Incidens af tuberkulose og sammenhænge med indikatorer for alkoholforbrug i tre regioner i det nordvestlige Rusland i 1975-2009: A Time-Series Analysis
Abstract
Baggrund. Alkohol har flere sociale konsekvenser, som er forbundet med øget risiko for tuberkulose. Der er imidlertid ikke foretaget nogen undersøgelser, der vurderer sammenhængen mellem tuberkulose og alkoholforbrug i det nordvestlige Rusland. Formålet med denne undersøgelse var at vurdere sammenhængen mellem forekomsten af tuberkulose og indikatorer for alkoholforbrug i tre regioner i det nordvestlige Rusland. Metoder. Undersøgelsen blev gennemført i Arkhangelsk-, Murmansk- og Vologda-regionerne på grundlag af data fra 1975 til 2009. Dødsfald som følge af alkoholforgiftning og forekomsten af alkoholpsykoser blev anvendt som indikatorer for alkoholforbrug. Sammenhængen mellem forekomsten af tuberkulose og de ovennævnte indikatorer blev undersøgt ved hjælp af tidsserieanalyse. Resultater. Vi identificerede signifikante positive sammenhænge mellem forekomsten af tuberkulose og forekomsten af alkoholpsykoser i samme år i Arkhangelsk-regionen (, 95 % CI: 0,10-0,37) og i Vologda-regionen (, 95 % CI: 0,10-0,25), men ikke i Murmansk-regionen. Konklusioner. Vi fandt en sammenhæng mellem forekomsten af alkoholpsykoser og forekomsten af tuberkulose samme år i Arkhangelsk- og Vologda-regionerne, hvilket tyder på en indirekte sammenhæng mellem et for stort alkoholforbrug og forekomsten af tuberkulose i Rusland.
1. Indledning
Rusland er et af de lande med den højeste forekomst af tuberkulose i verden. Incidensen af tuberkulose på nationalt plan var 85,1 pr. 100.000 i 2008 . Der er dog observeret et betydeligt fald i sygdomsforekomsten i de seneste år, især i det nordvestlige Rusland. I Arkhangelsk-regionen faldt forekomsten af tuberkulose f.eks. fra 104,0 pr. 100 000 i 2000 til 52,2 pr. 100 000 i 2011, mens det samlede antal dødsfald som følge af tuberkulose faldt fra 16,2 til 6,8 pr. 100 000 i samme periode . Der blev imidlertid fundet multiresistente (MDR) stammer af mykobakterier i 35,5 % af de nye tilfælde, der blev diagnosticeret i regionen . De fleste af dem, der diagnosticeres med MDR-tuberkulose, er alkoholmisbrugere .
Socioøkonomiske faktorer, såsom fattigdom, dårlig adgang til sundhedsydelser, trange boliger, dårlig ernæring, dårligt generelt helbred, rygning og alkoholmisbrug, har vist sig at være forbundet med tuberkulose . Sammenhængen mellem indikatorer for alkoholforbrug og forekomsten af tuberkulose er velbeskrevet i litteraturen . Risikoen for at få aktiv tuberkulose er tre gange så høj blandt personer med alkoholrelaterede problemer som blandt deres modstykker uden alkoholproblemer . I Sankt Petersborg har det f.eks. vist sig, at over halvdelen af patienterne med tuberkulose er store drikkere .
Alkohol som stof er ikke kausalt forbundet med tuberkulose. Nogle forfattere har anført, at et højt alkoholforbrug kan være en prædisponerende faktor for tuberkulose på grund af alkoholens direkte immunosuppressive aktivitet . Alkoholmisbrug kan snarere føre til mange sociale problemer i forbindelse med tuberkulose samt til resistens over for lægemidler til antituberkulosebehandling. Overdreven brug af alkohol fører ofte til beskæftigelsesproblemer, hjemløshed, social marginalisering, risiko for infektion, reinfektion og co-infektion med HIV i forbindelse med specifikke sociale blandingsmønstre . Alkoholrelaterede faktorer har vist sig at være forbundet med forsinkelse af behandlingen og frafald fra behandlingen . Indførelse af overvågning af alkoholmisbrug i tuberkulosekontrol- og behandlingssystemet vil bidrage til at identificere den målgruppe, der kræver særlig pleje for at reducere diagnosticeringsforsinkelser og behandlingsafbrydelser .
Rusland har gennemgået store sociale forandringer i de sidste årtier. Gorbatjovs alkoholkampagne startede i 1985 og blev ledsaget af en betydelig stigning i den forventede levetid . Det efterfølgende sammenbrud af Sovjetunionen i 1991 førte til et betydeligt fald i den forventede levetid, især blandt mænd. Dette blev efterfulgt af en delvis genopretning indtil den næste økonomiske krise i 1998 . I 2004 begyndte den forventede levetid langsomt at stige igen . Mange forskere kæder disse udsving i den forventede levetid i Rusland sammen med et overdrevent alkoholforbrug.
Ingen undersøgelser, der kæder tuberkulose sammen med alkoholforbrug baseret på lange tidsserier af de russiske data, er blevet offentliggjort internationalt. Formålet med denne undersøgelse var at vurdere sammenhængen mellem forekomsten af tuberkulose og indikatorer for alkoholforbrug i tre regioner i det nordvestlige Rusland.
2. Metoder
2.1. Undersøgelsesdesign og -situation
Denne økologiske undersøgelse blev udført i tre regioner i det nordvestlige Rusland: Arkhangelsk-, Murmansk- og Vologda-regionerne (figur 1). Den samlede befolkning i disse tre regioner var på 3,3 millioner i 2010.
Kortet over den nordlige del af Rusland.
2.2. Data
Dødsfald som følge af alkoholforgiftning og forekomsten af alkoholpsykoser blev anvendt som indikatorer for alkoholforbrug . Dataene om forekomsten af lungetuberkulose, tilfælde af dødsfald som følge af alkoholforgiftning og alkoholpsykoser fra 1975 til 2009 blev indsamlet fra de regionale statistiske kontorer (Arkhangelskstat, Murmanskstat og Vologdastat). Dataene blev standardiseret efter alder og køn (europæisk standardpopulation) for at sikre sammenlignelighed af resultaterne. Alle data blev præsenteret separat for hver region .
Først præsenterede vi den samlede forekomst af tuberkulose, men til analysen af sammenhænge mellem tuberkulose og indikatorer for alkoholforbrug udelukkede vi tilfælde af tuberkulose i fængselsvæsenet på grund af forskellige mønstre for både tuberkulose og alkoholforbrug i fængsler sammenlignet med den generelle befolkning.
2.3. Dataanalyse
For at vurdere sammenhængen mellem indikatorer for alkoholforbrug og forekomsten af tuberkulose anvendte vi autoregressive integrerede glidende gennemsnit (ARIMA-modeller) . Stationariteten af modellernes residualer blev testet ved hjælp af Leung-Box Q-test, autokorrelation og partielle autokorrelationsfunktioner. Modellens tilpasning blev vurderet ved hjælp af maximum likelihood-test.
Dødsfald som følge af alkoholforgiftning og forekomsten af alkoholpsykoser blev indført i ARIMA-modellerne som uafhængige variabler hver for sig. Tidsserieanalyser blev udført ved hjælp af SPSS 18.0-software (SPSS Inc., Chicago, IL, USA).
3. Resultater
Forekomsten af tuberkulose i de tre regioner havde lignende mønstre i løbet af undersøgelsesperioden (figur 2). Forekomsten af tuberkulose faldt indtil 1991 og steg herefter. En opadgående tendens blev vendt igen i 2000’erne.
Incidens af tuberkulose pr. 100.000 i Arkhangelsk-, Murmansk- og Vologda-regionerne, 1975-2009.
Incidensen af tuberkulose uden tilfælde fra fængselsvæsenet er præsenteret separat for hver region i figur 3, 4 og 5 samt indikatorerne for alkoholforbrug. Toppene for dødsfald som følge af alkoholforgiftning og alkoholpsykose blev observeret i 1993-1994 og 2003-2005, men den højeste forekomst af tuberkulose blev registreret i 2000-2001.
Incidensen af tuberkulose, alkoholpsykose og dødsfald som følge af alkoholforgiftning pr. 100.000 i Arkhangelsk-regionen, 1975-2009.
Forekomsten af tuberkulose, alkoholpsykose og alkoholforgiftningsdødsfald pr. 100.000 i Vologda-regionen, 1975-2009.
Forekomsten af tuberkulose, alkoholpsykose og alkoholforgiftningsdødsfald pr. 100.000 i Murmansk-regionen, 1975-2009.
Resultaterne af ARIMA-modellerne er præsenteret i tabel 1. Ljung-Box-test, autokorrelation og partielle autokorrelationsfunktioner for residualerne viste acceptabel tilpasning af modellen (data ikke vist). Forekomsten af alkoholpsykose var positivt forbundet med forekomsten af tuberkulose i Arkhangelsk- og Vologda-regionerne, men ikke i Murmansk-regionen (tabel 1). Der blev ikke observeret nogen sammenhæng mellem dødsfald som følge af alkoholforgiftning og forekomsten af tuberkulose i nogen af de tre regioner (tabel 1).
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 0, 1 og 0 betyder , , , og , hvor p er antallet af autoregressive termer, d er antallet af ikke-sæsonbestemte forskelle, og q er antallet af forsinkede prognosefejl i forudsigelsesligningen. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4. Diskussion
Vores resultater tyder på en positiv sammenhæng mellem forekomsten af alkoholpsykoser og forekomsten af tuberkulose i samme år i Arkhangelsk- og Vologda-regionerne, men ikke i Murmansk-regionen. Vores indikatorer for alkoholforbrug har vist sig at korrelere godt med absolutte niveauer af alkoholforbrug, hvilket giver mulighed for spekulationer om de positive sammenhænge mellem alkoholforbrug og forekomsten af tuberkulose .
Det er rimeligt, at alkoholpsykoser og tuberkuloseforekomst kan betragtes som konsekvenser af overdrevent kronisk alkoholforbrug. Det var ikke muligt at måle alkoholforbruget direkte i denne undersøgelse, så vi anvendte andre indikatorer for alkoholforbrug såsom alkoholpsykoser og dødsfald som følge af alkoholpsykoser. Samtidig er alkoholforgiftninger relativt almindelige i Rusland og forekommer i forskellige sociale grupper, mens de fleste alkoholpsykoser forekommer i marginaliserede grupper . Forskellige undersøgelser har vist, at kun 3-25 % af personer med alkoholisme oplever psykoser .
Disse marginale grupper af mennesker er ikke specificeret i forskellige sociale statistikker (som f.eks. arbejdsløse personer osv.). Disse mennesker er også mere sårbare over for tuberkulose. Måske kan forebyggende foranstaltninger, der tager sigte på at mindske alkoholforbruget i denne gruppe, føre til et fald i forekomsten af tuberkulose.
Ekscessivt alkoholforbrug har sociale konsekvenser, der er tæt forbundet med risikofaktorer for tuberkulose. Desuden har nogle undersøgelser beskrevet en forsinkelse i de demografiske virkninger af antialkoholkampagnen, såsom antallet af dødsfald, og hjerte-kar-sygdomme opstod flere år sent efter kampagnen blev afsluttet .
I henhold til vores data var der parallelle tendenser i tuberkuloseforekomsten for disse tre regioner (figur 2-5). Incidensen havde været gradvist faldende indtil 1991 muligvis på grund af Gorbatjovs alkoholkampagne, der førte til en stigning i den forventede levetid . Derefter begyndte en omvendt proces efter Sovjetunionens opløsning. Forringelse af levestandarden, forarmelse af størstedelen af befolkningen og begrænsning af sundhedsvæsenets forebyggende aktiviteter kan have bidraget til den omvendte tendens i tuberkuloseforekomsten. Det sociale system blev ødelagt, hvilket førte til, at de effektive tuberkuloseprogrammer blev indstillet.
I perioden 1995-1998 var alkoholforbruget i Rusland faldende. Det fremgår af niveauet for dødeligheden som følge af alkoholforgiftning, at dødsfald som følge af pancreatitis og levercirrhose, alkoholpsykose og drab begyndte at falde i disse år . Ifølge Nemtsov var den begrænsede tilgængelighed af alkoholholdige drikkevarer hovedårsagen til dette fald . Alkoholpriserne steg og blev relativt dyre i forhold til fødevarer . Vi kan se et betydeligt første fald i tuberkuloseforekomsten i 1991.
Den økonomiske krise, der toppede i august 1998 i Rusland, sænkede levestandarden for mange mennesker. Tuberkuloseforekomsten begyndte at stige drastisk (figur 2).
Der var ingen sammenhæng mellem forekomsten af tuberkulose og alkoholpsykose i Murmansk-regionen, muligvis af flere årsager. For det første kan et lavere alkoholforbrug i Murmansk-regionen i forhold til Arkhangelsk- og Vologda-regionerne (figur 3-5) være årsagen til den manglende sammenhæng. Desuden er den mindre befolkning i Murmansk-regionen end i Arkhangelsk- og Vologda-regionerne forbundet med en lavere statistisk styrke, selv om punktestimaterne ikke svarer til dem, der er opnået i de to andre regioner.
Mange forfattere beskrev en stærk sammenhæng mellem stort alkoholforbrug (eller alkoholforstyrrelser) og tuberkulose (relativ risiko svingede fra 2,94 til 8,58) i forskellige lande . Ifølge Shin et al. havde 23 % af kvinderne og 70,6 % af mændene et livslangt alkoholmisbrug eller alkoholafhængighed blandt tuberkulosepatienter i Tomsk, Rusland . Stofmisbrug var den hyppigst rapporterede adfærdsmæssige risikofaktor blandt tuberkulosepatienter i USA og i Det Forenede Kongerige .
Alkoholmisbrugende personer udviser social marginalisering og drift, der ville udgøre risikofaktorer for høj eksponering af infektion . Alkoholforbrug fører meget ofte til depression, der er forbundet med nedsættelse af det sociale niveau og immunundertrykkelse .
De fleste af de undersøgelser, der viste sammenhænge mellem tuberkulose og alkoholforbrug, var fra undersøgelser af begrænsede grupper (f.eks. fanger, lokalbefolkningen eller patienter med tuberkulose). Sådanne systematiske fejl kan føre til ufuldstændige synspunkter om sammenhængen mellem alkoholforbrug og tuberkulose for en generel befolkning og kan føre til forkerte konklusioner .
Styrken i vores undersøgelse er brugen af data fra en 35-årig periode i tre regioner i det nordvestlige Rusland, som giver mulighed for at have lange nok tidsserier til at studere sammenhænge mellem alkohol og tuberkulose på befolkningsniveau.
Begrænsningen i vores undersøgelse er det økologiske forskningsdesign. De observerede sammenhænge kan således lide under økologiske fejlslutninger og indikerer muligvis ikke kausale forbindelser mellem eksponeringen og resultatet på individniveau.
5. Konklusion
Vi observerede en signifikant sammenhæng mellem forekomsten af alkoholpsykoser og forekomsten af tuberkulose på befolkningsniveau i Arkhangelsk- og Vologda-regionerne, men ikke i Murmansk-regionen. I betragtning af dataenes økologiske karakter og undersøgelsens potentielle begrænsninger bør resultaterne dog fortolkes med behørig forsigtighed.
Interessekonflikter
Forfatterne erklærer, at de ikke har nogen interessekonflikter.
Autors bidrag
Alle forfattere bidrog til planlægningen af undersøgelsen, V. N. Kuznetsov og K. V. V. Shelygin indsamlede dataene; V. N. Kuznetsov, K. V. Shelygin, A. M. Grjibovski, E. Johansson og G. A. Bjune analyserede dataene, og alle forfattere deltog i skrivningen af artiklen og godkendte den endelige version.