undersøgelse (24), der omfattede bedøvede dyr, hvilket kan have haft en mindre betydning for forskellene mellem de resultater, der er medtaget i den foreliggende analyse. Desuden kunne udelukkelsen af aflivede dyr være forbundet med forskelle i resultaterne af undersøgelserne, når bedøvelse bidrog til det negative resultat. Alle undersøgelser gav imidlertid årsagen til eutanasi, og de syntes ikke at være forbundet med anæstesi.

Subjektiviteten af ASA PS-klassifikationen kunne have påvirket resultaterne af de undersøgelser, der indgik i den foreliggende analyse. Denne subjektivitet kunne tilskrives den vage definition af ASA PS-klasserne, især før der blev offentliggjort eksempler i versionen af ASA PS-klassifikationen fra 2014 (9). F.eks. blev en sund overvægtig patient nævnt som et eksempel på en ASA PS II-patient, mens en morbid overvægtig patient blev nævnt som et eksempel på en ASA PS III-patient. Brodsky og Ingrande (45) anførte imidlertid, at en patients fysiske status ikke kunne baseres på hans/hendes kropsmasseindeks, og at den overvægtige population var heterogen. De præciserede, at tilstedeværelsen af patologier var uafhængig af patientens kropsvægt, og at det var tilstedeværelsen af fedtinfiltration, der øger risikoen for organisk svigt.

Subjektiviteten kunne føre til en høj inter-observatør- og måske intra-observatør-variabilitet. I humanmedicin har nogle undersøgelser vist en høj inter-observatørvariabilitet i forbindelse med graviditet (46), rygning, operationens art, luftvejskomplikationer og akutte skader (47). Variabiliteten af ASA PS-scorerne var ikke korreleret med køn, alder, ekspertise, arbejdsmiljø eller andre demografiske variabler, og der blev ikke observeret nogen forskel mellem scoringer tildelt af forskellige grupper af anæstesiologer (47). Inden for veterinær anæstesi fandt McMillan og Brearley (7) en moderat variabilitet mellem de ASA PS-scoringer, der blev givet for 16 teoretiske tilfælde af små dyr med forskellig fysisk og patologisk status af 144 anæstesilæger (specialdyrlæger, reservelæger, praktikanter, generalister og sygeplejersker). Ved undersøgelse af reelle og ikke-hypothetiske smådyrstilfælde i en universitetsundersøgelse fandt Mair og Wise (48) homogenitet mellem ASA PS-scoringer tildelt af anæstesiologer og veterinærstuderende. Variabiliteten mellem observatørerne øgedes imidlertid med alvorligheden af tilfældene. I nærværende undersøgelse blev Cochran’s Q beregnet for at verificere konsistensen af undersøgelsernes resultater med hensyn til, om de havde samme resultat eller ej. De potentielle forskelle, der kunne have bidraget til afvigelserne, forblev uklare. Desuden blev Newcastle-Ottawa-skalaen anvendt til at vurdere kvaliteten af de ikke-randomiserede undersøgelser, der indgik i analysen, og dermed risikoen for bias. Endelig blev ASA PS-klasserne grupperet i I-II vs. III-V, hvilket blev beskrevet for at forbedre homogeniteten af svarene i pædiatrisk (49) og veterinær anæstesi (7).

Den omstændighed, at ASA PS-scoren er et tal, gør den ikke til et objektivt værktøj, og derfor blev der foreslået forbedringer i klassifikationen for at reducere inter/intra-observatørvariabiliteten. Nogle forfattere foreslog, at der blev tilføjet en klasse af patienter med moderat systemisk sygdom mellem ASA PS II og ASA PS III (50). Den manglende mulighed for moderat systemisk sygdom gjorde det muligt at anvende ASA PS III som en grænseværdi til at skelne mellem raske og syge patienter som tidligere beskrevet (19, 24) og til at nå frem til et binært svar på, om ASA PS var effektiv eller ej til at identificere patienter med større risiko for død eller en specifik komplikation. Forenklingen fra en 5-punktsskala (ASA I-V) til en sammenlagt 2-punktsskala (ASA <III og ASA≥III), selv om den var nødvendig for at gennemføre metaanalysen, kunne have resulteret i et vist informationstab.

Det kan diskuteres, om en patient med en ASA PS ≥III også kan være forbundet med en øget risiko for andre udfald end død. I humanmedicin havde patienter ASA PS klasse III-V en øget omkostning til hospitalsindlæggelse (51). Inden for veterinærmedicin viste en undersøgelse med 235 hunde, der blev underkastet generel anæstesi, at ASA PS-status var den eneste faktor, der var forbundet med varigheden af ICU-behandling (jo højere ASA PS, jo længere ICU-ophold), hvilket igen var et træk, der var forbundet med en stigning i omkostningerne ved indlæggelse (34). Desuden kunne ASA PS-klassifikationen identificere en øget hyppighed og sværhedsgrad af perioperative komplikationer hos menneskelige patienter (52), hunde og katte (21, 22); et langt ICU-ophold hos hunde (34) og en dårlig genopretningskvalitet efter anæstesi hos heste (37, 38). Hunde med ASA III, IV og V havde henholdsvis 3,4, 7,1 og 18,8 gange større sandsynlighed for at udvikle alvorlige perianæstesiologiske komplikationer end hunde med ASA I-II (21). Katte med ASA-status III-V havde næsten 4 gange så stor risiko for at udvikle alvorlige perianæstesiologiske komplikationer som f.eks. kardiopulmonalt hjertestop (22). I den foreliggende undersøgelse var risikoen for alvorlig hypotermi hos hunde og katte og hypotension hos svin anæstesirelateret, men kun risikoen for hypotermi var forbundet med den præoperative ASA PS. Den manglende sammenhæng mellem risikoen for hypotension i forbindelse med anæstesi og ASA PS hos svin kan være forbundet med det lille antal svin, der indgik i analysen (n = 27) (36). Prospektive undersøgelser med en stor population vil imidlertid være nødvendige for at bekræfte, om der er tale om en sand effekt eller en type II-fejl.

Søgningen efter evidens for, om ASA PS-klassifikationen kan anbefales i veterinær anæstesi, er en udfordrende opgave. Forskellene mellem undersøgelserne (dvs. længden af opfølgningen, definitionerne, inklusions- og eksklusionskriterierne og klassifikationssystemets subjektivitet) kan have påvirket den endelige analyse. Nogle af disse træk kan imidlertid ikke kontrolleres, når risikoen for anæstesirelateret død hos patienter med et højt ASA PS skal vurderes. Faktisk er det ikke muligt at gennemføre randomiserede kontrollerede forsøg, hvis tilstedeværelse i høj grad øger kvaliteten af evidensen (53). Alle prospektive undersøgelser, der er inkluderet i denne gennemgang, var kliniske observationelle kohortestudier, som ikke var randomiserede og blindede, og som ikke kontrollerede for dødelighed. I et klinisk miljø blev patienterne naturligvis randomiseret, og dødeligheden var ikke under forskerens kontrol. Desuden er det ikke muligt at foretage en uafhængig blind vurdering ved at tildele en ASA PS-score uden at vide, om patienten havde en systemisk sygdom. Normalt er kohortestudier ikke forbundet med en høj evidenskvalitet, for selv om de kan vise en sammenhæng mellem en intervention og et resultat, kan de ikke bevise en årsag-virkningssammenhæng. Det var imidlertid aldrig forventet, at en utilstrækkelig ASA PS-score tildelt præoperativt ville medføre anæstesirelateret død. For at besvare vores oprindelige spørgsmål var det nok at vide, om der var en sammenhæng mellem ASA PS-scoren og udfaldet.

Veterinærpraktiserende læger har pligt til at informere ejerne om de potentielle forudsigelige og alvorlige risici, som deres dyr kan blive udsat for under en operation. Denne gennemgang fandt beviser for, at hunde, katte og kaniner med en ASA PS ≥III havde en øget risiko for anæstesirelateret død og udvikling af alvorlig intraoperativ hypotermi sammenlignet med dem med en ASA PS <III. Klassifikationen skal dog stadig forfines for at mindske variabiliteten mellem og inden for bedømmere. Resultatet af anæstesien afhænger undertiden af andre faktorer end ASA PS-status.

Author Contributions

KP bidrog til udformningen af arbejdet, dataindsamling og fortolkning, udarbejdede og reviderede arbejdet og godkendte den endelige version. KI bidrog til dataindsamling og fortolkning, udarbejdede og reviderede arbejdet og godkendte den endelige version.

Interessekonflikt erklæring

Forfatterne erklærer, at forskningen blev udført uden kommercielle eller finansielle relationer, der kunne opfattes som en potentiel interessekonflikt.