Hjerteundersøgelse III: Unormale hjertelyd

Det første skridt i retning af at skelne mellem normale og unormale hjertelyd er at have en grundlæggende forståelse af normale og unormale hjertelyd. Murmuren og gallop udgør to brede kategorier af unormale hjertelyd. Murmurer er lyde, der repræsenterer turbulent og unormal blodgennemstrømning gennem en hjerteklap. På den anden side henviser galopper til forekomsten af mere end to hjertelyd i træk.

I denne video vil vi først gennemgå fonokardiogrammerne af og mekanismen bag forskellige unormale hjertelyde. Derefter vil vi diskutere auskultationens landemærker og de væsentlige trin, der er nyttige til at identificere underliggende hjertepatologier

Murmurs skyldes enten stenose, dvs. indsnævring af klapområdet, eller på grund af regurgitation, som henviser til tilbagestrømning af blod på tværs af en klap. Ikke alle mislyde er imidlertid patologiske; systoliske mislyde kan være godartede hos yngre mennesker.

Alle murrelyde kategoriseres efter intensitet eller lydstyrke, tonehøjde-høj eller lav, hård eller blæsende, konfiguration-crescendo decrescendo, placering og tidspunkt i hjertecyklus-systolisk eller diastolisk. Murrens intensitet gradueres fra 1 til 6 på Levine-skalaen, hvor 1 er den blødeste og henviser til en murren, der kun kan høres, hvis man lytter omhyggeligt i nogen tid, og 6 henviser til den kraftigste murren med en håndgribelig rystelse, som kan høres, når stetoskopet ikke rører brystkassen, men er løftet lige ved siden af den.

De hyppigst hørte hjertemurrer er de venstresidede murrer fra aorta- og mitralklapperne. Aortastenose er en hårdt klingende, systolisk, crescendo-decrescendo mumlen, der lyder sådan her… Denne mumlen stråler klassisk ud til halspulsårerne og kan høres i halspulsårerne i halsområdet. Murren ved aortisk regurgitation er en blød blæsende, tidlig diastolisk, decrescendo murren; lyt efter… På den anden side er mitralregurgitation en blæsende, pansystolisk eller holosystolisk mumlen, der lyder sådan her… Denne mumlen stråler normalt ud mod akillessenen. Endelig giver mitralstenose en lavfrekvent, rumlende og midtdiastolisk mumlen… De højresidige mumler, som er relateret til trikuspidal- og pulmonalklapperne, er sjældne. Desuden giver hypertrofisk kardiomyopati, som er en genetisk sygdom, der fører til en unormal fortykkelse af den kardiomuskulære væg, et systolisk, crescendo-decrescendo-murren… Ligeledes giver Patent Ductus Arteriosus – en medfødt hjertesygdom, hvor ductus arteriosus ikke lukker sig – en kontinuerlig maskinlignende mumlen…

Selvfølgelig omfatter andre atypiske hjertelyde, bortset fra mumler, gallop S3 og S4. Dette er S3-gallop…som er en lav tone, der høres i den tidlige diastole, og som skyldes, at blod trænger ind i ventriklen. Mens S4, som lyder sådan her… høres i sen diastole og repræsenterer ventrikelfyldning på grund af atrial kontraktion i tilstedeværelsen af en stiv ventrikel. S3 er et tegn på avanceret hjertesvigt, selv om det kan være normalt hos nogle yngre patienter. Og S4 høres også ved hjertesvigt og ved tilstedeværelse af venstre ventrikelhypertrofi.

Foruden murren og galopper kan der forekomme opsplitning af normale hjertelyd. Hver normal hjertelyd – S1 og S2 – er sammensat af to komponenter, der henviser til lukningen af de to klapper, som udgør den pågældende lyd. Derfor består S1 af komponenterne tricuspidal T1 og mitral M1. På samme måde er S2 sammensat af aorta A2- og pulmonal P2-elementer. Det er svært at skelne mellem de lyde, der produceres af de enkelte klapper, da de lukker næsten sammen. Men hvis klappparret ikke lukker sammen, kan der forekomme en “split” ved auskultation.

S2 split under inspiration, der lyder sådan her… er normalt. Det omtales som den “fysiologiske” split. Hvis S2-split imidlertid opstår under udåndingen, kaldes det “paradoksalt” split…som opstår, når der er en forlænget venstre ventrikelfase, som f.eks. ved venstre bundgrenblok eller hypertrofisk kardiomyopati. Og hvis splittet opstår i hele respirationscyklussen, kaldes det “fast” split … hvilket kan høres ved en atrieseptumdefekt.

Den sidste unormale hjertelyd, som vi skal diskutere, er et resultat af perikarditis, som henviser til betændt perikardie. Lyden er kendt som “friction rub”, som opstår på grund af gnidning af de indre og ydre perikardislag mod hinanden

Nu da vi har gennemgået de normale og unormale hjertelyd, skal vi diskutere de auskultationstrin, der er vigtige for at skelne dem fra hinanden. Husk, at hver mislyd normalt er hjertet højest ved det anatomiske område, der svarer til klappatologien

Når du auskulterer for specifikt at diagnosticere en mislyd, skal du bede patienten om at trække vejret dybt ind og ud, da mislydets timing i åndedrætscyklussen kan give et afgørende diagnostisk fingerpeg. Start med at placere diafragmaet i aortaområdet for at påvise murren på grund af aortastenose. Hvis den er til stede, auskulteres carotisområdet, da denne mumlen klassisk set udstråler til denne halsregion. Lyt altid i mindst 5 sekunder for at sikre, at du ikke overser nogen subtile lyde. For at opdage mislyde som følge af aortisk regurgitation skal du bede patienten om at læne sig fremad. Mind patienten om at trække vejret ind og ud konstant. Brug nu diafragmaet til at auskultere ved den nederste venstre sternalgrænse, tæt på trikuspidalområdet. Dette gøres for at accentuere lyden af aortisk regurgitation. I samme stilling kan du, hvis der er pericarditis til stede, støde på lyde som følge af gnidningsrysten.

Næst skal du bede patienten om at lægge sig tilbage, og ved hjælp af membranen skal du lytte til lyden i mitralområdet for at identificere mitralregurgitation. Hvis den er til stede, skal stetoskopet flyttes lateralt for at bekræfte udstråling til axillaen. Desuden auskulteres mitralområdet ved hjælp af stetoskopets klokke for at kontrollere, om der er tale om en mitralstenose. Derefter auskulteres pulmonalområdet ved hjælp af diafragmaet. Her kan du tydeligt skelne den anden hjertelyd, og nogle gange kan du høre S2-delen. Bemærk, i hvilken fase af respirationscyklussen splittelsen forekommer, da dette kan hjælpe med at klassificere splittelsen som fysiologisk, paradoksal eller fastlåst. Desuden kan du støde på systolisk mislyd på grund af pulmonal stenose eller en diastolisk mislyd på grund af pulmonal regurgitation.

Næst auskulterer du trikuspidalområdet. Her kan du i lighed med det pulmonale område støde på de mislyde, der er forbundet med trikuspidal regurgitation og stenose, som er henholdsvis systoliske og diastoliske af natur. Anvis derefter patienten til at ligge på venstre side, og med klokken let trykket på patientens bryst, auskulteres mitral- og trikuspidalområdet. I denne stilling kan du måske høre mislyden af mitralstenose samt de galoperende S3- og S4-lyde.

Dertil kommer, at hvis du har mistanke om hypertrofisk kardiomyopati, skal du ved hjælp af diafragmaet auskultere mellem apex og venstre nederste sternalgrænse. Hvis du hører en systolisk, crescendo-decrescendo-murren i dette område, skal du bede patienten om at sidde lige og udføre Valsalva-manøvren. En af måderne at gøre dette på er ved at bede patienten om at puste ud med lukket mund. Denne manøvre er kendt for at accentuere den hypertrofiske kardiomyopati-associerede mumlen. Hvis der desuden er mistanke om den sjældne patenterede ductus arteriosus eller PDA, skal du auskultere den øvre venstre brystregion for at lytte efter den karakteristiske kontinuerlige maskinlignende mumlen.

Du har netop set JoVE’s video om hjerteauskultation, der fremhæver de unormale hjertelyd. I denne video gennemgik vi fonokardiogrammerne af de hyppigt forekommende unormale hjertelyde og patologien bag deres forekomst. Vi fremhævede også de vigtige trin, som enhver læge bør udføre under hjerteauskultation, så tilstedeværelsen af unormale lyde ikke går uopdaget hen. Som altid tak for at se med!