Hip involvement in ankylosing spondylitis: what is the verdict?

Denne leder henviser til ‘Hip involvement in ankylosing spondylitis: epidemiology and risk factors associated with hip replacement surgery’, af Bert Vander Cruyssen et al. doi:10.1093/rheumatology/kep174, på side .

I dette nummer af Rheumatology rapporterer van der Cruyssen et al. om data om hofteinvolvering hos patienter med AS fra tre registre. Deres vigtigste resultater er, at involvering af hoften er almindelig hos AS-patienter, og at det er forbundet med nedsat funktionsevne. Desuden hævder forfatterne at have identificeret tre risikofaktorer for hofteudskiftningsoperation ved AS, nemlig tidligt indsættende, aksiale og entheseale sygdomsmanifestationer.

Vigtigheden af hofteinvolvering hos patienter med AS har i flere årtier været anerkendt som et almindeligt og invaliderende problem , mens involvering af det andet rodled, skulderen, er mindre hyppig og mindre alvorlig. Histopatologisk synes hofteinvolvering i AS i høj grad at være baseret på betændelse i den subchondrale knoglemarv . I modsætning til de klassiske forandringer af AS i rygsøjlen fører reumatisk inflammation i hoften imidlertid ikke til dannelse af nye knogler, men resulterer i en erosiv sygdom, som ofte vil ødelægge leddet . Disse forandringer kan allerede være opstået hos unge patienter, og total hofteerstatning er ofte den foretrukne behandling i denne vanskelige kliniske situation , hvilket i de fleste tilfælde fører til dramatiske forbedringer af funktionen.

Hofteinvolvering er en vigtig prognostisk faktor i forbindelse med radiografisk progression. I en fransk undersøgelse kunne man forudsige et alvorligt udfald af SpA, når hoften var involveret, eller hvis tre andre (ud af mange) kliniske faktorer var til stede ved undersøgelsens start (sensitivitet 50 %), og mild sygdom var praktisk talt udelukket (specificitet 98 %). I Nordafrika blev risikoen for involvering af hoften anslået til 40 % efter 10 års sygdomsvarighed . En multivariat analyse identificerede risikofaktorer såsom diagnostisk forsinkelse, ung alder ved sygdomsudbruddet og en kombination af lavere socialklasse og ingen køleskab i hjemmet .

I en hollandsk-belgisk kooperativ undersøgelse var mandligt køn, yngre alder ved symptomudbrud og hofteinvolvering forbundet med radiografiske ændringer; men HLA-B27, perifer arthritis og ekstraartikulær sygdomsstatus (f.eks. uveitis, psoriasis og inflammatorisk tarmsygdom) var ikke forbundet med radiografiske ændringer. I den samme undersøgelse bidrog patienter med højere alder, højere Bath Ankylosing Disease Activity Index (BASDAI), hofteinvolvering og spinal ændring til Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index (BASFI), mens køn, sygdomsvarighed, perifer arthritis og ekstraartikulære manifestationer ikke bidrog. Afhængigt af den undersøgte kohorte er andre prognostiske faktorer, der er identificeret i AS, naturligvis involvering af hals- og lænderyggen og tilstedeværelsen af syndesmofytter ved baseline, som viste sig at forudsige fremtidige syndesmofytter i AS .

Er hofteinvolvering i AS hovedsagelig forbundet med ung alder ved debut, eller er det i høj grad en konsekvens af sygdomsvarighed og inflammationsbyrden over tid? Den foreliggende dokumentation viser, at begge observationer er korrekte. Der blev allerede for mange år siden offentliggjort rapporter om unge AS-patienter med alvorlig hofteinvolvering, og nyere data fra kohorter tyder på, at patienter med ungdomsudbrud ikke blot havde højere hyppighed af hofteinvolvering, men også et større behov for total hofteudskiftning sammenlignet med patienter med AS i voksen alder. Imidlertid syntes de radiografiske skader på rygsøjlen at være mindre alvorlige hos patienterne med ungdomsanfald . I andre undersøgelser blev der rapporteret om en sammenhæng mellem hofteinvolvering og sygdomsvarigheden af AS.

Dataene i denne undersøgelse stammer fra to sammenlagte europæiske databaser, mens en tredje fra Sydamerika blev anvendt som et bekræftende datasæt. Motivationen for registrene blev udløst af succeserne med anti-TNF-behandling, men da alle konsekutive patienter kunne inkluderes, kan der ikke have været nogen bias i retning af inklusion af mere alvorlige patienter. Involvering af hoften blev baseret på tre forskellige definitioner: klinisk involvering i henhold til reumatologens kliniske opfattelse, radiologisk involvering, når Bath Ankylosing Spondylitis Radiology Index (BASRI)-hoftescore blev vurderet som mindst mistænkelig (score på ⩾1) og avanceret (behov for hofteudskiftningsoperation), når der var foretaget operation. Allerede brugen af tre forskellige definitioner i denne undersøgelse viser, at dette ikke er et let spørgsmål, og BASRI er ikke designet til at fungere som en dikotomisk cut-off.

Afhængigt af de anvendte datasæt viste BASRI-scoren, at ∼30% af patienterne havde moderat (BASRI-hip Grade 3) og ∼15-20% havde svær (Grade 4) hofteinvolvering. Hofteudskiftning blev rapporteret af 5-8 % af patienterne, og omkring halvdelen af disse havde bilaterale udskiftninger. I bekræftelse af tidligere data rapporterede flere patienter med AS med juvenilt debut (alder ved debut <16 år), at de havde gennemgået en operation. Det vides ikke, om dette, i det mindste delvist, skyldes en skævhed i konstateringen (patienter er mere tilbøjelige til at deltage i registret, hvis de har alvorlig sygdom). Desuden kan en patient med langvarig AS, der har brug for hofteudskiftning, være blevet registreret som havende OA, hvilket faktisk er muligt, da der ikke er noget bevis for, at AS-patienter er beskyttet mod degenerative forandringer.

Radiografiske og kliniske tegn på hofteinvolvering viste en signifikant positiv korrelation. Patienter med hofteinvolvering havde generelt højere BASFI-scoringer end patienter uden hofteinvolvering. Derimod blev der ikke rapporteret nogen forskelle mellem patienter med og uden hofteinvolvering med hensyn til sygdomsaktivitet (BASDAI). Patienter med hofteinvolvering havde også højere radiografiske scorer for rygsøjlen og begrænsninger i den cervikale og lumbale bevægelighed. Dette resultat bekræfter, at osteodestruktive og osteoproliferative ændringer kan forekomme parallelt på forskellige steder i AS – en vedvarende udfordring for forskningen.

Denne undersøgelse bør genoplive diskussionen om radiografiske resultater i AS, især hos anti-TNF-behandlede patienter, fordi på trods af overbevisende klinisk effektivitet af TNF-blokkere bekræftet af MRI, blev radiografisk progression ikke fundet at blive hæmmet eller bremset sammenlignet med historiske kontroller . I modsætning hertil blev det imidlertid rapporteret, at en AS-patient, der blev behandlet med anti-TNF-α-antistoffet infliximab, havde et positivt resultat med hensyn til ledspalteforsnævring i hofteleddet . Sådanne data tyder på en positiv virkning af anti-TNF-behandling på osteodestruktive ændringer i SpA, som er velkendt fra patienter med RA eller PsA . Foreløbige kohortedata, der tyder på en lavere forekomst af hofteudskiftninger i løbet af de seneste par år, muligvis på grund af virkningen af anti-TNF-midler, ville være i overensstemmelse med denne hypotese. Der er et klart behov for kontrollerede undersøgelser, der viser, at TNF-hæmmere forhindrer osteodestruktive forandringer i AS.

Anbefalingen for daglig praksis og kliniske undersøgelser med AS-patienter er klar: hofteinvolvering bør vurderes rutinemæssigt. Der bør opnås international enighed om, hvordan man bedst vurderer hofteinvolvering, og der bør foretages kontrollerede undersøgelser med effektive behandlinger som TNF-blokkere for at bevise deres effekt på strukturelle skader. At vente på total hofteudskiftning er naturligvis ikke en ideel behandlingsstrategi for unge AS-patienter. I øjeblikket er det dog stadig det vigtigste valg. Desuden er der fortsat behov for prospektive kohortestudier med langtidsopfølgning for at få mere at vide om forløbet og prognosen for juvenil og aksial SpA (de tidlige former skal naturligvis inkluderes i sådanne undersøgelser).

Oplysningserklæring: Forfatterne har erklæret ingen interessekonflikter.