Indflydelse af den laterale åbning af det apikale foramen og filstørrelse på instrumentering af cementkanalen

Indflydelse af den laterale åbning af det apikale foramen og filstørrelse på instrumentering af cementkanalen

Ronaldo Araújo SouzaI; Yara T. Corrêa Silva SousaI; José Antônio Poli de FigueiredoII; João da Costa Pinto DantasIII; Suely ColomboIII; Jesus Djalma PécoraIV

IDental School, University of Ribeirão Preto, Ribeirão Preto, SP, Brasilien
IIPUC – Pontifical Catholic University, Porto Alegre, RS, Brasilien
IIIDepartment of Endodontics, Dental School, EBMSP – Bahiana School of Medicine and Public Health, Salvador, BA, Brasilien
IVRibeirão Preto Dental School, USP – University of São Paulo, Ribeirão Preto, SP, Brasilien

Korrespondance

ABSTRACT

Siden instrumentering af det apikale foramen er blevet foreslået med henblik på rengøring og desinfektion af cementkanalen, har valg af filstørrelse og position af det apikale foramen været udfordrende skridt. Denne undersøgelse analyserede indflydelsen af apikal foramen lateral åbning og filstørrelse kan udøve på instrumentering af den cementale kanal. Fireogtredive menneskelige maxillære centrale incisorer blev opdelt i to grupper: Gruppe 1 (n=17), uden flaring, og Gruppe 2 (n=17), med flaring med LA Axxess burs. K-files med stigende diameter blev gradvist indsat i kanalen, indtil der blev opnået binding ved det apikale foramen, og spidserne var synlige og blev bundet med ethylcyanoacrylat-adhæsiv. Rødder/filesættet blev skåret i et tværsnit 5 mm fra apex. Apicerne blev undersøgt ved scanningelektronmikroskopi ved ×140, og der blev taget digitale billeder. Dataene blev analyseret statistisk ved hjælp af Students t-test og Fishers exact-test på et signifikansniveau på 5 %. SEM-mikrografer viste, at 19 (56 %) apikale foramina kom ud lateralt i forhold til rodspidsen, mens 15 (44 %) var sammenfaldende med denne. Der blev konstateret signifikant større vanskeligheder med at nå det apikale foramen i gruppe 2. Resultaterne tyder på, at jo større den foraminale filstørrelse er, jo vanskeligere kan instrumenteringen af det apikale foramen være i lateralt fremkomne cementkanaler.

Nøgleord: Apikalt foramen, koronal preflaring, endodontiske filer, maxillær central incisor.

RESUMÉ

I betragtning af, at instrumentering af det apikale foramen er blevet foreslået til rengøring og desinfektion af cementkanalen, udgør valg af instrumentmåler og placering af det apikale foramen udfordrende trin. Denne undersøgelse analyserede den indflydelse, som lateral apikal foramenudgang og instrumentmåling kan have på instrumentering af cementkanaler. Fireogtredive centrale overkæbeindlæg blev inddelt i to grupper: Gruppe 1 (n=17), uden cervikal præparation, og gruppe 2 (n=17), med cervikal præparation med LA Axxess-bærer. K-files med stigende diameter blev gradvist ført ind i kanalen, indtil de blev justeret ved det apikale foramen, og spidserne blev synlige og blev fastgjort med ethylcyanoacrylatklæbemiddel. Rødder/kalk-samlingerne blev skåret i tværsnit 5 mm bag apexen. Spidserne blev undersøgt ved scanningelektronmikroskopi ved 140x forstørrelse, og der blev taget digitale billeder. Dataene blev statistisk undersøgt ved hjælp af Student’s t-test og Fischer’s eksakte test med et signifikansniveau på 5 %. Scanningelektronmikroskopi viste, at 19 (56 %) af de apikale foramen udgik lateralt i forhold til rodspidsen, mens 15 (44 %) var sammenfaldende med den. Der blev observeret betydeligt større vanskeligheder med at nå det apikale foramen i gruppe 2. Resultaterne tyder på, at jo mere kalibreret det foraminale instrument er, jo vanskeligere kan det være at instrumentere det apikale foramen i cementkanaler, der har lateral udgang.

INDLEDNING

Tab af 1 mm af arbejdslængden øger svigtprocenten med 14 % i tænder med periapikale læsioner (1). Endvidere udgør en arbejdslængde på mere end 2 mm for kort til apexen en 20 % reduktion af succesraten, når der er periapikale læsioner (2). Dette kan forklares ved tilstedeværelsen af mikroorganismer i de apikale dele af kanalen og deres deltagelse i udviklingen af periapikale læsioner (3,4).

Succesen af endodontisk behandling afhænger af udryddelse af mikroorganismer fra rodkanalsystemet og forebyggelse af reinfektion (5). Med henblik herpå synes det rimeligt at antage, at instrumentering bør foretages i hele kanalens længde, herunder cementdelen, ud over den apikale forsnævring (6-8).

Rensning af cementkanalen med en K-fil med lille diameter, der passivt indføres gennem den apikale konstriktion (9), er blevet sat spørgsmålstegn ved af Souza (8) og Hülsmann og Schäfer (10). Det er blevet påvist, at en udvidelse af det apikale foramen er mere gunstig for helingen af kroniske periapikale læsioner (11), og den bør udføres med en fil, der passer nøje til kanalens forsnævring, og efterfølges af de næste to af dens type i serie og størrelse (12).

Maxillære centrale incisorer har normalt brede kanaler, hvilket kræver brug af store filer. På den anden side viser analyser af den apikale anatomi af disse tænder, at det apikale foramen ofte udgår lateralt til apex (13-16).

I betragtning af, at filer med stor diameter har begrænset fleksibilitet, er det muligt, at begge aspekter, instrumenter med stor diameter og lateral åbning af det apikale foramen, udgør nogle udfordringer i forbindelse med udvidelse af det apikale foramen.

Formålet med dette arbejde var at evaluere den indflydelse, som den laterale åbning af det apikale foramen og filstørrelsen kan udøve på den cementale kanalinstrumentering i maxillære centrale incisorer.

MATERIALE OG METODER

Fireogtredive menneskelige maxillære centrale incisorer med fuldt udviklede rødder fra tandbanken på tandlægeskolen på Bahiana School of Medicine and Public Health blev anvendt til denne undersøgelse. Kriterierne for udvælgelse af tænderne var fravær af kompleks ydre anatomi, accentueret krumning, ufuldstændig roddannelse og apikal resorption, som bestemt ved direkte undersøgelse og periapikale røntgenbilleder. En operatør udførte alle eksperimentelle procedurer.

Adgang og forberedelse af pulpa-kammeret blev udført med en #3 hårdmetalrund boremaskine (KG Sorensen, Cotia, SP, Brasilien) og Endo-Z boremaskine (Maillefer, Ballaigues, Schweiz).

Efter skylning med 1 mL 2,5 % NaOCl blev rodkanalerne udforsket med en K-fil i størrelse 15 (FKG Dentaire, La-Chaux-de-Fonds, Schweiz), der blev ført manuelt ind, indtil det apikale foramen blev nået, og filens spids var synlig. Kanalens længde blev således bestemt for alle tænder.

Tænderne blev tilfældigt inddelt i to grupper. I gruppe 1 (n=17) blev kanalerne irrigeret med 1 mL 2,5 % NaOCl, og K-files (FKG Dentaire) med progressivt stigende diameter blev forsigtigt ført ind i kanalen med en frem- og tilbagegående bevægelse, indtil binding ved det apikale foramen og dens spids var synlig. Diameteren af dette instrument blev registreret, og det blev bundet med ethylcyanoacrylatadhæsiv. Rødder/filesæt blev skåret i et tværsnit 5 mm fra apex.

I gruppe 2 (n=17) blev koronal flaring udført med 20/0,06 og 35/0,06 LA Axxess-borrer (SybronEndo, Glendora, CA, USA), der var fastgjort til en Endo-Pro torque endodontisk motor (Driller, Jaguaré, ES, Brasilien) med et moment på 3,5 N-cm og 6.000 omdrejninger pr. minut. Borerne blev indsat op til 4 mm kort før apexen, og kanalerne blev irrigeret med 1 mL 2,5 % NaOCl ved hvert instrumentskifte. Der blev anvendt en 5 mL impressionssprøjte og en kapillær spids (Ultradent Products Inc., South Jordan, UT, USA) til skylning i begge grupper.

Efter koronal flaring blev en K-fil i størrelse 15 genindført op til det apikale foramen for at genetablere patency, og K-files af progressivt stigende diameter blev forsigtigt indført i kanalen med en frem- og tilbagegående bevægelse, indtil binding ved det apikale foramen og dens spids var synlig. Diameteren af dette instrument blev registreret, og det blev bundet med ethylcyanoacrylatadhæsiv. Rødder/filesæt blev skåret i et tværsnit 5 mm fra apex.

Rødderne fra begge grupper blev fikseret på stubbe og guldsputteret som tidligere rapporteret (17), og et scanningelektronmikroskop Philips XL-30 (Philips, Eindhoven, Holland) blev brugt til at undersøge apicerne ved ×140 forstørrelse. Billeder blev optaget digitalt, og data blev analyseret statistisk ved hjælp af Student’s t-test og Fisher’s exact test. Der blev fastsat et signifikansniveau på 5 % for alle analyser.

RESULTATER

Den gennemsnitlige størrelse af filerne i hver gruppe samt standardafvigelserne, minimums- og maksimumsværdierne og medianerne er vist i tabel 1.

Gennemsnitsværdierne for filstørrelserne blev underkastet Student’s t-test, og der blev observeret statistisk signifikante forskelle mellem grupperne (p=0). Gennemsnitsstørrelsen af de foraminale filer (dvs. de filer, der afgrænses ved cementkanalen) var større i gruppe 2 (med flaring), som det fremgår af tabel 2. Rateforskellene for hver filstørrelse blev testet ved hjælp af Fisher’s eksakte test. Der blev observeret en statistisk signifikant forskel (p=0,047) mellem filstørrelser på 30 og 35 filer i gruppe 1 sammenlignet med gruppe 2. For de resterende filstørrelser blev der ikke observeret nogen signifikant forskel mellem grupperne.

Analyse af SEM-mikrograferne viste, at 19 (56%) apikale foramina udgik lateralt til rodspidsen (Fig. 1A), mens 15 (44%) var sammenfaldende med den (Fig. 1B). I gruppe 2 var der større vanskeligheder ved at forsøge at indføre filerne op til det apikale foramen i nogle kanaler, især i dem med let krumme rødder (fig. 2A og 2B).

DISKUSSION

Ud over at bidrage til en mere præcis bestemmelse af den faktiske apikale diameter (18,19) er et andet mål med adgangsudvidelse at lette filpenetration og instrumentering af den apikale tredjedel af kanalen. Koronal flaring bør således også lette filens indtrængen op til det apikale foramen.

Ved at reducere interferenserne ved den cervikale og den midterste tredjedel tillod flaring, at større filer kunne bindes ved det apikale foramen i gruppe 2, som det fremgår af tabel 1 og 2. I denne gruppe oplevede vi imidlertid flere vanskeligheder med at indsætte filerne op til det apikale foramen i nogle kanaler, især i kanaler med let krumme rødder (fig. 2A og 2B). I lige rødder var disse vanskeligheder mindre betydelige.

Behovet for udvidelse af rodkanalen er ikke kun begrundet af mekaniske (formning) årsager. Der er også en biologisk (rensning) grund (20,21). En vellykket endodontisk behandling afhænger af udryddelse af mikrober fra rodkanalsystemet (5), og debridering af rodkanalen ved instrumentering og skylning anses for at være den vigtigste enkeltfaktor i forebyggelsen og behandlingen af endodontiske sygdomme (22). Som i den dentinale del af kanalen bør instrumentering af den cementale kanal således også overvejes.

Udvidelse af det apikale foramen er mere gunstig for heling af kroniske periapikale læsioner (11), fordi der er større chancer for at udrydde mikroorganismer fra rodkanalen, især dem i den cementale kanal, og fremme infektionskontrol.

Butler (12) fastslog, at det apikale foramen bør instrumenteres med en fil, der passer nøje til kanalens forsnævring, og efterfølges af de næste to af samme type i serie og størrelse, mens Souza et al. (23) bemærkede, at det for at opnå et passende forhold ville kræve 4 instrumenter ud over den foraminale fil. Dette er imidlertid ikke kun et mikrobiologisk spørgsmål, men også et anatomisk spørgsmål. I betragtning af de foraminale filstørrelser (tabel 1 og 2) og den høje frekvens af lateral åbning af det apikale foramen, som bekræftes af andre forfattere (13-16), kan det være vanskeligt at udvide det apikale foramen i nogle tænder, f.eks. de øverste centrale incisorer i overkæben.

Instrumenter med stor diameter er mindre fleksible og derfor vanskeligere at bøje før indsættelse i apikale foramener, der åbner sig lateralt. Det er muligt, at det i disse situationer er muligt, at det tryk, der påføres under indsættelse af filerne i det apikale foramen, inducerer ændringer i dets anatomiske konfiguration. På trods af behovet for udvidelse med henblik på bedre infektionskontrol kan instrumentering med større filer udgøre en udfordring i lateralt fremspringende foramen.

På baggrund heraf kan man anbefale, at den indledende penetration op til foramen udføres med mindre filer, som er i stand til at nå frem til foramenet uden at påføre overdrevent tryk. I et efterfølgende trin kan der anvendes større filstørrelser. Andre alternativer kunne dog være anvendelse af mere fleksible instrumenter, f.eks. nikkel-titanfile (NiTi), safe-adjusted file (SAF) (23), eller udvikling af passende instrumenter til dette formål.

De foreliggende resultater viser, at jo større den foraminale filstørrelse er, desto vanskeligere kan instrumenteringen af det apikale foramen være i lateralt fremkomne rodkanaler. Der bør gennemføres yderligere undersøgelser med fokus på dette emne, herunder andre grupper af tænder.

1.Chugal NM, Clive JM, Spangberg L. Endodontisk infektion: nogle biologiske og behandlingsmæssige faktorer, der er forbundet med resultatet. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2003;96:81-90.

2.Wu M-K, Wesselink PR, Walton RE. Apikal terminus placering af rodbehandlingsprocedurer. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2000;89:99-103.

3.Nair PNR, Henry S, Cano V, Vera J. Mikrobiel status i det apikale rodkanalsystem i mandibulære første kindtænder med primær apikal parodontitis efter endodontisk behandling med ét besøg. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2005;99:231-252.

4.Ricucci D, Pascon EA, Ford TR, Langeland K. Epithelium og bakterier i periapikale læsioner. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2006;101:239-249.

5.Haapasalo M, Shen Y, Qian W, Gao Y. Irrigation i endodontikken. Dent Clin North Am 2010;54:291-312.

6.Souza RA. Klinisk og radiografisk evaluering af forholdet mellem den apikale grænse for rodkanalfyldning og succes i endodonti. Del 1. Braz Endod J 1998;3:43-48.

7.Carrotte P. Endodontitik: Del 7: Forberedelse af rodkanalen. Brit Dent J 2004;197:603-613.

8.Souza RA. Betydningen af apikal patency og rengøring af det apikale foramen for rodkanalforberedelse. Braz Dent J 2006;17:6-9.

9.Lambrianidis T, Tosounidou E, Tzoanopoulou M. Virkningen af opretholdelse af apikal patency på periapikal ekstrudering. J Endod 2001;27:696-698.

10.Hülsmann M, Schäfer E. Apikal patency: fakta og fiktion – en myte eller et must? Et bidrag til diskussionen. ENDO (London, England) 2009;3:275-284.

11.Borlina SC, Souza V, Holland R, Murata SS, Gomes-Filho JE, Dezan Junior E, et al… Indflydelse af udvidelse af apikale foramen og sealer på heling af kroniske periapikale læsioner induceret i hundetænder. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2010;109:932-940.

12.Butler NP. Apikal debridering – en hypotese og foreløbig rapport. J Br Endod Soc 1970;4:52-56.

13.Gutierrez JHG, Aguayo P. Apikale foraminale åbninger i menneskelige tænder: antal og placering. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1995;79:769-777.

14.Martos J, Ferrer-Luque CM, González-Rodríguez MP, Castro LA. Topografisk evaluering af det store apikale foramen i permanente tænder hos mennesker. Int Endod J 2009;42:329-334.

15.Rahimi S, Shahi S, Yavari HR, Reyhani MF, Ebrahimi ME, Rajabi E. A stereomicroscopy study of root apices of human maxillary central incisors and mandibular second premolars in an Iranian population. J Oral Science 2009;51:411-415.

16.Souza RA, Figueiredo JAP, Colombo S, Dantas JCP, Lago M, Pécora JD. Placering af det apikale foramen og dets sammenhæng med foraminal filestørrelse. Dent Press Endod 2011;1:64-68.

17.Vier FV, Figueiredo JAP. Prævalens af forskellige periapikale læsioner i forbindelse med menneskelige tænder og deres korrelation med tilstedeværelsen og udvidelsen af apikal ekstern rodresorption. Int Endod J 2002;35:710-719.

18.Pécora JD, Capelli A, Guerisoli DMZ, Spanó JC, Estrela C. Influence of cervical preflaring on apical file size determination. Int Endod J 2005;38:430-435.

19.Vanni JR, Santos R, Limongi O, Guerisoli DM, Capelli A, Pécora JD. Indflydelse af cervikal preflaring på bestemmelse af apikal filstørrelse i maxillære molarer: SEM-analyse. Braz Dent J 2005;16:181-186.

20.Chuste-Guillot MP, Badet C, Peli JF, Perez F. Effekten af tre roterende filteknikker med nikkel-titan på reduktion af inficeret roddentin. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2006;102:254-258.

21.Bonsor SJ, Nichol R, Reid TMS, Pearson GJ. Et alternativt regime til desinfektion af rodkanaler. Br Dent J 2006;201:101-105.

22.Haapasalo M, Endal U, Endal U, Zandi H, Coil JM. Udryddelse af endodontisk infektion ved hjælp af instrumentering og vandingsløsninger. Endod Topics 2005;10;10:77-102.

23. Souza RA, Sousa YTCS, Figueiredo JAP, Dantas JCP, Colombo S, Pécora JD. Forholdet mellem filer, der binder sig ved det apikale foramen og foramenåbninger i maxillære centrale incisivere – en SEM-undersøgelse. Braz Dent J 2011;22:455-459.

24. Metzger Z, Teperovich E, Zary R, Cohen R, Hof R. Den selvjusterende fil (SAF). Del 1: Respektering af rodkanalens anatomi – et nyt koncept for endodontiske filer og dets gennemførelse. J Endod 2010;36:679-690.